一、心臟起搏治療指南（2007年ESC／EHRA）

1．頸動脈綜合征

（1）Ⅰ類適應證（C級證據(jù)）：反復暈厥，病史提示暈厥是由于不小心的頸動脈竇擠壓所致，頸動脈竇按壓試驗復制出暈厥癥狀，伴＞3s的長R－R間期，并排除藥物影響。

（2）Ⅱa類適應證（B級證據(jù)）：不明原因的反復暈厥，病史不能肯定暈厥是由于頸動脈竇受擠壓所致，但頸動脈竇按壓試驗復制出暈厥癥狀，伴＞3s的長R－R間期，排除藥物影響。

（3）Ⅱb類適應證（C級證據(jù)）：首次發(fā)作暈厥，不論病史是否肯定暈厥與頸動脈竇受擠壓有關(guān)，頸動脈竇按壓試驗復制出暈厥或暈厥前癥狀，伴＞3s的長R－R間期，排除藥物影響。

（4）Ⅲ類適應證（C級證據(jù)）：頸動脈竇按壓試驗出現(xiàn)高敏反應，但不伴癥狀。

2．血管迷走性暈厥（均為C級證據(jù)）

（1）Ⅰ類適應證：無。

（2）Ⅱ類適應證：反復嚴重暈厥，心電記錄（心電圖、動態(tài)心電圖、循環(huán)心電記錄儀）或傾斜試驗中見長心臟停頓（長R－R間期），其他治療方式失敗，并已告知病員相關(guān)臨床研究結(jié)果不一致（＞40歲為Ⅱa類適應證，＜40歲為Ⅱb類適應證）。

（3）Ⅲ類適應證：無嚴重心動過緩的證據(jù)。

二、起搏治療指南解讀

神經(jīng)反射性暈厥包括血管迷走性暈厥、頸動脈竇暈厥、各種情景性暈厥等。神經(jīng)反射性暈厥的共同機制是觸發(fā)了自主神經(jīng)介導的神經(jīng)反射，出現(xiàn)了急性的不適當?shù)姆磻?，導致血壓和（或）心率的顯著下降，使心排血量顯著降低，彌漫性的一過性大腦供血不足，出現(xiàn)暈厥。神經(jīng)反射性暈厥很常見，僅血管迷走性暈厥可能就占到全部暈厥的一半。暈厥的判定及進一步診斷可參照ESC的暈厥指南。在ESC暈厥指南中，對暈厥作了準確的定義：“暈厥指一過性的、自限性的意識喪失，常伴昏倒。暈厥發(fā)病較突然，隨之意識自行、迅速、完全恢復。暈厥是由于一過性彌漫性大腦血液灌注不足所致?！鄙窠?jīng)反射性暈厥種類眾多，由于起搏治療的研究資料較少，本指南僅討論了頸動脈竇暈厥、血管迷走性暈厥、腺苷敏感性暈厥的起搏治療。神經(jīng)反射性暈厥缺乏大規(guī)模臨床試驗證實的有效治療。神經(jīng)反射性暈厥常發(fā)生于年輕人，一般預后良好，所以只有在反復嚴重暈厥時才考慮起搏治療。其他輕微癥狀不是起搏治療的指征。起搏治療只對心臟抑制型神經(jīng)反射性暈厥有效，應采用針對神經(jīng)反射性暈厥的起搏模式（如自身頻率突然明顯降低時立即快速起搏），應選雙腔起搏器，不能選心房單腔起搏器（AAI）。

（一）頸動脈竇綜合征

按壓頸總動脈分叉處可以導致反射性心率、血壓下降。如果收縮壓下降超過50mmHg（1mmHg＝0．133　3kPa）和（或）心室停頓超過3s，則診斷為“頸動脈竇高敏”。達到上述標準且復制出暈厥癥狀則診斷為頸動脈竇綜合征。頸動脈竇按壓試驗重復性很高。頸動脈竇綜合征可能比我們認為的常見得多。2002年，Puggioni等報道了1　719例初步檢查后不明原因的中老年暈厥病人，發(fā)現(xiàn)56%頸動脈竇高敏，26%復制出暈厥癥狀。ESC暈厥指南認為頸動脈竇暈厥很常見，40歲以上不明原因暈厥病人均應作頸動脈竇按壓試驗，除非禁忌。但頸動脈竇按壓存在一定風險。按壓時間5～10s，按壓時持續(xù)心電血壓監(jiān)測。3個月內(nèi)有TIA或卒中病史或聞及頸動脈雜音為禁忌證。心臟抑制型頸動脈綜合征沒有有效藥物，心臟起搏是唯一有效治療。反復暈厥，頸動脈竇按壓出現(xiàn)心室停頓并復制出暈厥癥狀的病人應積極起搏治療。

（二）血管迷走性暈厥

血管迷走性暈厥是暈厥的最常見原因。大多數(shù)血管迷走性暈厥根據(jù)典型病史（誘因、先兆癥狀、伴隨癥狀等）就可以診斷，不須進一步檢查。部分病人需要檢查排除其他原因暈厥，并做傾斜試驗才能確診。多數(shù)病人不需要特殊治療，僅需告知其良好預后避免焦慮、教育積極鍛煉、多飲水，識別先兆癥狀以便及時采取保護措施（如平臥）。多種藥物曾被用于血管迷走性暈厥的治療，但隨機臨床對照試驗均未能顯示明確治療作用（包括β受體阻滯藥）。傾斜試驗重復性很差，不能用于長期臨床療效的預測。傾斜試驗誘發(fā)的暈厥與循環(huán)心電記錄儀記錄的自發(fā)暈厥機制經(jīng)常不一致。起搏治療效果不滿意。血管迷走性暈厥病人中，僅極少數(shù)反復嚴重血管迷走性暈厥且有長R－R間期證據(jù)（心臟抑制型）者需要起搏治療。指南還要求在術(shù)前告知病人及家屬起搏治療可能無效。

（三）腺苷敏感性暈厥

多個大樣本資料顯示，即使經(jīng)過廣泛的檢查，仍有20%～30%的病人暈厥原因不明。因此嘗試了多種新型檢查，其中腺苷試驗是很有希望的一項。小樣本研究顯示，起搏治療可以有效預防腺苷試驗陽性（快速靜脈推注腺苷20mg，出現(xiàn)一過性AVB伴＞6～10s的長R2R間期）病人暈厥的復發(fā)。但另有研究發(fā)現(xiàn)，這些病人暈厥復發(fā)時僅有50%的病人有心率慢或長間期。該指南認為缺乏證據(jù)支持明確的建議。因此，可以在廣泛檢查仍不能確診的病人開展腺苷試驗。但對腺苷試驗陽性的病人是否行起搏器安置術(shù)還應慎重，有待積累經(jīng)驗和證據(jù)。