便秘已成為影響人們生活質(zhì)量的重要病癥。主要特征為大便次數(shù)減少，便意消失，大便排出困難。目前大致可將便秘分為慢傳輸型（slow transmit constipation，STC）、出口梗阻型（OOC），而兩者同時發(fā)生的混合型便秘（mixed constipation，MC）又占多數(shù)。

對便秘的出口梗阻問題，可以采用相應(yīng)的手術(shù)治療。

一、內(nèi)括約肌部分離斷術(shù)

【適應(yīng)證】

內(nèi)括約肌失遲緩。

【禁忌證】

肛門失禁。

【手術(shù)步驟】

1．肛周常規(guī)消毒鋪巾，麻醉滿意后，于膀胱截石位6點，在肛管后中線由齒線至肛門緣取一縱切口，切開黏膜、皮膚，切開外括約肌皮下部，長3～5cm，見圖4-176，圖4-177，切斷內(nèi)括約肌下緣0．5～1cm，見圖4-178。

2．用手指擴肛，以無張力為標準，如肛門擴張不滿意，加深切開深度。

3．如有出血可在基底部橫行縫合1針或電刀止血。

圖4-176　切斷外括約肌皮下部

圖4-177　顯露內(nèi)括約肌下緣

圖4-178　切斷內(nèi)括約肌下緣

4．最后將切口修剪成內(nèi)小外闊的“V”形開放創(chuàng)面，用止血海綿放入創(chuàng)口，凡士林油紗填壓創(chuàng)面，外蓋無菌敷料。此手術(shù)方法操作簡單，傷口每日換藥1次。

二、直腸前突修補術(shù)、直腸黏膜松弛切除術(shù)（改良STARR）

【適應(yīng)證】

直腸前突、直腸黏膜松弛。

【禁忌證】

凝血障礙。

【手術(shù)要點與技巧】

對直腸前突、直腸黏膜松弛的患者采用PPH（procedure for prolaps and hemorrhoids）吻合器手術(shù)，包含：直腸“8”字半環(huán)形黏膜環(huán)切術(shù)、直腸前、后突修補術(shù)。

1．手術(shù)當日早晨灌腸2次，取截石位，鞍麻或骶麻生效后，常規(guī)消毒，視外痔情況予以剪除，電刀止血。合并內(nèi)括約肌失遲緩時加行后位擴肛。由肛門納入肛管擴張器，使脫垂的直腸黏膜自然上推。在會陰3、6、9、12點用縫線將擴張器固定。

2．撤去內(nèi)栓后，了解齒線位置，根據(jù)脫垂情況，在齒線上3cm處設(shè)計縫合的位置，見圖4-179。

圖4-179　在齒線上3cm處設(shè)計縫合及切除的位置

3．將半筒形肛鏡經(jīng)擴張器納入肛內(nèi)，可以輕松的顯露腸腔及其需要縫合的腸黏膜。用7號線通過半筒形肛鏡自3點開始至9點分4針旋轉(zhuǎn)完成“8”字形黏膜及黏膜下縫合，并打結(jié)，見圖4-180?？p合深度以在黏膜下較好，可以帶有少量肌層。自6點放入鑷子柄以保護6點處黏膜。

4．將開到最大限度的吻合器，經(jīng)擴張器伸入直腸，使吻合頭放置于縫合圈以上，見圖4-181。

5．用帶線器從吻合器側(cè)孔引出結(jié)扎線可用血管鉗固定，向外適度用力牽拉結(jié)扎線，使縫線及擬切除組織全部進入吻合器釘艙，旋緊吻合器至安全區(qū)。

圖4-180　“8”字縫合、牽引及切除的直腸黏膜

圖4-181　吻合器頭端伸入到環(huán)扎處

6．打開保險裝置，完成瞬間擊發(fā)，松開吻合器并退出。

7．以同樣方法，用7號線通過半筒形肛鏡自4點開始至7點分3針旋轉(zhuǎn)完成“8”字形黏膜及黏膜下縫合，并打結(jié)。

8．自12點放入鑷子柄以保護12點處黏膜。

9．將開到最大限度的吻合器，經(jīng)擴張器伸入直腸，使吻合頭放置于縫合圈以上。

10．用帶線器從吻合器側(cè)孔引出結(jié)扎線可用血管鉗固定，向外適度用力牽拉結(jié)扎線，使縫線及擬切除組織全部進入吻合器釘艙，旋緊吻合器至安全區(qū)。

11．打開保險裝置，完成瞬間擊發(fā)，松開吻合器并退出。

觀察吻合器內(nèi)切除組織，檢查吻合口無出血（如有活動性出血應(yīng)認真止血），置肛門排氣管一根。

【操作要點】

①吻合口必須認真止血，以防術(shù)后大出血。②切除組織應(yīng)夠大。③切除范圍根據(jù)黏膜松弛情況及直腸前突情況可適當調(diào)節(jié)，見圖4-182。原則上寬度不應(yīng)低于2．5cm。

圖4-182　修補直腸前突

【注意事項】

有外痔及擴肛手術(shù)時，術(shù)后每日換藥直至愈合。術(shù)后5～7d出院，但10d內(nèi)均有出血可能，應(yīng)囑咐病人有異常時隨時來醫(yī)院就診。