充血性心力衰竭簡稱心衰，是由于各種原因?qū)е滦墓δ軠p退，心排血量下降，不能將血液排出，靜脈回流受阻，使臟器動脈系統(tǒng)供不足，而靜脈系統(tǒng)血脈瘀阻為主要病理特征，以心臟擴大、心律失常、水腫為主要臨床特征的慢性心臟疾病，是一種臨床常見的危重病證。

【病因病機】

中醫(yī)有“心衰”病名，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所言的充血性心力衰竭相一致。孫思邈《備急千金要方·心臟門》說：“心衰則伏?！薄督饏T要略》云：“熱止相搏，名曰伏；沉伏相搏名曰水。沉則脈絡(luò)虛，伏則小便難，虛難相搏，水走皮膚，即為水矣。”中醫(yī)稱心功能減退、心排血量下降、不能將血液排出為心氣衰弱，靜脈回流受阻為血脈瘀阻，血液不能排出而留于心內(nèi)為心血瘀阻，心臟擴大為心脹，心律失常為心悸，心衰引起的水腫為心水。《靈樞·脹論》云：“心脹者，煩心、短氣、臥不安?！薄懊}大堅以澀者，脹也?！薄督饏T要略》說：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫。”“心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作?！薄八谛?，心下堅筑、短氣、惡心不欲飲。”可見，本病屬中醫(yī)心衰、心脹、心水范疇。

中醫(yī)認(rèn)為心主血脈，為血液運行的動力器官，由于各種原因損傷心氣，導(dǎo)致心氣衰弱，心行血無力，則血脈瘀阻而留聚心內(nèi)，久之則心臟脹滿而腫大、心悸。由于津血同源，相濟并行，水血相關(guān)，津液注于脈中變化而赤，成為血液的組成部分；血液溢于脈外而為津液，故心氣衰弱，血脈瘀阻，則血中津液運行不利，溢于脈外，停聚肌膚之間，發(fā)為水腫。

中醫(yī)認(rèn)為心衰發(fā)病的原因主要有三：一是由心臟本身病變發(fā)展而來。久病必虛，久病入絡(luò)，心病日久則心氣虧虛、血脈不利，發(fā)為心衰。二是邪痹心脈。《素問·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！}痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心，發(fā)為心痹”；心痹日久則心氣衰弱，《素問·痹論》曰：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓?！贝朔N心衰相當(dāng)于各種感染性原因引起的心衰和風(fēng)濕性心臟瓣膜病引起的心衰。三是其他臟腑疾病傳變于心所致。中醫(yī)認(rèn)為臟腑相關(guān)，肺、肝、腎、脾之病，尤其是肺、腎疾病，常在極期發(fā)生傳變引起心氣衰弱。心肺同屬上焦，以脈相連，肺主氣，朝百脈，肺病則氣不行血，水道不調(diào)，津液失布，化生痰瘀，痰瘀壅塞心臟，日久則心氣耗衰。肝為心之母，藏血，主疏泄，調(diào)理氣機，助血運行，肝病失疏泄，氣機不暢，血為之瘀，內(nèi)停心藏，日久則心氣耗衰。脾為后天之本，氣血生化之源，脾病則生化不足，氣血虧虛，心失所養(yǎng)，日久則心氣耗衰。腎為先天之本，主水，腎病日久，水液內(nèi)停，上凌于心，日久則心氣耗衰。

《脈經(jīng)》云：“病先發(fā)于心者，一日之肺，喘咳；三日之肝，脅痛之滿；五日之脾，閉塞不通，身痛體重。三日不已，死?！敝嗅t(yī)認(rèn)為臟腑相關(guān)，心衰可病傳于肺、肝、腎、脾，導(dǎo)致諸臟血瘀而功能低下，尤易及肺、肝。心肺以脈相連，心衰則血運無力，血瘀于肺則痹阻肺臟，肺失清肅，從而咳嗽、氣喘或咯血。肝為心之母，藏血，調(diào)理氣機，助心血運行，心衰而血脈不暢，則子病及母，日久血瘀于肝則肋下積塊，按之疼痛。脾屬土，主運化，能運化水濕；心屬火，脾為心之子，心衰陽氣虧虛日久，母病及子，火不溫土，不能溫運脾陽，則脾運化失職，水濕內(nèi)停，出現(xiàn)脘悶、脹滿、食欲缺乏。心居上屬火，腎居下屬水，心火下溫腎水則腎水不寒，心衰陽氣虧虛，則腎失溫煦而為病，表現(xiàn)為四肢厥冷、尿少、全身浮腫。

心衰日久，諸臟失調(diào)，則氣化功能進(jìn)一步衰退，氣更虛，水濕更盛，血脈更澀，從而瘀水互結(jié)，進(jìn)而氣愈虛則血愈瘀、水愈停、瘀愈甚，水愈積而陽氣愈衰的惡性循環(huán)，導(dǎo)致心陽暴脫之證。總之，心衰的核心病機是心氣衰弱、血脈瘀阻、水液內(nèi)停、瘀水互結(jié)。

【治療思路】

《素問·標(biāo)本病傳論》云：“先病而后生中滿者治其標(biāo)，先中滿而后煩心者治其本?！被谛乃ナ潜咎摌?biāo)實之病證，病理特征是心氣衰弱、瘀水互結(jié)，因此，在治療中必須以溫陽益氣、活血利水為基本法則。同時遵循其急則治其標(biāo)、緩則治其本的原則。

溫陽益氣是治心力衰竭之本，常用附子、干姜、桂枝、人參、黨參、黃芪、五加皮。附子含有強心成分，能增心肌收縮力。人參、黨參補益心氣，有強心作用，可改善心肌營養(yǎng)代謝而使心功能改善。黃芪既能補益心氣，又能利水消腫，現(xiàn)代研究證實能加強心肌收縮力，增加心排血量，減慢心率，擴張血管，利尿，減輕心臟負(fù)荷。五加皮益氣利水，含有多種強心苷，有增強心肌收縮力，減慢心率和利尿的作用。

活血常用丹參、益母草、澤蘭、川芎、紅花。丹參能擴張冠狀動脈，增加冠脈血量減慢心率，對心肌細(xì)胞有保護作用。益母草活血化瘀，利水消腫，益母草總堿有降壓作用，益母草堿有明顯利尿作用，可減輕心臟后負(fù)荷。川芎有擴張血管，改善心肌供血，減輕心臟負(fù)荷作用。

利水化濁常用茯苓、澤瀉、桑白皮、葶藶子、枳實，這些藥物有明顯的利尿作用，通過利尿可減輕心臟負(fù)荷。其中葶藶子、桑白皮還有加強心肌收縮力，減慢心率作用。

由于心衰可由多種臟器疾病演變而來，因此，標(biāo)本兼顧還必須辨清心系病證與原發(fā)疾病的輕重，原發(fā)疾病急重者治原發(fā)病為主，心衰急者以糾正心衰為主。

【辨證施治】

1．左側(cè)心力衰竭　左側(cè)心力衰竭多由高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等引起。表現(xiàn)為心悸不寧、呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、水腫等癥狀。病理特點是心氣陽虛、血脈瘀阻為主。治當(dāng)以益氣活血利水為主。

心陽虛　證見心悸、氣短、乏力、自汗、水腫、畏寒怕冷，舌淡或暗淡、苔白或白膩，脈沉細(xì)弱或沉遲或結(jié)代。治宜溫陽益氣、利水消腫，方用參附湯合苓桂術(shù)甘湯加味：人參、附子、黃芪、丹參、川芎、葶藶子、細(xì)辛、太子參、茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草。

心血瘀滯　證見胸悶疼痛、口唇青紫、甲紫、心悸、水腫，咳嗽喘促、咯血，舌暗，脈遲或結(jié)代。治宜活血化瘀、宣肺通痹、佐以利水消腫，方用血府逐瘀湯加減：桃仁、紅花、柴胡、當(dāng)歸、川芎、瓜蔞、枳實、薤白、桂枝、生地黃、葶藶子、牛膝、茯苓、車前子、黨參、毛冬青。

心肺氣虛　證見神疲乏力、心悸氣短，動則喘促，咳嗽、咳痰清稀、頭暈胸悶、汗出、口唇發(fā)紺，舌質(zhì)暗淡、苔白，脈細(xì)弱。治宜補益心肺、益氣化痰、活血化瘀、利水消腫。方用六君湯加味：人參、白術(shù)、陳皮、半夏、枳實、山藥、川芎、黃芪、葶藶子、杏仁、丹參、五味子、毛冬青。

2．右側(cè)心力衰竭　右側(cè)心力衰竭多由左側(cè)心力衰竭發(fā)展而來，但肺源性心臟病、急性肺栓塞、先天性肺動脈狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓等可以先引起右側(cè)心力衰竭。臨床以咳喘氣促、心悸不已、心臟脹大，胸悶心痛、肌膚浮腫為特征。病理特點是心肺氣虛、痰瘀水互結(jié)。治當(dāng)益氣宣肺、化痰活血、利水消腫為主。

痰瘀互結(jié)　證見咳喘氣逆、心悸、痰帶血絲，胸脹痛，脅下腫脹，口唇爪甲青紫，面色晦暗，舌暗或有瘀斑，舌下脈絡(luò)紆曲紫暗，苔膩，脈澀。治宜宣肺化痰、活血利水。方用葶藶大棗瀉肺湯合桃紅四物湯加減：桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、生地黃、葶藶子、大棗、牛膝、車前子、毛冬青。

氣虛血瘀　證見平素咳喘氣短、心悸、動則益甚，口唇發(fā)紺，脅下腫脹、腹脹納差，舌紫暗有瘀點或瘀斑、舌下脈絡(luò)紆曲，脈沉遲。治宜益氣化瘀，方用人參蛤蚧散合桃紅四物湯加減：黃芪、黨參、丹參、赤芍。

3．全心衰竭　左側(cè)心力衰竭、右側(cè)心力衰竭調(diào)治不當(dāng)，則病情進(jìn)一步發(fā)展，導(dǎo)致全心衰竭，臨床以心律失常、呼吸困難、神疲、乏力、肝脾腫大、全身水腫為特征。本期的特點是心病及肝、脾、肺、腎，病理特點是陽虛、血瘀、水停相互伴生。治當(dāng)益氣溫陽、活血化瘀、利水消腫，常用人參、附子、干姜、桂枝、葶藶子、澤瀉、車前子、茯苓、肉桂、丹參、川芎、細(xì)辛、豬苓、大腹皮。

心脾陽虛　證見心悸怔忡，食少倦怠、腹脹食后尤甚，便溏、面色萎黃、水腫，舌淡、胖或胖暗、苔白膩，脈細(xì)軟無力。治宜溫補心脾、利水消腫，方用附子理中湯合五苓散加丹參、紅花、葶藶子。

心腎陽虛　證見心悸怔忡明顯、心中有空虛感、或左乳下筑筑而動，形寒怯冷、面白虛浮、兩顴紅紫、氣短不續(xù)似喘息狀，腹脹尿少、自汗、全身水腫，舌暗淡苔白，脈沉細(xì)或結(jié)代。治宜溫陽利水，方用人參四逆湯合真武湯加丹參、葶藶子、紅花。

瘀水互結(jié)　證見口唇發(fā)紺、兩顴暗紅、脅下痞塊、頸脈曲張、爪甲青紫，胸悶胸痛、脘腹脹痛，心悸、氣短、水腫，舌淡紫暗或表紫、舌下脈絡(luò)曲張，脈細(xì)澀或結(jié)代，治宜化瘀利水、溫陽益氣，方用血府逐瘀湯合五苓散加黃芪、丹參、葶藶子、車前子?；蛴秒跸轮痧鰷衔遘呱⒓訙p。氣滯明顯，可加烏藥、枳殼、香附等理氣行氣藥；若有心悸失眠者，加酸棗仁、遠(yuǎn)志、丹參等養(yǎng)心安神。

陽氣虛脫　證見氣喘心悸，煩躁不安，大汗淋漓，面色灰白、口唇發(fā)紺、皮膚濕冷、四肢厥冷，咳吐大量白色或粉紅色泡沫痰或咯血，肛門墜脹欲大便小便量少，浮腫、舌質(zhì)淡白，脈沉細(xì)欲絕。治當(dāng)回陽益氣固脫。方用參附龍牡湯合參蚧散加味，同時用人參注射液或參附注射液靜脈滴注，配合西醫(yī)強心藥治療。

4．緩解期　心力衰竭經(jīng)積極治療糾后，病情緩解后以正虛為主，治當(dāng)以補益為主。

氣陰兩虛　證見心悸、氣喘，稍活動后尤甚，疲乏、頭暈、盜汗、顴紅、心煩失眠，舌質(zhì)偏紅，脈結(jié)代或細(xì)數(shù)。治當(dāng)益氣斂陰。方用生脈散加味。血虛者，加當(dāng)歸、熟地黃；若心動悸、脈結(jié)代，加桂枝；咳嗽、痰黃，加桑白皮、知母、貝母、茯苓。

陽氣虧虛　證見心悸氣喘，畏寒肢冷，面色蒼白或青紫，舌苔淡白，脈沉細(xì)或結(jié)代。治當(dāng)溫陽益氣，方用四君子湯合苓桂術(shù)甘湯加丹參、紅花。

【病案舉例】

李某，男，47歲，農(nóng)民，2002年3月19日初診。患者訴雙下肢水腫反復(fù)發(fā)作7年，加重5天。既往有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史，經(jīng)常胸悶氣短，于1996年3月初出現(xiàn)雙下肢水腫，經(jīng)某三甲醫(yī)院診斷為“風(fēng)濕性心瓣膜病，心衰”。給予強心利尿藥和中藥治療，水腫消退，但仍然胸悶心悸。近1年來病情加重，心悸氣促，活動后加重。本次發(fā)作起因于淋雨，伴心悸、氣短、神疲乏力、自汗、畏寒怕冷，口唇發(fā)紺，雙下肢凹陷性水腫，舌胖質(zhì)紫暗、苔白膩，脈細(xì)澀。查體：心率102次/分，呼吸23次/分，血壓126/86mmHg，痛苦病容，形體消瘦，嘴唇發(fā)紺，雙肺可聞及濕啰音，心率102次/分，心尖部可聞及較粗糙的雜音，腹（－）。胸部X線報告：全心增大。心電圖提示風(fēng)心病。中醫(yī)診斷：水腫；西醫(yī)診斷：風(fēng)濕性心瓣膜病，心力衰竭。治法：益氣溫陽、活血化瘀、利水消腫；方用人參四逆湯合真武湯加減：人參9克，黃芪15克，白術(shù)10克，生地黃12克，附子10克，桂枝10克，當(dāng)歸12克，桃仁10克，紅花10克，丹參15克，川芎10克，牛膝12克，茯苓15克，澤瀉12克，葶藶子10克，遠(yuǎn)志8克，毛冬青3克。日1劑，水煎，分2次服，5劑。

二診　服藥后水腫減輕，仍心悸，口唇發(fā)紺，舌苔白膩，脈細(xì)澀。原方續(xù)服10劑。

三診　水腫消退，仍口唇發(fā)紺，舌苔白膩，脈澀。原方去葶藶子、毛冬青，續(xù)服5劑。

四診　水腫完全消退，唇紺減輕，仍神疲，舌苔白稍膩，脈細(xì)稍澀。方用四君子湯合苓桂術(shù)甘湯加減善后：人參6克，黃芪30克，白術(shù)10克，桂枝10克，丹參15克，川芎10克，牛膝12克，茯苓15克，甘草5克。囑他有不適即來醫(yī)院就診。