鉤端螺旋體?。╨eptospirosis）簡稱鉤體病，是由致病性鉤端螺旋體引起的一種自然疫源性傳染病。鼠類和豬是主要傳染源。接觸疫水或污染物經(jīng)皮膚、黏膜感染。主要臨床特征為早期的鉤端螺旋體敗血癥，中期出現(xiàn)多器官損害和功能障礙，后期可出現(xiàn)眼及神經(jīng)系統(tǒng)變態(tài)反應(yīng)后發(fā)癥。重癥患者可發(fā)生肝、腎衰竭和肺彌漫性出血，常危及生命。

【病原學】　鉤端螺旋體簡稱鉤體，菌體纖細，長為6～20μm，有12～18個螺旋，一端或兩端彎曲呈鉤狀。鍍銀染色呈黑色或褐灰色。革蘭染色陰性。在暗視野顯微鏡下可見鉤體沿長軸旋轉(zhuǎn)運動，有較強的穿透力。鉤體由菌體、軸絲和外膜（又稱鞭毛）組成，外膜有較強的抗原性和免疫原性，其相應(yīng)抗體有保護作用。

鉤體培養(yǎng)時須接種于含血的培養(yǎng)基中，需氧，生長緩慢。28～30℃1周才能生長。如4周時仍未生長，可判斷為陰性。鉤體在干燥、熱環(huán)境下數(shù)分鐘死亡，一般消毒劑能很快將其滅活，在水中和濕土中能存活1～3個月。

根據(jù)鉤體外膜抗原性的不同，可分為許多血清群和血清型。至今國際上至少為25群237型，國內(nèi)有19群74型，常見的有黃疸出血群、七日熱群、波摩那群、犬群、澳洲群、傷寒流感群、秋季熱群等，其中以波摩那群分布最廣，黃疸出血群毒力最強，各群型間多無交叉免疫。近年國內(nèi)已應(yīng)用單克隆抗體技術(shù)進行分類，提高了分辨的特異性、準確性，且快速簡便。

鉤端螺旋體能產(chǎn)生一些類似于細菌的致病物質(zhì)，如溶血毒素、細胞毒因子和一些酶類，某些菌體細胞壁含有內(nèi)毒素樣物質(zhì)，有較強的致病作用。

【流行病學】

1.傳染源　鉤體病為一種典型的人畜共患疾病，全世界至少200多種動物攜帶鉤體，我國證實有80多種動物，其中鼠類和豬是主要儲存宿主和傳染源。野鼠中的黑線姬鼠主要攜帶黃疸出血群。鼠尿中含有鉤體排于稻田中，當農(nóng)民收割時可引起稻田型鉤體病。鼠帶菌率高，帶菌時間長，甚至可以終生帶菌。豬是我國北方鉤體病的主要傳染源，主要攜帶波摩那群，豬帶菌量大，帶菌時間長，與人接觸密切，當豬圈受到雨水沖刷或洪水淹沒時，可引起雨水型或洪水型鉤體病。人帶菌時間短，排菌量少，人尿為酸性不易鉤體生存，所以人作為傳染源意義不大。

2.傳播途徑　直接接觸病原體是主要傳播途徑。帶菌動物不斷從尿中排出鉤體污染環(huán)境，如水、土壤。人類在生產(chǎn)勞動或生活活動中鉤體可通過皮膚，特別是破損皮膚、黏膜侵入體內(nèi)。在飼養(yǎng)或屠宰家畜過程中，接觸病畜或帶菌牲畜的排泄物、血液或臟器而受感染。鉤體也可經(jīng)胎盤感染胎兒引起流產(chǎn)。此外，還可經(jīng)吸血昆蟲傳播。

3.人群易感性　人群普遍易感，其中青壯年發(fā)病率較高。男性多于女性。以農(nóng)民、學生、漁民、屠宰工人、下水道工人、礦工居多。病后可獲得同型菌持久免疫力，不同型菌株仍易感。新遷入疫區(qū)的人群發(fā)病率較高。

4.流行特征　本病幾乎遍布世界各地，多見于熱帶及亞熱帶地區(qū)。我國除新疆、青海、寧夏、甘肅外，其余省、市、自治區(qū)均有散發(fā)或流行。夏秋季流行，特別是收割季節(jié)及洪水過后。非流行時期本病呈散發(fā)型。20世紀50年代到60年代我國南方各省以黃疸出血群為主，20世紀70年代后肺大出血型較多見。

【發(fā)病機制】　鉤端螺旋體通過皮膚、黏膜侵入體內(nèi)后，經(jīng)淋巴管或直接進入血流繁殖產(chǎn)生毒素，3～7d形成初期的鉤體敗血癥，臨床上出現(xiàn)全身感染中毒癥狀。此后鉤體隨血流侵入內(nèi)臟器官，尤其是肝、腎、肺、腦等實質(zhì)臟器，產(chǎn)生相應(yīng)的病變，由于鉤體菌型、毒力和感染數(shù)量不同及機體免疫反應(yīng)不一，病情發(fā)展和癥狀輕重差別很大，常見的臨床類型有流感傷寒型、黃疸出血型、肺出血型、腎衰竭型和腦膜腦炎型。亦可能細胞因子參與發(fā)病過程，少數(shù)患者在恢復(fù)期由于機體的變態(tài)反應(yīng)而出現(xiàn)發(fā)熱、眼及神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥等。

【病理】　鉤體病的基本病變是全身毛細血管感染中毒性損傷。突出的特點是組織器官功能障礙的嚴重程度和損害程度不一致。組織損害較輕且極易恢復(fù)，故病情雖重經(jīng)治療后可不留后遺癥。肝細胞腫脹、變性，小葉中央壞死與炎細胞浸潤。肝內(nèi)膽汁淤積。肝竇、毛細血管與間質(zhì)細胞中有鉤體存在。腎臟大，腎小球內(nèi)可有出血，腎小管上皮細胞有變性與壞死，間質(zhì)水腫，輕度炎細胞浸潤，間質(zhì)性肺炎是鉤體病腎臟基本病變。肺臟廣泛點狀出血及腫脹，嚴重者肺呈肝樣實變，患者可因窒息而死亡。肌肉以腓腸肌病變?yōu)槊黠@，表現(xiàn)為腫脹，橫紋肌消失、出血及炎性細胞浸潤。毛細血管損傷亦可發(fā)生于心臟、腦及腦膜，鉤體容易穿過血腦屏障進入腦脊液。眼后發(fā)癥時可有虹膜睫狀體炎或全眼炎。

【臨床表現(xiàn)】　潛伏期7～14d，長至28d。本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，輕重不一，典型經(jīng)過可分為3期，即早期、中期和后期。

1.早期（鉤體敗血癥期）　以感染中毒癥狀為特點。主要表現(xiàn)為：①發(fā)熱、頭痛。急起發(fā)熱，多呈稽留熱或弛張熱，部分患者伴畏寒、寒戰(zhàn)，熱程約1周，亦可達10d，發(fā)熱同時頭痛明顯，一般為前額痛。②肌肉疼痛。全身肌肉酸痛，以腓腸肌為著，重者拒按，小腿如刀割樣，難以站立，有一定的特征性。③結(jié)膜充血?？砂l(fā)生結(jié)膜下出血，但無分泌物、疼痛或畏光。④淋巴結(jié)腫大。以腹股溝部多見，其次腋下，無紅腫，質(zhì)地軟，活動度好，有輕度觸痛。⑤全身乏力。特別是腿軟明顯，甚至不能站立和行走。此外，還可有肝脾大，出血傾向，溶血性貧血等。經(jīng)1～3d恢復(fù)。部分病例經(jīng)過此階段發(fā)展為不同內(nèi)臟損害。

2.中期（器官損傷期）　根據(jù)表現(xiàn)可分為以下類型。

（1）流感傷寒型：此型為早期臨床表現(xiàn)的繼續(xù)，無明顯的器官損害，經(jīng)治療熱退或自然緩解。國內(nèi)此型最多見，占90%以上，病程一般為5～10d。

（2）黃疸出血型：本型又稱外耳?。╓eil’s disease）。于病程的4～8d出現(xiàn)的進行性加重的黃疸、出血和腎損害。表現(xiàn)為肝損害，患者可有惡心、食欲減退等消化道癥狀和進行性加重的黃疸。皮膚、黏膜出血點及瘀斑，鼻出血、咯血、嘔血、便血等。肝功能異常。腎臟損害可發(fā)生腎衰竭。重癥患者可因消化道大出血、肺出血、腎衰竭而死亡。

（3）肺出血型：病程3～4d時出現(xiàn)肺出血，輕者僅表現(xiàn)為咳嗽痰中帶血或咯血，肺部有少量濕啰音，胸部X線片顯示肺部散在點狀、小片狀陰影，經(jīng)治療后恢復(fù)迅速。重癥患者可發(fā)生彌漫性肺大出血，早期表現(xiàn)為心慌、氣急、煩躁、脈速，雙肺可聞及散在濕啰音，繼而大量咯血，由于肺內(nèi)迅速充滿大量血液而窒息死亡。導(dǎo)致本型的原因有：鉤體屬毒力極強的黃疸出血群；侵入機體的鉤體數(shù)量大；患者免疫力低下，未及時休息、治療；抗菌治療后出現(xiàn)赫氏反應(yīng)等。

（4）腎衰竭型：各型鉤體病都可有不同程度腎損害表現(xiàn)，黃疸出血型的腎損害最為突出。單純腎衰竭較少見。

（5）腦膜腦炎型：少數(shù)于起病3～4d后，表現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、譫妄、昏睡或昏迷、抽搐、癱瘓。頸項強直，腦膜刺激征陽性，腦脊液異常并可分離出鉤體。單純腦膜炎者預(yù)后好，伴有腦炎者病情較重，可因腦水腫、腦疝、呼吸衰竭而死亡。

3.后期（恢復(fù)期或后發(fā)癥期）　后發(fā)癥：由于鉤體引起遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，在熱退后的恢復(fù)期，再次出現(xiàn)下述表現(xiàn)。①后發(fā)熱。熱退后1～5d再次出現(xiàn)發(fā)熱，38℃左右。不需抗生素治療，經(jīng)1～3d可痊愈。②眼后發(fā)癥。常見于波摩那群感染，熱退后1周至1個月出現(xiàn)，以虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎常見，脈絡(luò)膜炎和球后視神經(jīng)炎甚至全眼炎，可能對患者視力造成較大影響。③反應(yīng)性腦膜炎。極少數(shù)在后發(fā)熱的同時出現(xiàn)腦膜炎癥狀，但腦脊液培養(yǎng)無鉤體生長，預(yù)后良好。④閉塞性腦動脈炎。病后2～6個月出現(xiàn)?？稍斐砂c瘓、失語，多次反復(fù)短暫肢體癱瘓。腦血管造影證實有基底部多發(fā)性動脈狹窄。多數(shù)1～2個月可自行恢復(fù)。常見于無急性期感染癥狀的隱性感染者。

【實驗室檢查】

1.常規(guī)檢查　白細胞總數(shù)和中性粒細胞正?；蜉p度升高。大部分患者尿中可檢出蛋白、紅細胞、白細胞和管型。

2.特異性檢查

（1）血培養(yǎng)：發(fā)病1周內(nèi)采血培養(yǎng)，其陽性率為20%～70%。但鉤體生長緩慢，需培養(yǎng)1周以上。所以對急性患者幫助不大。

（2）血清學檢查：是臨床常用的方法。①凝集試驗。常用顯微鏡下凝集試驗，簡稱顯凝試驗。一般在病后1周開始出現(xiàn)陽性，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年?？贵w效價＞1∶400或早期及恢復(fù)期雙份血清抗體效價增高4倍以上有意義。另外，有玻片凝集試驗、間接炭凝試驗、微囊凝集試驗等，則較少應(yīng)用。②酶聯(lián)免疫吸附試驗。陽性出現(xiàn)早，敏感性高。③紅細胞溶解試驗。國外應(yīng)用較多。④其他。鉤體DNA探針，可用于疾病早期診斷。PCR技術(shù)易于受到污染而出現(xiàn)假陽性。

3.其他檢查　心電圖、肝功能、腎功能檢查、肺部影像學檢查等，對臨床診斷有一定輔助作用。

【診斷】　鉤體病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，輕重不一，在非流行區(qū)的早期散發(fā)病例極易誤診。應(yīng)結(jié)合流行病學資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查進行綜合、全面的分析。

1.流行病學資料　流行地區(qū)、流行季節(jié)、易感者在近28d內(nèi)有接觸疫水或病畜史。

2.臨床表現(xiàn)　主要掌握早期的典型癥狀：急起發(fā)熱，全身酸痛，結(jié)膜充血，腓腸肌疼痛，淺表淋巴結(jié)腫大或并發(fā)肺出血、黃疸，腎損害、腦膜腦炎，或在青霉素治療過程中出現(xiàn)赫氏反應(yīng)等。

3.實驗室檢查　特異性血清檢測或血培養(yǎng)陽性可確診。

【鑒別診斷】　根據(jù)不同的臨床類型進行鑒別。流感傷寒型需與流感、傷寒、敗血癥等鑒別；肺出血型需與肺結(jié)核咯血、大葉性肺炎和支氣管擴張癥鑒別；黃疸出血型應(yīng)與急性黃疸型肝炎、腎綜合征出血熱、急性溶血性貧血鑒別；腦膜腦炎型需與病毒性腦膜腦炎、化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎鑒別。

【預(yù)后】　流感傷寒型可呈自限性，預(yù)后較好。嚴重的肺大出血型、重癥的黃疸出血型和腦膜腦炎型病死率仍較高。

【治療】　鉤體病的治療包括一般治療、病原治療、各器官損害的治療及后發(fā)癥的治療。應(yīng)根據(jù)病情采用不同的治療方案。

1.一般治療　及早臥床休息。給予易消化、富營養(yǎng)的飲食。注意保證水、電解質(zhì)及熱量平衡。同時應(yīng)密切觀察病情變化，及時采取相應(yīng)治療和護理措施。

2.病原治療　應(yīng)用抗菌藥物是治療本病的關(guān)鍵和重要措施，因而強調(diào)越早越好，能有效的縮短發(fā)熱期，加速癥狀的消退和恢復(fù)，阻斷器官損害。青霉素是首選藥物，鉤體對此高度敏感，迄今未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。常用量首次40萬U，每6～8h肌內(nèi)注射1次。療程5～7d，或體溫正常后繼續(xù)應(yīng)用3d。為避免赫氏反應(yīng)，有人主張首劑5萬U，4h后10萬U逐漸過渡到每次40萬U?；蛘邞?yīng)用青霉素的同時加用氫化可的松或地塞米松。赫氏反應(yīng)是一種青霉素治療后的加重反應(yīng)，多在首劑青霉素后30min至4h發(fā)生，是因青霉素用量過大時大量鉤體被殺滅釋放毒素所致。故用青霉素時首劑小量和分次給藥。其突出表現(xiàn)突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、甚至超高熱，頭痛、全身痛，心率和呼吸加快，原有癥狀加重，可出現(xiàn)血壓下降、四肢厥冷等休克癥狀。一般持續(xù)30min至1h，反應(yīng)過后恢復(fù)較快。因可誘發(fā)肺彌漫性出血，須高度重視。赫氏反應(yīng)亦可發(fā)生于其他抗菌藥物治療過程中。鉤體對多種抗菌藥物敏感，如對青霉素過敏者，可選用慶大霉素、四環(huán)素、第3代頭孢菌素和喹諾酮類等。

3.對癥治療　針對各種類型鉤體病治療。

（1）黃疸出血型：注意保護肝、腎功能。參照急性病毒性肝炎和急性腎衰竭的治療。

（2）肺出血型：患者應(yīng)保持安靜，煩躁不安時酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，如異丙嗪、氯丙嗪、水合氯醛等。在抗菌治療的同時可應(yīng)用大劑量氫化可的松，首先靜脈注射100～200mg，隨即可用200mg稀釋于葡萄糖液內(nèi)靜脈維持滴注。亦可用地塞米松10～20mg靜脈注射。用藥有效指標為面色轉(zhuǎn)紅，全身出汗，逐漸安靜，肺部濕啰音減少或不再擴散。如心率＞120／min或心音低鈍，可用毛花苷C（西地蘭）0.2mg緩慢靜脈注射，必要時于3～4h可重復(fù)應(yīng)用。忌用升壓藥以免加重肺出血。

（3）腎衰竭型：注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。禁用對腎臟有損害的藥物。根據(jù)病情及早進行血液或腹膜透析。

（4）腦膜腦炎型：給予脫水、降溫治療。脫水藥如20%甘露醇或25%山梨醇250ml靜脈注射。也可應(yīng)用利尿藥，如呋塞米（速尿）等。腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松、氫化可的松有助于腦水腫的控制。

4.并發(fā)癥治療　并發(fā)癥一般無需特殊治療，體溫可自行消退。眼葡萄膜炎可用1%阿托品點眼散瞳以減輕和防止粘連。閉塞性腦動脈炎除應(yīng)用抗生素外應(yīng)給予血管擴張藥和腎上腺皮質(zhì)激素。

5.赫氏反應(yīng)　立即給予補液，盡快應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥和腎上腺皮質(zhì)激素。

【預(yù)防】

1.控制傳染源　鼠類和豬是本病主要傳染源，因此要大力滅鼠，對豬、犬等動物加強管理，特別是豬尿、糞的管理，在疫區(qū)尤為重要。

2.切斷傳播途徑　主要是減少和防止疫水接觸。在勞動時做好個人防護，如穿橡皮靴、戴橡皮手套等。

3.保護易感人群　對疫區(qū)的人群及有疫水接觸者進行預(yù)防接種多價鉤體（滅活全菌）菌苗，在每年流行季節(jié)前半個月至1個月開始接種，共注射兩次，間隔半個月。第1次皮下注射1ml，第2次2ml。以后每年需注射2次。目前我國研制的新型菌體外膜菌苗，使用安全，接種針次少，反應(yīng)輕微，費用低，尤其對黃疸出血群、七日熱群免疫效果更好，值得推廣。對進入疫區(qū)短期工作的高危人群，可口服多西環(huán)素（強力霉素）200mg，每周1次，保護率可達80%～90%。對高度懷疑已受感染者可肌內(nèi)注射青霉素80萬～160萬U，連續(xù)2～3d。

（鄭桂蘭　尹曉春）

【思考題】

1.鉤體病的傳染源是什么？傳播途徑是什么？

2.闡述鉤體病的基本病理改變，哪些主要臟器損害較重？

3.鉤體病臨床分哪幾期？哪幾型？其主要表現(xiàn)是什么？

4.闡述鉤體病的治療原則，病原治療首選什么藥物，應(yīng)注意哪些事項？

5.闡述鉤體病的發(fā)病機制及其防治原則。