糖尿病合并冠心病是醫(yī)學(xué)界高度重視的糖尿病大血管并發(fā)癥之一，糖尿病本身已經(jīng)是冠心病的“等危癥”當(dāng)糖尿病合并冠心病時(shí)，更是雪上加霜。糖尿病合并冠心病危害巨大，心肌梗死發(fā)生率、心梗后休克、心力衰竭、死亡的比例等明顯高于無糖尿病的冠心病患者。有研究表明：糖尿病患者發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)比非糖尿病者高2～4倍。糖尿病人群中合并冠心病的發(fā)生率為25%～40%，且多在30～40歲就可以出現(xiàn)。糖尿病患者死因中，冠心病相關(guān)死亡占50%。

●發(fā)病機(jī)制：那么，是什么原因?qū)е铝颂悄虿』颊咧泄谛牟〉母甙l(fā)生率呢？研究認(rèn)為：糖尿病患者的高血糖、肥胖、高血壓、血脂紊亂、高氧化應(yīng)激狀態(tài)等均促使動脈粥樣硬化的形成使供給心臟血液的血管管腔狹窄，血流受阻，心肌缺血缺氧。此外，糖尿病合并心臟病與遺傳因素也有關(guān)系。

●臨床表現(xiàn)：和許多疾病一樣，糖尿病合并冠心病早期可能無明顯癥狀，隨病情進(jìn)展會出現(xiàn)以下癥狀：

■休息時(shí)心動過速，心率每分鐘大于90次。

■無痛性心肌梗死，特別需要重視的是：糖尿病合并冠心病患者發(fā)生無痛性心肌梗死時(shí)癥狀不典型。這是由于糖尿病的神經(jīng)病變導(dǎo)致痛覺功能下降，因而心梗時(shí)胸痛可以輕微甚至無痛，由于缺乏“疼痛”信號，往往診斷時(shí)已進(jìn)入嚴(yán)重階段甚至可引起猝死。

■體力活動或勞累時(shí)，甚至在性生活或用力排便時(shí)，出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短，嚴(yán)重者呈胸骨后或心前區(qū)悶痛，可向左肩、左上臂放射，常持續(xù)3～5分鐘，休息后自行緩解。

■出現(xiàn)與運(yùn)動有關(guān)的頭痛、牙痛、腿痛等。

■夜間睡眠時(shí)感到胸悶，高枕臥位可改善；熟睡或白天平臥時(shí)突然胸痛、心悸、呼吸困難，需立即坐起或站立方能緩解。

■飽餐、寒冷、緊張或焦慮時(shí)出現(xiàn)胸痛、心悸。

由于糖尿病時(shí)的高血糖癥對心血管系統(tǒng)的毒性是一個非常緩慢而隱匿的過程，在出現(xiàn)癥狀之前已有一定的功能損害，因而一旦獲得確診，應(yīng)立即著手防治心臟病變。

●健康的生活方式：糖尿病合并冠心病的治療以建立健康生活方式和積極控制血糖、血脂和血壓為基礎(chǔ)。保持樂觀的心態(tài)和穩(wěn)定的情緒；堅(jiān)決戒煙，因?yàn)槲鼰熆稍黾庸谛牟≈職埡椭滤赖奈ｋU(xiǎn)性；在醫(yī)師指導(dǎo)下合理地運(yùn)動；健康飲食，控制脂肪和膽固醇的攝取，適當(dāng)多吃谷類及富含纖維素的食品。

●積極控制血糖：積極控制血糖，努力達(dá)到理想水平。如果已經(jīng)發(fā)生過心肌梗死或心功能不全，則有些口服降糖藥可能會增加病死率，此種情況應(yīng)咨詢內(nèi)分泌醫(yī)師或藥劑師，對藥物進(jìn)行慎重選擇。

●積極控制血壓：高血壓和糖尿病均可單獨(dú)引起心、腦、腎和眼底等器官損害，當(dāng)糖尿病合并高血壓時(shí)，其危害更加嚴(yán)重。糖尿病與高血壓是致命的聯(lián)合！嚴(yán)格控制血壓是糖尿病患者必須完成的頭等大事之一。如果有需要，請?jiān)趯？漆t(yī)師或藥劑師的幫助下，選擇合適的降壓藥。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥和血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥是近年被推薦較多的降壓藥。

●調(diào)脂治療：糖尿病患者合并血脂異常非常常見。糖尿病血脂異常可引起動脈粥樣硬化性血管病變，還可直接損傷胰島細(xì)胞，血脂異常者血糖也難以得到控制。因此血脂異常也是糖尿病合并冠心病的重要治療內(nèi)容。

糖尿病合并冠心病調(diào)脂治療尤其嚴(yán)格：一般以降低低密度脂蛋白膽固醇為首要目標(biāo)，目前推薦低密度脂蛋白膽固醇＞2．mmol／L就應(yīng)考慮藥物治療，治療目標(biāo)為＜2．6mmol／L，高密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)＞1．04mmol／L。以降低低密度脂蛋白膽固醇為首要目標(biāo)時(shí)，通常首選他汀類降脂藥物。但如果三酰甘油＞4．5mmol／L，應(yīng)警惕發(fā)生急性胰腺炎的危險(xiǎn)，此時(shí)首選貝特類或煙酸類降脂藥，盡快將三酰甘油水平降至＜2．26mmol／L的較安全水平，降脂期間禁止飲酒。

●抗凝治療：糖尿病的多種嚴(yán)重并發(fā)癥均與患者體內(nèi)的高凝狀態(tài)密切相關(guān)。目前比較一致地推薦40歲以上伴冠心病高危因素的糖尿病患者以阿司匹林作為初級預(yù)防藥物，并建議服用阿司匹林每天75～162mɡ；若不能耐受阿司匹林或有禁忌證，可改用氯吡格雷或其他替代品。伴心房顫動的患者，仍應(yīng)首先考慮華法林。抗凝治療不應(yīng)用于腦出血高危者或腦栓塞低危者。

●預(yù)防：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)越來越強(qiáng)調(diào)，在無癥狀階段就及早排查“潛藏”的疾?。“l(fā)現(xiàn)越早，治療越及時(shí)，療效就越好。因此預(yù)防在糖尿病合并冠心病的防治中起著舉足輕重的作用。那么如何科學(xué)合理的預(yù)防呢？首先，我們要知道，糖尿病患者預(yù)防冠心病可分為三級，針對不同的階段，采取不同的措施：

■一級預(yù)防是指不讓患者發(fā)生糖尿病慢性并發(fā)癥，措施包括：積極控制高血糖、高血壓、高血脂，增加體力活動、減輕體重，改善膳食結(jié)構(gòu)，戒煙等。

■二級預(yù)防是指已有冠心病并發(fā)癥的患者，應(yīng)采取各種措施，防止并發(fā)癥的迅速發(fā)展和加重。堅(jiān)持服用阿司匹林等藥物，發(fā)作時(shí)應(yīng)休息，較重的發(fā)作應(yīng)使用作用迅速的硝酸酯制劑，可使用鎮(zhèn)靜劑，同時(shí)應(yīng)去醫(yī)院及時(shí)就診。緩解期，應(yīng)避免冠心病發(fā)作的誘因，調(diào)整工作量，減輕精神負(fù)擔(dān)，保持適當(dāng)體力活動。初次發(fā)作或疑為心梗前奏的病人應(yīng)休養(yǎng)一段時(shí)間，使用藥效持久的抗心絞痛藥物，防止心絞痛發(fā)作。

■三級預(yù)防主要是預(yù)防致殘、致死性事件，尤指治療不穩(wěn)定的心絞痛和急性心肌梗死。除二級預(yù)防中談到的治療外，還需酌情進(jìn)行抗凝、溶栓治療，肝素及抗血小板制劑對不穩(wěn)定型心絞痛有肯定的療效，有預(yù)防心肌梗死或再梗死的作用。