人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）是一整套包含血液透析、血液濾過、血液灌流和血漿置換等方法聯(lián)合應(yīng)用治療重型肝炎的技術(shù)和治療方法。人工肝治療可大量清除肝衰竭所產(chǎn)生的各種有害物質(zhì)，并補(bǔ)充部分因肝衰竭不能產(chǎn)生的物質(zhì)，具有部分取代肝臟的功能，使病變的肝臟可通過肝細(xì)胞再生而恢復(fù)其原有的結(jié)構(gòu)和功能，渡過肝衰竭難關(guān)而得以生存。由于肝臟具有很強(qiáng)的再生能力，臨床如能對急性、亞急性重型患者及時采取措施，應(yīng)用暫時支持手段，維持患者的生命，以待肝細(xì)胞的再生，使其渡過危險期，則有可能康復(fù)。慢性晚期肝病雖然病變已無可逆轉(zhuǎn)，若能取得供體肝臟進(jìn)行肝移植，則也應(yīng)積極治療，等待時機(jī)。臨床應(yīng)用表明人工肝是一種治療重型肝炎非常有效的方法。

（一）適應(yīng)證

ALSS的治療適應(yīng)證主要包括如下：①急性、亞急性重型肝炎；②慢性重型肝炎；③高膽紅素血癥；④高內(nèi)毒素血癥；⑤肝移植前的過渡治療；⑥肝移植后的無肝期替代治療；⑦肝性腦??；⑧肝腎綜合征。

以上只是臨床治療上的常見適應(yīng)證，事實(shí)上，隨著人工肝的不斷發(fā)展，其適應(yīng)證也將不斷擴(kuò)大，在臨床工作上不要受上述經(jīng)驗(yàn)的限制。

（二）治療方案

根據(jù)病情選用血漿置換、血液灌流、血液濾過、血液透析、血漿吸附等方法單用或聯(lián)合應(yīng)用。例如伴有肝性腦病時，選用血漿置換＋血液灌流；伴有腎衰竭時，選用血漿置換＋血液透析或血液濾過；伴有高膽紅素血癥時，選用血漿膽紅素吸附＋血液灌流；伴有電解質(zhì)紊亂時，選用血漿置換＋血液濾過；有時同時三種以上方法聯(lián)合應(yīng)用。

入院后重型肝炎病人均按常規(guī)檢查和給予肝細(xì)胞生長素、甘利欣、苦黃注射液、白蛋白、血漿等綜合內(nèi)科治療。治療組同時給予ALSS治療，首次治療前先用單針雙腔導(dǎo)管，建立頸內(nèi)靜脈或股靜脈通道，每次治療結(jié)束時用肝素封閉。ALSS治療室進(jìn)行嚴(yán)密消毒，按治療方法需要進(jìn)行體外循環(huán)的管路和分離器無菌裝接，用38℃生理鹽水沖洗，充分除去分離器或灌流器中的微氣泡，并用2mg／500ml肝素鹽水預(yù)充管路，調(diào)節(jié)治療室溫度在20℃左右。

根據(jù)病情選定治療方案后，第1、2周2～3次（每周1～2次）以后每周1次，平均3次，每次血漿置換量3　000～4　000ml，分離血漿速度25～30ml／min，補(bǔ)入血漿及代用品量3　000～4　500ml，白蛋白20～40g，血漿置換流量在60～130ml／min，每次治療時間4～6h。

治療前后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，治療前常規(guī)應(yīng)用地塞米松5mg，肝素10～20mg，治療中反復(fù)監(jiān)測凝血酶原時間（PT），根據(jù)PT值調(diào)整肝素量和結(jié)束時魚精蛋白量，每次用肝素劑量10～100mg，魚精蛋白量10～50mg。治療中進(jìn)行心電、血壓監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化及跨膜壓和動靜脈壓變化。血壓降低時，放慢血流速度，最低可至30ml／min；跨膜壓高時，靜脈推注肝素4～5mg；PT值大于正常2倍時，停用或減少肝素。這樣成功地解決了肝素、魚素蛋白量使用及出入的平衡，在重型肝炎有嚴(yán)重出血、低血壓傾向下防止了出血、低血壓等并發(fā)癥發(fā)生，使治療安全、有效、簡便，取得了較好的療效。

（三）血液通路

ALSS需要把患者的血液引出體外，經(jīng)過凈化裝置后再回輸?shù)襟w內(nèi)去。血液通路是指從血管內(nèi)引出血液，進(jìn)入體外循環(huán)，再回到血管里的出入口。

理想的血液通路的要求：①血流量要求達(dá)到100～300ml／min，以保證足夠血流量；②能在較長時間內(nèi)被反復(fù)使用，與體外循環(huán)的管道連接和分離的操作要簡單；③應(yīng)安全可靠，不易發(fā)生阻塞、破壞、感染、出血等并發(fā)癥；④對病人心臟負(fù)荷要輕，日常生活影響小。

由于目前ALSS治療肝衰竭的療程通常在1～2個月內(nèi)，故無須像慢性腎衰竭病人那樣建立永久性血管通路（動靜脈內(nèi)瘺），而只需建立暫時性血管通路即可滿足臨床治療需要。建立暫時性血管通路的方法主要有頸內(nèi)靜脈經(jīng)皮穿刺、股靜脈穿刺、鎖骨下靜脈穿刺。

1.頸內(nèi)靜脈穿刺導(dǎo)管　頸內(nèi)靜脈包圍在頸動脈鞘內(nèi)，行走在頸內(nèi)和頸總動脈前外側(cè)，大部分與胸鎖乳突肌相重疊，到胸鎖乳突肌鎖骨頭之后止。常用穿刺點(diǎn)有胸鎖乳突肌內(nèi)緣與喉結(jié)水平線交點(diǎn)，針尖對著同側(cè)乳頭方向，向下向外，30°～45°角；其次有胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨圍成的三角形頂點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，針頭向下，向后稍向外，45°角。一般多選用右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣與喉結(jié)水平交點(diǎn)穿刺。首選右側(cè)靜脈穿刺，因?yàn)樽髠?cè)頸內(nèi)靜脈與無名靜脈成直角，穿刺成功后導(dǎo)絲不易通過。

（1）方法：穿刺時患者仰臥，肩下墊一小枕，頭偏向?qū)?cè)。碘酒、乙醇消毒穿刺側(cè)頸前區(qū)，鋪無菌巾。取胸鎖乳突肌內(nèi)緣與喉結(jié)水平線交點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，注入0.5%普魯卡因1～2ml做局部浸潤麻醉。術(shù)者戴無菌手套，左手示指觸頸內(nèi)動脈后，向內(nèi)推開頸內(nèi)動脈，連接注射器的穿刺套管針，由注入局麻藥的針孔刺入皮膚，針尖朝著右側(cè)乳頭方向，向下外方緩緩進(jìn)針。感到穿刺針隨著頸內(nèi)動脈搏動時向外推移（不是向上推移），邊進(jìn)針，邊回抽，保持負(fù)壓，當(dāng)有刺入靜脈感之后，可見暗紅色靜脈回血，證實(shí)針尖已刺入頸內(nèi)靜脈。有時因穿刺針針尖鋒利，刺破靜脈感覺不明顯，或進(jìn)針?biāo)俣冗^快，已穿過頸內(nèi)靜脈，穿刺針進(jìn)入很深，可以緩緩?fù)顺觯呁诉吇爻?，見到大量靜脈回血，針尖也處于頸內(nèi)靜脈。穿刺成功后，固定好穿刺針，囑病人不要深吸氣，或停止呼吸2～3s（防止吸氣時胸腔負(fù)壓，空氣進(jìn)入頸內(nèi)靜脈），迅速除去注射器，輕柔地放入導(dǎo)絲20～25cm。退出穿刺針，用尖刀切開針孔2mm，通過導(dǎo)絲放入擴(kuò)張器，擴(kuò)張進(jìn)入頸內(nèi)靜脈通道。退出擴(kuò)張器，左手壓迫穿刺部位，防止出血或空氣進(jìn)入，由助手協(xié)助，延導(dǎo)絲引入已預(yù)充肝素鹽水的頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，同時囑患者此刻不要深吸氣，或暫行呼吸1～2次。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入12cm左右，迅速退出導(dǎo)絲，立即用血管夾分別夾閉導(dǎo)管的動、靜脈接管部分。然后分別打開血管夾回抽，見有暗紅色的通暢靜脈回血，證實(shí)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管插入成功。注入0.4%肝素鹽水2～3ml維持導(dǎo)管通暢。最后用絲線將頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管與周圍皮膚固定1針，即可利用頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管進(jìn)行人工肝治療。

（2）頸內(nèi)靜脈經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管留置優(yōu)點(diǎn)：頸內(nèi)靜脈粗大，易穿刺；插入導(dǎo)管技術(shù)簡單，損傷胸膜發(fā)生率比鎖骨下靜脈插管少；因頸內(nèi)靜脈壓力小，拔針后出血少，加壓后易止血；頸部易保持清潔，感染機(jī)會少；患者能自由活動；Quinton雙腔導(dǎo)管對心血管穩(wěn)定性影響小。

（3）頸內(nèi)穿刺置管的并發(fā)癥及防治

①氣胸：發(fā)生率為2%，多見于鎖骨下靜脈，頸內(nèi)靜脈少見。主要是由于操作失誤，解剖不熟悉，或病人躁動，一旦發(fā)生，應(yīng)抽氣、閉式引流。

②血胸：損傷鎖骨下靜脈又損傷胸膜，導(dǎo)管經(jīng)靜脈穿入胸腔，而頸內(nèi)靜脈少見。預(yù)防：穿刺細(xì)心，邊抽邊進(jìn)針。

③血栓：多見鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈穿刺的導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，將小血栓推入上腔靜脈內(nèi)，亦可引起導(dǎo)管阻塞。預(yù)防：肝素鹽水封導(dǎo)等，每次治療前抽出小凝血塊。

④空氣栓塞：穿刺時空氣進(jìn)入靜脈內(nèi)，預(yù)防：頭低足高20°，拔針芯和引導(dǎo)鋼絲用拇指堵住針尾或囑患者呼氣或屏氣拔管。

⑤感染：尤以股靜脈穿刺留置易感染，必須嚴(yán)格無菌操作。

⑥乳糜胸：左側(cè)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺易損傷。

2.股靜脈穿刺導(dǎo)管　股靜脈穿刺導(dǎo)管又稱Shaldon導(dǎo)管，較頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管長度稍長。患者仰臥位，置管側(cè)下肢輕度外展、外旋，膝關(guān)節(jié)略屈曲，腹股溝部常規(guī)消毒、鋪孔巾。取腹股溝韌帶下方2～4cm，股動脈搏動處內(nèi)側(cè)1～2cm部位作為穿刺點(diǎn)，注入少量麻醉藥。使用穿刺套管針45°角朝股靜脈近心端方向刺入，邊進(jìn)針，邊抽吸?？吹接邪底仙o脈回血，表明針尖已刺入股靜脈。將針尾部略放低，再向前推進(jìn)0.5cm，并回抽證實(shí)針尖仍在股靜脈內(nèi)，取下注射器，插入導(dǎo)絲20～30cm后，退出套管針。于穿刺點(diǎn)做2mm皮膚切口，用擴(kuò)張器延導(dǎo)絲擴(kuò)張股靜脈穿刺孔。退出擴(kuò)張器，導(dǎo)管用肝素鹽水沖洗后，順導(dǎo)管絲插入股靜脈，拔出導(dǎo)絲?；爻橐姲底仙o脈血后，注入0.4%肝素鹽水2～3ml，用止血夾夾閉導(dǎo)管。于穿刺部皮膚縫合1針固定導(dǎo)管，即可進(jìn)行ALSS治療。

股靜脈導(dǎo)管插入方法簡單易行，安全有效，特別適用于下列情況：新開展經(jīng)皮插管技術(shù)的單位或術(shù)者；危重病人特別是昏迷、急性藥物中毒／毒物中毒伴有昏迷和呼吸抑制，心肺疾病引起呼吸困難，或肺水腫；鎖骨下靜脈或上腔靜脈有血栓形成和狹窄。缺點(diǎn)：腹股溝處不易保持清潔，易污染；繼發(fā)感染；限制下床活動；引起髂靜脈炎。

3.鎖骨下靜脈導(dǎo)管　置入技術(shù)較難，且有出血傾向和嚴(yán)重心肺疾病的患者不宜用鎖骨下靜脈導(dǎo)管。因?yàn)橐坏┌l(fā)生氣胸、血胸，后果嚴(yán)重。有人主張，危重病人搶救不用鎖骨下靜脈導(dǎo)管，改用其他暫時性血管通路更為安全。

（四）臨床療效

重型肝炎由于肝細(xì)胞大量壞死，短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深，發(fā)展迅速，病情兇險，內(nèi)科綜合治療病死率高達(dá)80%，目前仍是國內(nèi)外尚未解決的一大難題。國內(nèi)外報(bào)道暴發(fā)性肝衰竭（FHF）和晚期肝病施行肝移植術(shù)，取得一定的療效，但尋找供肝十分困難，手術(shù)難度大，尚難以推廣應(yīng)用。鑒于上述情況，利用ALSS治療重型肝炎已成為必然選擇，并已證明是一種行之有效、經(jīng)濟(jì)安全的治療手段。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)附屬第一醫(yī)院李蘭娟等進(jìn)行10余年的研究，建立了一套完整的技術(shù)規(guī)范和治療方法，并在臨床上取得了明顯療效。其中一項(xiàng)研究設(shè)治療組及對照組兩組。對照組131例按常規(guī)內(nèi)科綜合治療，而治療組154例除內(nèi)科綜合治療外還進(jìn)行ALSS治療。

分析其預(yù)后結(jié)果顯示，治療組急性、亞急性重型肝炎10例，治愈8例，死亡2例，治愈率80%；慢性重型肝炎144例，治愈64例，自動出院39例，死亡41例，治愈好轉(zhuǎn)率44.4%。對照組急性、亞急性重型肝炎8例，治愈1例，自動出院3例，死亡4例，治愈率12.5%；慢性重型肝炎123例，治愈好轉(zhuǎn)9例，自動出院52例，死亡62例，治愈好轉(zhuǎn)率7.3%。治療組與對照組治愈好轉(zhuǎn)率有顯著性差異（P＜0.01）。對不同期重型肝炎ALSS治療療效進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)重型肝炎如能早、中期ALSS治療，通過清除患者血液中大量的膽紅素、內(nèi)毒素，調(diào)節(jié)血氨基酸比例，降低血病毒含量，補(bǔ)充蛋白質(zhì)等必須物質(zhì)，維持血正常電解質(zhì)等，給患者創(chuàng)造一個良好的內(nèi)環(huán)境，暫時阻斷有害物質(zhì)加重肝損害的惡性循環(huán)，為肝細(xì)胞的再生爭取了時間，使肝細(xì)胞得到了機(jī)會再生而肝功能好轉(zhuǎn)。重型肝炎晚期時進(jìn)行ALSS治療，雖暫時癥狀得以改善，但終因肝細(xì)胞已大塊壞死，難以再生而死亡。故ALSS治療重型肝炎應(yīng)盡早施行，越早效果越好。

近年來，生物人工肝發(fā)展迅速，各種新裝置和新方法層出不窮，但大多只停留在動物實(shí)驗(yàn)水平，真正臨床上的應(yīng)用不多，大多只是少數(shù)案例報(bào)道，且由于這些研究在病例選擇、治療方式及治療時間等方面未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也無嚴(yán)格的隨機(jī)對照，故不能據(jù)此對生物人工肝的療效做出確切評價。但就現(xiàn)有的資料來看，已取得的結(jié)果是令人欣喜的。在美國已有一種生物人工肝系統(tǒng)取得了FDA的準(zhǔn)許，正進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)多中心的臨床試驗(yàn)（Ⅱ～Ⅲ）。在可以預(yù)期的將來，人工肝將在治療重型肝炎的治療方法中占越來越重要的地位。