急腹癥是以急性腹痛為突出表現(xiàn)的一類(lèi)常見(jiàn)臨床急癥。其涉及到內(nèi)科、外科、婦科等多科疾病，需要早期診斷和緊急處理，尤其是針對(duì)病因進(jìn)行治療，否則將會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重危害甚至死亡。

【腹痛的機(jī)制與類(lèi)型】

根據(jù)腹痛發(fā)生的機(jī)制，腹痛有內(nèi)臟痛、體壁痛、牽涉痛三種。分別認(rèn)識(shí)三種腹痛的病理生理和臨床特點(diǎn)，有助于急腹癥的分析判斷。

1.內(nèi)臟痛　多由消化道平滑肌痙攣或強(qiáng)力收縮，管壁突然擴(kuò)張，強(qiáng)烈化學(xué)刺激及臟器缺血等作用于內(nèi)臟傳入神經(jīng)末梢產(chǎn)生沖動(dòng)所致。內(nèi)臟神經(jīng)末梢分布較少且呈多節(jié)段性神經(jīng)支配，臨床上內(nèi)臟痛的特點(diǎn)為：①深部的鈍痛或灼痛；②疼痛部位含混，通常比較廣泛或接近腹中線(xiàn)；③不伴有局部肌緊張與皮膚感覺(jué)過(guò)敏；④常伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經(jīng)興奮癥狀。

2.體壁痛　脊髓性感覺(jué)神經(jīng)分布在壁腹膜、腸系膜、系膜根部及膈肌等處，病變侵犯到接近以上神經(jīng)末梢的部位時(shí)，疼痛就反映到該脊髓節(jié)段所支配的皮區(qū)。疼痛的特點(diǎn)為：①具有脊髓節(jié)段性神經(jīng)分布的特點(diǎn)；②程度劇烈而持續(xù)；③伴有局部腹肌的強(qiáng)直、壓痛與反跳痛，一般代表有腹膜受侵。

3.牽涉痛　由于病變器官與牽涉疼痛部位（皮膚）具有相同脊髓節(jié)段后根神經(jīng)支配或傳入神經(jīng)元沿相同的中樞途徑傳導(dǎo)沖動(dòng)，刺激體壁內(nèi)面引起遠(yuǎn)隔部位疼痛。如膽絞痛牽涉到右肩背部，小腸、橫結(jié)腸痛牽涉到臍周，直腸和子宮痛牽涉到腰骶部。其疼痛的特點(diǎn)為：①多為銳痛，程度較劇烈；②位置明確，在一側(cè)；③局部可有肌緊張或皮膚感覺(jué)過(guò)敏。

在臨床工作中，我們所接觸的腹痛實(shí)際上常為混合型，可有一種以上的疼痛機(jī)制參與。有時(shí)，隨時(shí)間推移，腹痛的類(lèi)型亦可起變化。如闌尾炎早期，闌尾的管腔劇烈地收縮，企圖排除糞石，表現(xiàn)為純內(nèi)臟疼痛，部位在臍周，并可伴有惡心、嘔吐；當(dāng)炎癥出現(xiàn)以后，痛覺(jué)感受閾降低，興奮性增加，在傳導(dǎo)途徑中影響了脊髓背根中的體神經(jīng)，遂發(fā)生牽涉痛，疼痛的部位轉(zhuǎn)移到右下腹；最后，炎癥的發(fā)展波及鄰近的腹膜壁層，又出現(xiàn)腹膜皮膚反射痛，疼痛的程度更劇烈，且伴有局部的壓痛、反跳痛和腹壁肌緊張。

【腹痛的病因】

急性腹痛的病因很多而且復(fù)雜，根據(jù)病變部位可分為腹內(nèi)、腹外、神經(jīng)性及全身性病變所引起。

1.腹內(nèi)病變

（1）腹膜刺激或炎癥：包括細(xì)菌感染或化學(xué)刺激（如穿孔所致的胃液、腸液、膽汁、胰液的外漏以及內(nèi)臟破裂出血等）引起的病變。

（2）空腔臟器的梗阻：包括膈疝、賁門(mén)、胃與十二指腸、小腸、結(jié)腸、膽管、胰管等部位的梗阻；可因炎癥、潰瘍、蛔蟲(chóng)、結(jié)石、腫瘤等引起。

（3）供血失常：①栓塞與血栓形成；②扭轉(zhuǎn)或壓迫性阻塞，包括絞窄性疝、腸扭轉(zhuǎn)、囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。

（4）支持組織的緊張與牽拉：如肝包膜張力的劇增，腸系膜或大網(wǎng)膜的牽拉等。

（5）腹壁肌肉的損傷或炎癥。

2.腹外鄰近器官的病變

（1）胸腔病變：如肺炎常有上腹部的牽涉痛；心冠狀動(dòng)脈供血不足常有胸骨后、劍突下疼痛并放射至左臂。

（2）盆腔病變：包括輸尿管、膀胱、生殖系統(tǒng)。例如，輸尿管結(jié)石的疼痛常在腹部?jī)蓚?cè)，向后腰及腹股溝放射。

（3）胸腰椎病變：有時(shí)疼痛在上腹部，并可因增加脊柱的屈曲度而加重，仔細(xì)檢查?？砂l(fā)現(xiàn)脊柱的畸形與壓痛。

3.神經(jīng)性病變

（1）器質(zhì)性：如脊髓癆、帶狀皰疹、末梢神經(jīng)炎等均可表現(xiàn)腹痛癥狀。

（2）功能性：包括中空臟器的痙攣，腸運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)及精神性腹痛等，均需與急腹癥加以鑒別。

4.全身性病變　糖尿病酸中毒，尿毒癥，化學(xué)毒物，如砷、鉛中毒均可引起腹痛。此外，卟啉病或一些過(guò)敏性疾病亦可發(fā)生腹痛。

【臨床表現(xiàn)】

急腹癥的病因涉及外科、婦科、內(nèi)科等數(shù)十種疾病。病因各異、病情復(fù)雜，雖有急性腹痛共性，但有時(shí)診斷比較困難。必須通過(guò)病史的采集、腹部的體格檢查和輔助檢查綜合分析，才能明確病變的性質(zhì)、部位、進(jìn)展程度及全身影響。

（一）腹痛的特點(diǎn)

1.腹痛的誘因

（1）急性腹痛常與飲食相關(guān)。如暴飲暴食導(dǎo)致急性胃擴(kuò)張；不潔飲食引起胃腸炎；暴食或飲酒導(dǎo)致急性胰腺炎；油膩飲食后引起慢性膽囊炎、膽石癥急性發(fā)作；胃、十二指腸潰瘍穿孔多發(fā)生于餐后。

（2）劇烈活動(dòng)后突發(fā)腹痛應(yīng)考慮腸扭轉(zhuǎn)可能。

（3）受寒、勞累、飲食不當(dāng)可誘發(fā)腸粘連。

（4）驅(qū)蟲(chóng)不當(dāng)可引起膽道蛔蟲(chóng)癥。

（5）腹部外傷后腹痛應(yīng)警惕腹內(nèi)臟器損傷等。

2.腹痛的部位　一般認(rèn)為腹痛最顯著的部位為病變器官所在的部位。因此根據(jù)器官所在解剖位置，可以判斷病變的器官，如腹痛從某一部位開(kāi)始迅速波及全腹時(shí)，多為腹內(nèi)器官穿孔或破裂，如胃、十二指腸潰瘍穿孔及急性膽囊炎時(shí)膽囊穿孔、肝癌破裂、腹部外傷后腹內(nèi)臟器的損傷等。根據(jù)內(nèi)臟痛的特點(diǎn)，需要注意的是對(duì)有的器官病變，早期定位不確切，隨著病程發(fā)展，病變波及到壁腹膜時(shí)定位才準(zhǔn)確，如急性闌尾炎。

3.腹痛發(fā)生的緩急　腹痛由輕到重，多為腹內(nèi)炎性病變。腹痛突然發(fā)生，而且劇烈難忍，多為空腔臟器急性梗阻、絞窄、臟器扭轉(zhuǎn)，如各種原因引起的絞窄性腸梗阻、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、腎絞痛、腸絞痛等。也可見(jiàn)于外傷后實(shí)質(zhì)性臟器的破裂或空腔臟器的穿孔。

4.腹痛的性質(zhì)

（1）持續(xù)性腹痛，多見(jiàn)于炎癥性或出血性病變，如急性闌尾炎，急性胰腺炎，肝、脾破裂出血等。

（2）陣發(fā)性腹痛，多見(jiàn)于空腔器官的梗阻或痙攣，如機(jī)械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結(jié)石等。

（3）持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重，多見(jiàn)于炎癥和梗阻并存，如膽石癥合并感染、機(jī)械性腸梗阻并發(fā)絞窄，泌尿系統(tǒng)結(jié)石并發(fā)感染等。

5.腹痛的程度　一般可反映腹內(nèi)臟器病變的輕重，但與刺激的性質(zhì)、強(qiáng)度及患者對(duì)疼痛的敏感度有關(guān)，缺少客觀(guān)的指標(biāo)。一般來(lái)說(shuō)，炎癥性刺激腹痛較輕；空腔臟器的痙攣、梗阻、嵌頓、扭轉(zhuǎn)、絞窄及化學(xué)性刺激所產(chǎn)生的疼痛程度較重，常劇烈難忍，如膽絞痛、腎絞痛、絞窄性腸梗阻等；刀割樣痛見(jiàn)于胃、十二指腸潰瘍穿孔時(shí)消化液對(duì)腹膜的化學(xué)性刺激的結(jié)果，患者呈被動(dòng)屈曲體位，不敢翻動(dòng)和深吸氣。

6.牽涉痛　急性膽囊炎、肝破裂、右膈下感染有右肩牽涉痛；急性胰腺炎、脾破裂、左膈下感染有左肩牽涉痛；膽囊結(jié)石有右肩胛部和背部牽涉痛；輸尿管結(jié)石常有腹股溝區(qū)、會(huì)陰部及股部放射痛；右側(cè)肺炎、胸膜炎時(shí)，炎癥刺激肋間神經(jīng)而引起右側(cè)腹痛，常誤診為膽囊炎。

7.伴隨癥狀　不同的疾病有不同的伴隨癥狀，對(duì)診斷有重要的參考價(jià)值，需認(rèn)真加以分析。

（1）惡心嘔吐：惡心嘔吐一般發(fā)生于腹痛之后，除消化性潰瘍穿孔外，大部分急性腹痛均有嘔吐，如急性膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎、急性闌尾炎、輸尿管結(jié)石、腸梗阻、胃腸炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。但嘔吐發(fā)生的時(shí)間、頻率，嘔吐物的顏色、內(nèi)容及嘔吐物的量等各不相同，有助于鑒別，如急性胃腸炎是早期頻繁嘔吐；急性闌尾炎腹痛3～4h后嘔吐；輸尿管結(jié)石疼痛越嚴(yán)重嘔吐越頻繁；高位腸梗阻為早期頻繁嘔吐，并有膽汁吐出；低位腸梗阻時(shí)，嘔吐出現(xiàn)遲，嘔吐物伴有糞臭味；急性胃擴(kuò)張嘔吐物為腥臭味；幽門(mén)梗阻嘔吐物為宿食、無(wú)膽汁；腸梗阻、急性胃擴(kuò)張、幽門(mén)梗阻等在嘔吐后能使腹痛減輕。

（2）大便改變：肛門(mén)停止排便排氣見(jiàn)于腸梗阻和彌漫性腹膜炎；果醬樣便見(jiàn)于腸套疊；腹瀉伴腥臭味，血便見(jiàn)于急性壞死性腸炎；里急后重伴黏液便見(jiàn)于盆腔膿腫；單純腹瀉見(jiàn)于急性胃腸炎。

（3）伴隨其他癥狀：休克見(jiàn)于絞窄性腸梗阻、急性重癥膽管炎、急性出血壞死性胰腺炎、實(shí)質(zhì)性臟器破裂、心肌梗死等；黃疸見(jiàn)于急性肝炎、膽石癥、急性胰腺炎等；膀胱刺激征見(jiàn)于尿路感染、盆腔感染等；血尿見(jiàn)于泌尿系結(jié)石；胸痛、咳嗽見(jiàn)于大葉性肺炎、胸膜炎；白帶增多見(jiàn)于盆腔炎。

（4）發(fā)熱：先腹痛后發(fā)熱一般為外科急腹癥，先發(fā)熱后腹痛一般為內(nèi)科急腹癥。

（5）月經(jīng)異常：腹痛伴有停經(jīng)史見(jiàn)于宮外孕破裂；腹痛發(fā)生于月經(jīng)中期見(jiàn)于卵巢濾泡破裂；腹痛發(fā)生于月經(jīng)后期見(jiàn)于黃體破裂。準(zhǔn)確的月經(jīng)史對(duì)急性腹痛的診斷有重要意義。

（6）既往史：腹部手術(shù)史易發(fā)生腸粘連；消化性潰瘍病史可導(dǎo)致潰瘍穿孔；膽囊膽道術(shù)后仍有腹痛應(yīng)考慮膽管殘余結(jié)石或復(fù)發(fā)結(jié)石；冠心病史應(yīng)警惕心肌梗死等。所以既往史對(duì)急性腹痛的診斷有一定的價(jià)值。

（二）體格檢查

1.全身情況檢查　觀(guān)察患者的一般狀況、神志、呼吸、脈搏、血壓、體溫、舌苔、病容、痛苦程度、體位、皮膚情況以及有無(wú)貧血、黃疸。不忽視全身體檢，包括心、肺。對(duì)全身情況的檢查在急腹癥是十分重要的，可以初步判斷患者病情的輕、重、緩、急，是否需要做一些緊急處置，如輸液、輸血、解痙、鎮(zhèn)靜、給氧等，然后再做進(jìn)一步的檢查。

2.腹部檢查　要重點(diǎn)注意下列各點(diǎn)。

（1）觀(guān)察腹部外形有無(wú)膨隆，有無(wú)彌漫性脹氣，有無(wú)腸型的蠕動(dòng)波，腹式呼吸是否受限等。

（2）壓痛與肌緊張：①固定部位的、持續(xù)性的深部壓痛伴有肌緊張常為深部炎癥的表現(xiàn)；②表淺的壓痛或感覺(jué)過(guò)敏，或輕度肌緊張而壓痛不明顯、疼痛不劇烈，常為鄰近器官病變引起的牽涉痛；③全腹都有明顯壓痛、反跳痛與肌強(qiáng)直，為中空臟器穿孔引起腹膜炎的表現(xiàn)。

對(duì)于急腹癥，觸診的手法要輕柔，先檢查正常或疼痛輕的部位，逐漸移向疼痛的中心部位。誘導(dǎo)反跳痛有兩種方法：①在病變部位的腹壁上輕輕進(jìn)行叩診；②讓患者咳嗽。這樣，即可引出反跳痛。

（3）腹部有無(wú)腫塊：炎性腫塊常伴有壓痛和腹壁的肌緊張，因此境界不甚清楚；非炎性腫塊境界比較清楚。要注意腫塊的部位、大小、壓痛、質(zhì)地（軟、硬、囊性感）、有無(wú)雜音及活動(dòng)度等。

（4）肝濁音界和移動(dòng)性濁音：肝濁音界消失，對(duì)胃腸穿孔有一定的診斷意義。但有時(shí)肺氣腫或結(jié)腸脹氣可使肝濁音界叩不出。此外，胃腸穿孔時(shí)，肝濁音界也不一定都消失，這決定于穿孔的大小和檢查時(shí)間的早晚。所以，要輔以腹部X線(xiàn)透視。少量積液時(shí)不容易發(fā)現(xiàn)移動(dòng)性濁音，但發(fā)現(xiàn)時(shí)對(duì)腹膜炎的診斷很有意義，可用診斷性穿刺來(lái)證實(shí)。

（5）聽(tīng)診：對(duì)腸鳴音的改變要連續(xù)觀(guān)察，要重視音調(diào)的改變，如金屬音、氣過(guò)水聲等，高亢的腸鳴音結(jié)合腹部脹氣或發(fā)現(xiàn)腸襻提示可能有腸梗阻存在。但腸梗阻在腸麻痹階段也可有腸鳴音的減弱或消失。

3.直腸、陰道檢查　對(duì)于下腹部的急腹癥，直腸檢查有時(shí)可以觸及深部的壓痛或炎性的腫塊。對(duì)已婚婦女請(qǐng)婦科醫(yī)師協(xié)助做陰道檢查有助于對(duì)盆腔病變的診斷。

【輔助檢查】

1.化驗(yàn)　血白細(xì)胞、尿、糞常規(guī)、酮體及血清淀粉酶是最常做的急診化驗(yàn)。懷疑卟啉病要測(cè)尿紫質(zhì)；疑鉛中毒應(yīng)查尿鉛。

2.X線(xiàn)檢查　做胸腹透視目的在于觀(guān)察胸部有無(wú)病變，膈下有無(wú)游離氣體，膈肌的運(yùn)動(dòng)度以及腸積氣和液平面。有時(shí)需攝腹部平片（取立位或側(cè)臥位）。當(dāng)懷疑乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或腸套疊時(shí)可行鋇劑灌腸檢查。

3.B型超聲診斷　B型超聲檢查在急腹癥的診斷中起重要作用，可以發(fā)現(xiàn)膽系的結(jié)石，膽管的擴(kuò)張和胰腺、肝大或脾大等。對(duì)于腹腔少量的積液，B超檢查較腹部叩診為敏感。在宮外孕的診斷中，有時(shí)可看到子宮一側(cè)胎兒的影像或輸卵管內(nèi)的積液。B超對(duì)于腹內(nèi)的囊腫和炎性腫物也有較好的診斷價(jià)值。

4.診斷性穿刺　對(duì)于腹膜炎、內(nèi)出血、胰性腹水及腹腔膿腫等可試行診斷性穿刺。目前較多采用超聲定位下的細(xì)針穿刺，既準(zhǔn)確，且安全。對(duì)穿刺物應(yīng)立即做常規(guī)、涂片顯微鏡檢查及細(xì)胞培養(yǎng)。對(duì)婦科急腹癥患者有時(shí)需做陰道后穹穿刺或腹腔鏡檢查。

5.CT檢查　對(duì)已做上述檢查仍無(wú)法明確診斷者，應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性檢查。對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器自發(fā)破裂或創(chuàng)傷后破裂出血、急性胰腺炎、占位病變性質(zhì)確定等均有重要診斷價(jià)值。

6.心電圖檢查　主要針對(duì)腹腔外病變的急性腹痛，如心肌梗死有重要診斷價(jià)值。

7.其他　MRI、腹腔鏡、血管造影、內(nèi)鏡檢查等對(duì)難以診斷的急腹癥也時(shí)常被選擇應(yīng)用。

8.手術(shù)探查　當(dāng)診斷不能確定，內(nèi)科治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)而病情轉(zhuǎn)危的緊急情況下，為挽救生命應(yīng)考慮剖腹探查。

【診斷】

1.確定是腹內(nèi)臟器還是腹外臟器的急腹癥　一般認(rèn)為，以急性腹痛為首發(fā)癥狀，伴有消化系統(tǒng)表現(xiàn)，腹部有壓痛及腹膜刺激征時(shí)可診斷為腹內(nèi)臟器病變的急腹癥。腹外臟器病變所致的急腹癥，該臟器本身病變的癥狀不僅突出，而且為首發(fā)癥狀，一般后出現(xiàn)腹痛癥狀，程度較輕，并很少有消化系統(tǒng)癥狀。

2.確定是內(nèi)科、外科還是婦科急腹癥　內(nèi)科急腹癥是指內(nèi)科范疇內(nèi)各種疾病導(dǎo)致的急性腹痛癥狀為主的，其疾病在腹部臟器或腹外臟器；外科、婦科急腹癥是指外科、婦科范疇內(nèi)各種疾病導(dǎo)致的急性腹痛，其疾病僅局限于腹內(nèi)臟器。內(nèi)科、外科、婦科急腹癥各有其臨床特點(diǎn)如下：

（1）內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn)：①起病較緩慢，病情變化?。虎诙酁橄劝l(fā)熱，后腹痛；③腹痛彌散，部位欠明確；④腹式呼吸常存在，腹部喜按，壓痛不明顯，無(wú)腹膜刺激征；⑤一般多以非手術(shù)治療為主。

（2）外科急腹癥的特點(diǎn)：①發(fā)病急驟，病情復(fù)雜多變；②先腹痛，后發(fā)熱；③腹痛部位明確；④腹式呼吸減弱或消失，腹部拒按，常有明顯壓痛及腹膜刺激征；⑤需及時(shí)處理，否則可造成嚴(yán)重后果；⑥大多需外科手術(shù)治療。

（3）婦科急腹癥特點(diǎn)：①腹痛多位于下腹部或盆腔；②常有月經(jīng)改變、陰道出血及白帶異常等癥狀；③經(jīng)直腸或陰道檢查可觸及盆壁疼痛、飽滿(mǎn)、腫塊及宮頸舉痛等；④對(duì)育齡婦女尤應(yīng)警惕宮外孕的發(fā)生。

3.確定性質(zhì)及病因

（1）炎癥性腹痛起病較慢，腹痛持續(xù)發(fā)展，由輕到重，腹部有明顯壓痛及腹膜刺激征，隨著病情可由局限性發(fā)展到彌漫性，并有發(fā)熱和白細(xì)胞的改變。常見(jiàn)于急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎和盆腔炎等。

（2）穿孔性腹痛起病突然，腹痛為刀割樣劇痛，并迅速擴(kuò)散至全腹，腹膜刺激征明顯，范圍廣泛，肝濁音界縮小或消失，有時(shí)出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，腸鳴音消失。X線(xiàn)檢查膈下可見(jiàn)游離氣體。常見(jiàn)于胃、十二指腸潰瘍穿孔及外傷性腸破裂等。

（3）出血性腹痛起病較急，腹痛廣泛并有腹膜刺激征，其程度較炎癥性、穿孔性腹痛輕，但有內(nèi)出血及失血性休克的表現(xiàn)，出血量＞500ml時(shí)，有移動(dòng)性濁音，腹穿可抽出不凝固血液。化驗(yàn)可見(jiàn)紅細(xì)胞和血紅蛋白均減少。常見(jiàn)于外傷后實(shí)質(zhì)性臟器損傷、肝癌破裂、宮外孕等。

（4）梗阻性腹痛起病急驟，迅速發(fā)生劇烈絞痛，常呈陣發(fā)性加劇，有間歇期，伴嘔吐，早期一般多無(wú)肌緊張現(xiàn)象。常見(jiàn)于腸梗阻、膽石癥、腎及輸尿管結(jié)石等。

（5）缺血性腹痛起病突然，腹痛劇烈而持續(xù)，易致休克。腹部可觸及包塊，早期可無(wú)腹膜刺激征，隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)明顯腹膜刺激征，常見(jiàn)于腸系膜血管栓塞及機(jī)械性絞窄性腸梗阻。

4.確定部位　一般說(shuō)來(lái)，腹痛部位可確定為原發(fā)病灶的部位。但根據(jù)腹痛發(fā)生機(jī)制可知，有的疾病腹痛最初部位并非是原發(fā)病灶部位，如急性闌尾炎，原先是上腹部痛；網(wǎng)膜、小腸病變，最初為中、上腹或腹中線(xiàn)部位疼痛等。所以只有固定性壓痛對(duì)腹痛的診斷有重要意義。常見(jiàn)腹痛部位與疾病的關(guān)系如下。

（1）右上腹痛見(jiàn)于肝破裂、肝膿腫、肝炎、右膈下感染、急性膽囊炎、膽石癥、右側(cè)胸膜炎、右側(cè)大葉性肺炎、右側(cè)肋間神經(jīng)痛、右側(cè)帶狀皰疹等。

（2）左上腹痛見(jiàn)于脾破裂、脾梗死、左膈下感染、左側(cè)胸膜炎、左側(cè)大葉性肺炎、左側(cè)肋間神經(jīng)痛、左側(cè)帶狀皰疹等。

（3）中上腹痛見(jiàn)于胃及十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲(chóng)癥、急性胰腺炎、急性心肌梗死、急性縱隔炎、食管自發(fā)性破裂等。

（4）臍部痛見(jiàn)于急性出血性壞死性腸炎、機(jī)械性腸梗阻、腸系膜血管栓塞、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、急性胃腸炎、腹主動(dòng)脈瘤等。

（5）左、右腰區(qū)痛見(jiàn)于腎及輸尿管結(jié)石、急性腎盂腎炎、肌肉筋膜病變等。

（6）右下腹痛見(jiàn)于急性闌尾炎、右輸尿管結(jié)石、右急性精索炎、右側(cè)腹股溝疝嵌頓或絞窄、右股疝、急性局限性回腸炎、憩室炎、右側(cè)附件病變等。

（7）左下腹痛見(jiàn)于左輸尿管結(jié)石、左側(cè)腹股溝疝嵌頓或絞窄、左股疝、左急性精索炎、左側(cè)附件病變等。

（8）下腹部痛見(jiàn)于盆腔膿腫、急性盆腔炎、宮外孕、痛經(jīng)等。

（9）部位不定或彌漫性腹痛見(jiàn)于腹膜炎、急性腸穿孔、腸梗阻、鉛中毒、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、腹型蕁麻疹等。

【處理原則】

在診斷和處理腹痛患者時(shí)，關(guān)鍵在于判斷有無(wú)休克；是否需要住院治療；經(jīng)內(nèi)科還是外科治療；是否需手術(shù)治療等問(wèn)題。

1.嚴(yán)密觀(guān)察病情，注意體溫、脈搏、呼吸、血壓、精神狀態(tài)及神志變化。

2.選擇正確的治療方法。

（1）非手術(shù)治療指征：內(nèi)科疾病出現(xiàn)的急性腹痛，包括腹內(nèi)臟器和腹外臟器的病變。部分外科、婦科的急性腹痛，如膽道蛔蟲(chóng)癥、急性單純性闌尾炎、急性單純性膽囊炎、水腫性胰腺炎、大部分泌尿系結(jié)石、急性精索炎、單純性腸梗阻、急性盆腔炎、附件炎等。

（2）手術(shù)治療的指征：凡腹部有固定壓痛點(diǎn)和明顯腹膜刺激征及腹痛伴休克的病情嚴(yán)重、復(fù)雜、全身中毒癥狀嚴(yán)重者，如急性化膿性壞死性闌尾炎、急性化膿性壞死性膽囊炎、出血性壞死性胰腺炎、膽石癥、絞窄性腸梗阻、胃、十二指腸潰瘍穿孔、外傷性臟器損傷、嚴(yán)重膈下膿腫、盆腔膿腫以及腹外疝、宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。

3.診斷不明的處理

（1）嚴(yán)密觀(guān)察，反復(fù)查體，運(yùn)用輔助檢查手段進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀(guān)察，認(rèn)真分析結(jié)果，以便盡早診斷、及時(shí)有效地處理。

（2）暫時(shí)禁食，必要時(shí)禁飲，不用止痛藥，可用解痙藥，慎用導(dǎo)瀉藥。但疑為腸梗阻、腸壞死患者禁用瀉藥或灌腸。

（3）維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒，防治休克，控制感染。

（4）如有下列情況，及時(shí)手術(shù)探查：①明顯腹膜炎征象的病因未明者；②高度懷疑內(nèi)出血者；③全身情況惡化、腹痛加劇或出現(xiàn)休克者；④腹穿抽出不凝血、膽汁、血性滲液或胃腸內(nèi)容物者；⑤X線(xiàn)表現(xiàn)為完全性腸梗阻或氣腹者。

（5）腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用：急診腹腔鏡是當(dāng)今一種集診斷、治療一體化的現(xiàn)代外科微創(chuàng)技術(shù)。腹腔很小的創(chuàng)傷即可直接觀(guān)察腹內(nèi)病變，視野開(kāi)闊，確診率高。其指征為有急診剖腹探查術(shù)指征者和血流動(dòng)力學(xué)基本正常者。應(yīng)用時(shí)不僅要正確掌握其適應(yīng)證，而且還需有熟練的技術(shù)。

（吳　佩）

【思考題】

1.腹痛類(lèi)型有幾種？其發(fā)病機(jī)制是什么？

2.急腹癥的診斷和處理原則是什么？

參考文獻(xiàn)

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