慢性腎小球腎炎是以病程長(zhǎng)，病勢(shì)緩，反復(fù)出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿，不同程度的浮腫和高血壓及腎功能損害為主要臨床特征的原發(fā)性腎小球疾病，多有一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的無(wú)癥狀異常期，常經(jīng)歷一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，逐漸破壞腎單位，最后導(dǎo)致慢性腎衰竭。

【病因病機(jī)】

西醫(yī)認(rèn)為大部分慢性腎炎的發(fā)病原因目前尚不明確，僅15%～20%有急性鏈球菌感染后急性腎炎病史，絕大多數(shù)由其他原發(fā)性腎小球疾病直接遷延發(fā)展而成，多因上呼吸道感染或其他感染引發(fā)機(jī)體的免疫功能失調(diào)而損傷腎臟。

本病在中醫(yī)中屬“水腫”“腎水”“腎風(fēng)”“腎痹”范疇。病因有內(nèi)因和外因，外因有風(fēng)、寒、濕、熱、毒等，是發(fā)病的主要因素。內(nèi)因包括內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)、妊娠、勞傷、房事過(guò)度等，導(dǎo)致臟腑虛損、正氣不足，是發(fā)病的內(nèi)在條件。外邪在正虛的基礎(chǔ)上，趁機(jī)侵入，邪氣內(nèi)伏，日損腎臟，從而導(dǎo)致慢性腎炎。病至后期常累及肝，最終形成脾腎肝諸臟功能不足，進(jìn)而導(dǎo)致陰陽(yáng)氣血失調(diào)，在臟腑失調(diào)（主要是肺、脾、腎三臟虛損）的基礎(chǔ)上又可生濕化熱，并見(jiàn)氣滯血瘀之證，形成水濕、濕熱、血瘀、濕濁等為特征的病理表現(xiàn)。由于內(nèi)因、外因相互為患，因此，本病病機(jī)特征是正虛邪實(shí)，虛實(shí)夾雜。

【治療思路】

由于本病是本虛標(biāo)實(shí)之證，且以本虛為基礎(chǔ)，因虛致實(shí)，由實(shí)更虛。故中醫(yī)治療當(dāng)攻補(bǔ)同施、標(biāo)本兼顧，以扶正為主。扶正，即調(diào)補(bǔ)肺脾腎肝氣血陰陽(yáng)之虛。治標(biāo)可根據(jù)邪之種類及性質(zhì)，分別運(yùn)用疏風(fēng)、利水、清熱、解毒、活血，泄?jié)岬确?。本病還應(yīng)根據(jù)急則治標(biāo)，緩則治本原則，證以本虛為主者，以補(bǔ)虛為主，佐以祛邪；以標(biāo)實(shí)為主為急者，當(dāng)祛邪為主，兼顧本虛，或先驅(qū)邪至十分之七八，再圖固本。若標(biāo)本俱急，則宜標(biāo)本同治。

【辨證施治】

1．本虛證

肺腎氣虛　證見(jiàn)面浮肢腫，面色萎黃，自汗氣短，形倦乏力，易感冒，腰膝酸軟，舌淡有齒痕、苔白潤(rùn)，脈細(xì)弱。尿見(jiàn)蛋白、少許紅細(xì)胞、白細(xì)胞，血清蛋白降低、總膽固醇增高。治宜益氣固表，補(bǔ)益肺腎。方用玉屏風(fēng)散合五子衍宗丸加芡實(shí)、金櫻子、山藥、蓮子肉。自汗加牡蠣、浮小麥，肢腫麻木合五苓散，腰膝酸軟加杜仲、續(xù)斷、狗脊。

脾腎氣虛　證見(jiàn)輕度浮腫或不腫，面色蒼白或淡黃無(wú)華，氣短倦怠，腰膝無(wú)力，納差腹脹，心悸，小便頻數(shù)、夜尿多，舌淡胖、苔白，脈沉弱。血壓偏高，尿蛋白尿，血清蛋白低下。治宜益氣健脾，固腎攝精。方用補(bǔ)中益氣湯合五子衍宗湯加芡實(shí)、金櫻子、山藥、蓮子肉。腹脹加厚樸、砂仁，心悸加酸棗仁、遠(yuǎn)志，腰酸腿軟加續(xù)斷、狗脊，小便頻數(shù)加補(bǔ)骨脂、桑螵蛸。

脾腎陽(yáng)虛　證見(jiàn)全身浮腫、腰以下尤甚，脘悶腹脹，形體困重；或浮腫消退，神疲乏力，食少便溏，四肢不溫，腰酸腿軟疼痛、喜溫，夜尿多，男子陽(yáng)痿、遺精，婦女帶下清稀，舌淡、苔白滑，脈沉緩。尿有大量蛋白。治宜溫補(bǔ)脾腎，化氣利水。方用實(shí)脾飲合真武湯加黃芪、金櫻子、白果、覆盆子、當(dāng)歸、仙茅、淫羊藿。水腫已退，可用桂附理中湯加減。

肺腎陰虛　證見(jiàn)浮腫時(shí)有時(shí)無(wú)，咽喉紅腫、干燥疼痛，或干咳無(wú)痰，腰酸膝軟，手足心熱，舌紅、苔少或花剝，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰生津，補(bǔ)益肺腎。方用六味地黃丸加玄參、木蝴蝶、百合、五味子、麥冬、天冬、白芍、赤芍。

肝腎陰虛　證見(jiàn)頭暈頭痛，目眩耳鳴，兩目干澀，五心煩躁，口干咽燥，腰酸背痛，男子夢(mèng)遺，女子月經(jīng)失調(diào)，小便短黃，舌紅苔少，脈弦細(xì)數(shù)。血壓持續(xù)明顯升高，尿有蛋白、紅細(xì)胞較多。治宜滋養(yǎng)肝腎，育陰潛陽(yáng)。方用杞菊地黃湯加龜甲膠、山楂、蓮須、車前子、牛膝、鉤藤、當(dāng)歸、白芍、天麻、龍骨、牡蠣。

氣血兩虛　證見(jiàn)面色無(wú)華，神疲倦怠，心悸氣短，頭暈?zāi)垦＃嗟?、苔白，脈細(xì)無(wú)力。血壓升高，持續(xù)蛋白尿、血尿，血紅蛋白及血漿總蛋白減少。治宜氣血雙補(bǔ)。方用八珍湯加龍眼肉、阿膠珠、藕節(jié)炭、益母草。

氣陰兩虛　證見(jiàn)面色萎黃或蒼白無(wú)華，少氣乏力，易感冒，午后低熱或手足心熱，自汗盜汗，咽干口燥，舌偏紅、少苔，脈細(xì)或弱。血壓升高，持續(xù)蛋白尿、血尿。治宜益氣養(yǎng)陰。方藥用六味地黃湯加太子參、黃芪、麥冬、五味子、覆盆子、金櫻子、芡實(shí)。

陰陽(yáng)兩虛　證見(jiàn)面色白，畏寒肢冷，倦怠無(wú)力，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，咽燥口干，舌紅體胖，脈沉細(xì)無(wú)力或細(xì)數(shù)無(wú)力。常有貧血及腎功能損害。治宜陰陽(yáng)雙補(bǔ)，方用地黃飲子。

2．標(biāo)實(shí)證

風(fēng)寒證　證見(jiàn)浮腫驟起或突然加重，面目為甚，惡寒無(wú)汗，微發(fā)熱，鼻塞流清涕，咽癢咳嗽，咳痰稀白，苔白，脈浮緊。治宜疏散風(fēng)寒，利水消腫。方藥用麻黃加術(shù)湯加蘇葉、防風(fēng)、荊芥、蟬蛻。

風(fēng)熱證　證見(jiàn)浮腫驟起或突然加重，頭面為甚，小便短黃，發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，鼻流濁涕，咳嗽痰黃，咽紅腫痛，苔薄黃，脈浮數(shù)。治宜疏散風(fēng)熱，利水消腫。方用麻黃連翹赤小豆湯加蘇葉、蟬蛻、板藍(lán)根、白茅根、桑白皮、牡丹皮。

水濕證　證見(jiàn)全身水腫或胸腹水，腹脹，小便不利，苔白膩，脈沉。治當(dāng)通陽(yáng)利水，祛濕消腫。方用五苓散加葶藶子、大腹皮、蘇子。

濕熱證　證見(jiàn)浮腫明顯，皮色光亮，胸悶脘痞，腹脹納呆，口苦或甜，大便黏滯不爽，小便黃赤，苔黃膩，脈象濡數(shù)或滑數(shù)。治宜清利濕熱。方用八正散加大腹皮、防己、葶藶子、大小薊、白茅根。

熱毒證　證見(jiàn)皮膚癤腫、瘡瘍，咽喉腫痛，反復(fù)發(fā)作或纏綿不愈，口苦口臭，渴喜冷飲，大便干結(jié)，小便灼熱，滯澀不利，舌紅、苔黃，脈數(shù)。治宜清熱解毒。方用五味清毒飲加連翹、板藍(lán)根、赤芍、牡丹皮。皮膚濕疹加苦參、土茯苓，皮膚瘙癢加浮萍、白鮮皮、蟬蛻，咽腫痛加山豆根、射干、牛蒡子。

瘀血證　證見(jiàn)水腫、蛋白尿、血尿頑固難消，日久不愈，面色黧黑或晦暗，腰痛固定或呈刺痛，肢體麻木，肌膚甲錯(cuò)，舌紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)澀。治宜活血化瘀。方用桃紅四物湯加益母草、牛膝、澤瀉、丹參、山楂、三七、益母草、澤蘭。

濁毒證　證見(jiàn)惡心嘔吐，小便短少或無(wú)，腹脹納呆，身重困倦，精神萎靡，苔厚膩，脈沉細(xì)。血尿素氮、肌酐偏高，二氧化碳結(jié)合力下降等。治宜泄?jié)峤舛?。方用調(diào)胃承氣湯合二陳湯加牽牛子、白茅根、商陸、膽南星。血壓偏高者，加石決明、鉤藤、珍珠母；口苦煩躁者，加黃連；胸脅苦滿、脘悶腹脹，加柴胡、郁金；口苦口黏，舌苔黃膩加竹茹、黃連；抽搐痙厥加羚羊角、鉤藤；衄血、便血、吐血加水牛角、三七、槐花、白及；神昏加菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志，或送服蘇合香丸。

3．標(biāo)本同治

陽(yáng)虛濕阻　證見(jiàn)面色蒼白，精神萎縮，形寒肢冷，周身浮腫，腹脹尿少，惡心納呆，舌質(zhì)淡或有齒痕，苔薄膩，脈沉細(xì)。治當(dāng)溫腎健脾，兼以利水。方用實(shí)脾飲加減：熟附子（先煎）、桂枝、干姜、白術(shù)、茯苓、山藥、黨參、車前子（包煎）、大腹皮、澤瀉。

正虛濁盛　證見(jiàn)面色晦滯而浮腫，精神萎靡，形體消瘦，腹脹納呆，嘔惡，尿少，腹瀉或便秘，胸悶氣促，甚則煩躁不安，昏迷抽搐，舌質(zhì)淡胖，苔薄白或黃膩，脈沉細(xì)或濡細(xì)。治當(dāng)扶正降濁。方用金匱腎氣丸加減：附子（先煎）、人參、肉桂、山茱萸、熟地黃、茯苓、菖蒲、生大黃（后下）、澤瀉、半夏、厚樸、竹茹、生姜。

氣滯水?！∽C見(jiàn)全身浮腫較重，反復(fù)無(wú)常發(fā)作，腹脹明顯，胸悶氣短，惡心嘔吐，尿少，尿黃，舌紅苔薄黃，脈弦滑等。治當(dāng)益氣利水。方用導(dǎo)水茯苓湯加減：茯苓、澤瀉、滑石、黃芪、豬苓、陳皮、木香、大腹皮、防己、葶藶子。

正虛熱壅　證見(jiàn)全身浮腫，面紅氣粗，口苦口黏，口干不欲飲水，或痤瘡感染，或繼發(fā)皰，水便短澀，大便不暢，舌尖邊紅，苔薄黃膩或苔黃，脈滑數(shù)或弦數(shù)。治當(dāng)清熱利水。方用萆薢分清飲加減：萆薢、石菖蒲、甘草、烏藥、益知仁、茯苓、滑石、梔子、木通。

【癥狀辨治】

1．蛋白尿　慢性腎炎頑固性蛋白尿常是由于脾腎虧虛，固攝無(wú)力和感染所致。

脾腎虧虛　證見(jiàn)面色蒼白無(wú)華，氣短倦怠，腰膝無(wú)力，心悸，小便頻數(shù)、夜尿多，舌淡胖、苔白，脈沉弱。大量蛋白尿，血清蛋白低下。治宜益脾固腎，方用黃芪、金櫻子、覆盆子、芡實(shí)、山楂、菟絲子、何首烏、杜仲、補(bǔ)骨脂、核桃仁、黃精、蓮子肉。

正虛邪戀　證見(jiàn)低熱，咽喉腫痛，口苦，大量尿蛋白尿，小便灼熱，伴血尿，舌紅、苔黃。治宜扶正祛邪，益氣固腎。方用蟬蛻、益母草、白花蛇舌草、蒲公英、防己、大薊、小薊、雷公藤、覆盆子、菟絲子、地榆、芡實(shí)、雞血藤。

2．血尿　慢性腎炎頑固性血尿常因陰虛化熱和感染所致。

陰虛內(nèi)熱　證見(jiàn)咽紅口干，頭暈頭痛，目眩耳鳴，兩目干澀，五心煩熱，舌紅、苔少或花剝，脈細(xì)數(shù)，血壓升高，持續(xù)血尿。治宜滋陰清熱。方用玄參、生地黃、山藥、地榆、益母草、赤芍、金櫻子、覆盆子、芡實(shí)、何首烏、黃精、蓮子肉。

邪熱損絡(luò)　證見(jiàn)低熱，咽喉腫痛，口苦口臭，小便灼熱，舌紅、苔黃，脈數(shù)。治宜清熱解毒。方用金銀花、白花蛇舌草、木蝴蝶、板藍(lán)根、紫花地丁、蒲公英、防己、大薊、小薊、貫眾、赤芍、牡丹皮、雷公藤。

【病案舉例】

李某、男41歲，農(nóng)民，1987年10月9日初診。訴雙眼瞼及雙下肢水腫反復(fù)發(fā)作10余年，加重20天?；颊?0年前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼瞼及雙下肢水腫，及時(shí)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以急性腎小球腎炎收入院治療30余天。雙眼瞼及雙下肢水腫消失，遂出院。10年來(lái)上述癥狀反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，尿蛋白波動(dòng)在（＋）～（）。曾間斷服用中西藥（藥名不詳）控制癥狀。20天前因受涼導(dǎo)致上述癥狀加重，并逐漸出現(xiàn)周身浮腫，腰以下為甚，伴脘腹脹滿，面色萎黃，神倦肢冷，納差，大便溏，小便尚可。查體：T37．2℃、R20次/分、P88次/分、BP145/85mmHg。眼瞼面部明顯浮腫，腭扁桃體無(wú)腫大、咽無(wú)充血，心肺正常，腹平軟，肝脾捫及，雙腎區(qū)扣擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，雙下肢凹陷性水腫。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈沉緩。輔助檢查：①血常規(guī)、大便正常。②尿常規(guī)：蛋白（），紅細(xì)胞（－）。蛋白定量3克/24h。③腎功能：尿素氮26mmol/L，肌酐420μmol/L。④血脂：血清總膽固醇（CH）11．2mmol/L，血清三酰甘油（TG）4．9mmol/L。血清總蛋白（TP）49．5g/L，血蛋白24．8g/L，球蛋白24．7g/L。中醫(yī)診斷：水腫（脾陽(yáng)虛衰）。西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎。治法：溫運(yùn)脾陽(yáng)，以利水濕。方用實(shí)脾飲加減：黃芪50克，干姜5克，附子8克，白術(shù)10克，茯苓15克，木瓜10克，木香10克，厚樸10克，澤瀉10克，八月扎20克，螻蛄5克，玉米須15克。日1劑，水煎，分2次服，7劑。

二診　水腫好轉(zhuǎn)，納食增加，予原方10劑。

三診　眼瞼面部浮腫消失，仍面色萎黃、神倦肢冷、大便溏，舌質(zhì)暗淡紅，苔白膩，脈沉緩。①尿常規(guī)：蛋白（＋），白細(xì)胞（－），紅細(xì)胞（－）。蛋白定量1g/24h。②腎功能：尿素氮21mmol/L，肌酐240μmol/L。考慮久病致瘀，佐以活血化瘀，處方：黃芪50克，干姜5克，川牛膝15克，白術(shù)10克，茯苓15克，丹參30克，木瓜10克，厚樸10克，澤瀉10克，八月扎20克，螻蛄5克，玉米須15克。予藥10劑。

四診　仍面色萎黃、神倦肢冷、大便溏，舌質(zhì)暗淡紅，苔白膩，脈沉緩。仍以溫脾利水為主，佐以活血化瘀，用實(shí)脾飲加丹參、川牛膝為主方化裁治療4個(gè)月余。面色紅潤(rùn)，納食如常，二便調(diào)和。輔助檢查：尿常規(guī)（－），尿素氮8mmol/L，肌酐180μmol/L。

郭某，女，35歲，1996年11月23日初診?；悸阅I小球腎炎4年，雙下肢輕度凹陷性水腫。現(xiàn)在尿頻，尿急，尿道口痛，腰痛，小腿肚脹，口苦口干，胸悶，舌紅、苔黃膩，脈弦。尿常規(guī)：紅細(xì)胞（），白細(xì)胞（），蛋白（）。雙下肢輕度凹陷性水腫。中醫(yī)診斷：淋證、水腫。西醫(yī)診斷：①急性腎盂腎炎，②慢性腎小球腎炎。急則治標(biāo)，以清熱利濕為法。方用八正散加減：木通10克，車前子15克，滑石15克，澤瀉10克，瞿麥10克，生地黃10克，甘草10克，梔子10克，萹蓄10克，白茅根20克，黃柏10克，萆薢10克，川牛膝20克，八月扎20克，螻蛄5克，玉米須15克。日1劑，水煎，分2次服，7劑。

二診　胸悶消失，水腫減輕，仍小便熱澀而短，尿道口灼痛，腰腿酸痛，腹隱痛，舌紅、苔黃膩，脈數(shù)。守方加減：木通10克，車前子15克，滑石15克，澤瀉10克，蒼術(shù)10克，黃柏10克，川牛膝20克，生地黃10克，茯苓15克，梔子15克，甘草10克，萹蓄10克，瞿麥10克，八月扎20克，螻蛄5克，玉米須15克，7劑。

三診　小便熱澀痛，腰痛，腿酸痛減，吐白痰，舌紅，苔黃膩，脈數(shù)，上方加川貝10克化痰，7劑。

四診　小便熱澀痛消失，雙下肢水腫基本消失，時(shí)有下午或因勞累后可見(jiàn)下肢輕微水腫，腰腿痛，頭暈乏力，苔黃膩，脈緩，尿常規(guī)：紅細(xì)胞（－），白細(xì)胞（－），蛋白（＋）。方用歸脾湯合加味二妙散：蒼術(shù)10克，薏黃柏10克，川牛膝20克，杜仲30克，薏苡仁30克，黃芪50克，白術(shù)10克，茯苓15克，木瓜15克，續(xù)斷20克，菟絲子15克，當(dāng)歸15克。帶藥10劑以除余證。