【適應(yīng)證】

1．原則上后縱隔神經(jīng)源性腫瘤一經(jīng)診斷即應(yīng)擇期手術(shù)切除。

2．神經(jīng)母細(xì)胞瘤手術(shù)切除限于Ⅰ期和Ⅱ期患者。

3．胸膜外神經(jīng)源性腫瘤切除術(shù)限于良性、直徑≤3cm、界限清楚、無椎孔內(nèi)生長者。

4．有內(nèi)分泌功能的嗜鉻細(xì)胞瘤患者，也應(yīng)采取開胸手術(shù)切除。

【禁忌證】

1．嚴(yán)重心肺功能不全，全身情況差，不能耐受全麻手術(shù)者。

2．有肝、肺、腦、骨等器官轉(zhuǎn)移者。

3．Ⅲ期以上的神經(jīng)母細(xì)胞瘤。

【操作方法及程序】

1．術(shù)前準(zhǔn)備

（1）細(xì)致的心、肺功能評估及常規(guī)全身檢查。

（2）認(rèn)真閱讀CT或MRI檢查了解腫瘤的部位、大小、形狀及與周圍組織的關(guān)系。

（3）椎孔內(nèi)外的“啞鈴形”腫瘤，應(yīng)請神經(jīng)外科醫(yī)師會診，協(xié)助完成手術(shù)。

（4）擬采用胸膜外徑路切除腫瘤者，術(shù)前確切定位選擇最佳手術(shù)入路。

（5）嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前補(bǔ)充血容量；口服腎上腺素能受體阻滯藥，服藥2～6周，有效控制血壓、心率。

2．麻醉與體位

（1）氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合全身麻醉。

（2）后外側(cè)開胸切口行側(cè)臥位。

（3）胸膜外徑路采取45°左右的側(cè)俯臥位。

3．手術(shù)步驟

（1）開胸手術(shù)：經(jīng)后外側(cè)切口肋間隙入路，顯露腫瘤，探查腫瘤與周圍組織的關(guān)系。無椎孔內(nèi)生長的良性腫瘤，可在包膜內(nèi)完整切除腫瘤，其“蒂”部縫扎切除。

對于椎孔內(nèi)外的“啞鈴形”腫瘤，胸外科與神經(jīng)外科可以同期或分期摘除椎管內(nèi)外腫瘤。

（2）胸膜外徑路手術(shù)：根據(jù)術(shù)前定位選擇脊柱旁縱行切口，切開皮膚及皮下組織后，鈍性、銳性分離肌肉層，去除小段肋骨，鈍性推開胸膜，緊貼瘤體游離，在包膜內(nèi)完整剔除腫瘤。檢查有無出血、胸膜是否完整，若胸膜有小破口，可采用縫合、膨肺、打結(jié)的步驟修補(bǔ)。術(shù)畢切口放置皮片引流。

【注意事項(xiàng)】

1．術(shù)中注意要點(diǎn)

（1）位于胸腔頂附近的神經(jīng)源性腫瘤，手術(shù)切除時應(yīng)注意避免損傷臂叢神經(jīng)、喉返神經(jīng)和交感神經(jīng)鏈。

（2）椎管內(nèi)外的“啞鈴形”腫瘤，術(shù)中切除時注意防止椎管內(nèi)出血，不要過分牽拉瘤體，勿損傷脊髓神經(jīng)，以免造成癱瘓或腦脊液漏。

（3）切除具有兒茶酚胺分泌功能的嗜鉻細(xì)胞瘤時，要注意瘤體切除前后的血壓波動，術(shù)中盡可能不要擠壓瘤體，可先行包膜內(nèi)切除腫瘤，然后再完整切除包膜。

（4）惡性腫瘤的切除范圍要足夠大（距離界緣3cm以上較好），必要時可切除部分肋骨或椎板。

（5）對來自迷走神經(jīng)的神經(jīng)纖維瘤或神經(jīng)鞘瘤進(jìn)行手術(shù)時，應(yīng)盡量游離出迷走神經(jīng)，避免過度牽拉造成喉返神經(jīng)損傷。

（6）術(shù)中萬一不慎造成大出血，切忌盲目鉗夾，可先用手指壓住出血部位，充分顯露手術(shù)野后，用無創(chuàng)血管鉗夾住血管，準(zhǔn)確縫合止血。注意結(jié)扎瘤體血管，游離到接近椎體處，可發(fā)現(xiàn)腫瘤的“蒂”部。

2．術(shù)后處理

（1）術(shù)后應(yīng)用抗生素、止血藥物。

（2）術(shù)后24～48h持續(xù)血壓、脈搏、呼吸、心電圖及血氧飽和度監(jiān)測。

（3）保持胸腔引流管通暢，每日記錄引流量，24h少于100ml可拔除引流管。對于胸膜外徑路切除腫瘤的患者，皮片引流多在術(shù)后第2天拔除。

（4）合并腦脊液漏的患者，術(shù)后撤枕平臥，必要時可進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下隙引流，瘺口多可在2周內(nèi)愈合。

（5）切除嗜鉻細(xì)胞瘤的患者，術(shù)后除補(bǔ)充血容量外，多數(shù)需要泵入升壓藥物調(diào)控血壓，升壓藥一般在術(shù)后72h內(nèi)撤除。

（6）霧化吸入，鼓勵患者咳嗽、排痰，預(yù)防肺部合并癥。

（7）未能完全切除的惡性腫瘤，術(shù)后應(yīng)行放療和或化療，部分患者經(jīng)放療或（和）化療后，可再次手術(shù)，將腫瘤切除。

【并發(fā)癥】

1．術(shù)后出血　表現(xiàn)為術(shù)后胸內(nèi)活動性出血，嚴(yán)重時需手術(shù)止血。

2．神經(jīng)損傷　包括喉返神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、交感神經(jīng)鏈的星狀神經(jīng)節(jié)和膈神經(jīng)損傷。一旦損傷唯等待自行恢復(fù)。

3．腦脊液漏　系術(shù)時過分牽拉神經(jīng)袖，損傷硬脊膜造成腦脊液外漏，一般多經(jīng)保守治療而愈。

（李單青　張志庸）