胃食管反流（GER）或稱胃食管反流病（GERD），是指胃內(nèi)容物反流入食管而引起的，以溢乳、嘔吐、食管炎和吸入綜合征為主要表現(xiàn)的一系列臨床癥狀和并發(fā)癥，分為生理性和病理性2種。

【病因和發(fā)病機(jī)制】　小兒生理情況下，食管下端括約肌（LES）可出現(xiàn)反射性松弛而使食物進(jìn)入胃內(nèi)，或胃內(nèi)過多的氣體通過食管排出體外，往往出現(xiàn)于白天進(jìn)餐時(shí)或餐后。病理性反流是由于LES的功能障礙和（或）與其功能有關(guān)的組織結(jié)構(gòu)異常，以至于LES壓力低下而出現(xiàn)的反流，常常發(fā)生于睡眠時(shí)、仰臥位時(shí)及空腹時(shí)，引起一系列臨床癥狀和并發(fā)癥。隨著直立體位時(shí)間延長和進(jìn)食固體飲食的增多，到2歲時(shí)60%患兒不經(jīng)治療也可以達(dá)到癥狀緩解，而其他患兒癥狀可持續(xù)到4歲以后。腦癱、唐氏綜合征以及其他原因的發(fā)育遲緩患兒，有較高的胃食管反流（GER）發(fā)生率。食管上皮細(xì)胞暴露于反流的胃內(nèi)容物中是產(chǎn)生癥狀和體征的主要原因。

1．抗反流屏障功能低下?、偈彻芟露死s?。↙ES）壓力低下，LES壓力降低是引起胃食管反流的主要原因。在生理情況下，當(dāng)胃內(nèi)壓和腹內(nèi)壓升高時(shí)，LES會(huì)發(fā)生反應(yīng)性主動(dòng)收縮使食管腔內(nèi)壓力超過增高的胃內(nèi)壓，起到抗反流作用。如因某種因素使這種正常的功能發(fā)生紊亂時(shí)即可引起胃內(nèi)容物反流入食管。LES短暫性松弛是引起反流的另一個(gè)原因。②食管下端括約肌周圍組織作用減弱，例如缺少腹腔段食管，致使腹內(nèi)壓增高時(shí)不能將其壓力信號傳導(dǎo)至LES使之收縮達(dá)到抗反流的作用；小嬰兒食管角（由食管和胃賁門形成的夾角，即His角）較大（正常為30°～50°）；橫膈肌腳食管裂孔鉗夾作用減弱；膈食管韌帶和食管下端黏膜瓣解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生器質(zhì)性或功能性病變時(shí)；以及胃內(nèi)壓、腹內(nèi)壓增高等，均可破壞正常的抗反流功能。

2．食管廓清能力降低　正常情況下，食管的推動(dòng)性蠕動(dòng)、唾液的沖洗和對酸的中和作用、食物的重力和食管黏膜下分泌的等多種因素發(fā)揮著對反流物的清除作用，可縮短反流物和食管黏膜的接觸時(shí)間。當(dāng)食管蠕動(dòng)振幅減弱、或消失、或出現(xiàn)病理性蠕動(dòng)時(shí)，食管通過蠕動(dòng)清除反流物的能力下降，這樣就延長了反流的有害物質(zhì)在食管內(nèi)的停留時(shí)間，增加了對黏膜的損傷。

3．食管黏膜的屏障作用受損　食管內(nèi)的屏障作用是由黏液層、細(xì)胞內(nèi)的緩沖液、細(xì)胞代謝及血液供應(yīng)共同構(gòu)成。反流物中的某些物質(zhì)（胃酸、胃蛋白酶、十二指腸反流入胃的膽鹽和胰酶）損害了此屏障作用，引起食管黏膜炎癥。

4．胃、十二指腸功能失常?、傥概趴展δ艿拖?，胃內(nèi)容物和壓力增加超過LES壓力，使LES開放；胃容量增加又導(dǎo)致胃擴(kuò)張，致使賁門食管段縮短，使其抗反流屏障功能降低。②十二指腸病變時(shí)，幽門括約肌關(guān)閉不全導(dǎo)致十二指腸胃反流。

【臨床表現(xiàn)】　主要有三大表現(xiàn)：嘔吐、食管炎和吸入綜合征。

1．溢乳、嘔吐　新生兒和嬰幼兒以溢乳和嘔吐為主要表現(xiàn)。85%患兒于生后第1周即出現(xiàn)較嚴(yán)重溢乳和嘔吐，另有10%患兒于生后6周內(nèi)出現(xiàn)癥狀。嘔吐輕重程度不一，多數(shù)發(fā)生在進(jìn)食后，有時(shí)在夜間或空腹時(shí)，嚴(yán)重者呈噴射狀；嘔吐物為胃內(nèi)容物，有時(shí)含少量膽汁，較輕者表現(xiàn)為溢乳、反芻或吐泡沫；20%患兒無嘔吐表現(xiàn)，易突然導(dǎo)致呼吸暫停、窒息，甚至猝死。年長兒以反胃、反酸、噯氣等癥狀多見。

2．反流性食管炎?、贌聘小Ｒ娪谟斜磉_(dá)能力的年長兒，位于胸骨下端，飲用酸性飲料可使癥狀加重，服用抗酸劑癥狀減輕。②咽下疼痛。嬰幼兒表現(xiàn)為喂食困難、煩躁、拒食，年長兒訴咽下疼痛，如并發(fā)食管狹窄則出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐和持續(xù)性咽下困難。③嘔血和便血。食管炎嚴(yán)重者可發(fā)生潰瘍和糜爛，出現(xiàn)嘔血或黑便癥狀。嚴(yán)重的反流性食管炎可發(fā)生缺鐵性貧血。

3．吸入綜合征　反流物直接或間接引發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病，表現(xiàn)為反復(fù)呼吸道感染、慢性呼吸道疾病、難治性哮喘、反復(fù)發(fā)作的吸入性肺炎、喉痙攣、早產(chǎn)兒呼吸暫停和窒息、心動(dòng)過緩、嬰兒猝死綜合征等。有人統(tǒng)計(jì)嬰兒期30%GER患兒可發(fā)生吸入性肺炎。

4．其他表現(xiàn)

（1）營養(yǎng)不良：80%的患兒存在體重不增和生長發(fā)育遲緩。

（2）口咽部疾患：如聲音嘶啞、中耳炎、鼻竇炎、反復(fù)口腔潰瘍、慢性咽炎、齲齒等。

（3）Barrette食管：即食管下端的鱗狀上皮被增生的柱狀上皮所替代。其主要并發(fā)癥為食管潰瘍、狹窄和腺癌。潰瘍往往較深可發(fā)生食管氣管瘺。

（4）Sandifer綜合征：是指病理性GER患兒呈現(xiàn)類似斜頸樣的一種特殊的姿勢（一種保護(hù)性機(jī)制，以保持其氣道通暢或減輕胃酸反流所致的疼痛），同時(shí)伴有胃食管反流、杵狀指、蛋白丟失性腸病及貧血。

（5）嬰兒哭吵綜合征：表現(xiàn)為易激惹、夜驚、進(jìn)食時(shí)哭鬧等。

【輔助檢查】

1．食管鋇劑造影　可了解食管的形態(tài)、運(yùn)動(dòng)狀況、鋇劑的反流和食管與胃連接部的組織結(jié)構(gòu)，并能觀察到嚴(yán)重病例的食管黏膜炎癥改變。

2．食管pH值動(dòng)態(tài)監(jiān)測　將微電極放置在食管括約肌的上方，24h連續(xù)監(jiān)測食管下端pH值，如有酸性胃食管反流發(fā)生，則食管下端pH值下降。通過計(jì)算機(jī)軟件分析可反映胃食管反流的發(fā)生頻率、時(shí)間、反流物在食管內(nèi)停留的狀況和反流與起居活動(dòng)、臨床癥狀之間的關(guān)系，借助一些評分標(biāo)準(zhǔn)，可區(qū)分生理性和病理性反流，是目前最可靠的診斷方法，其敏感性和特異性均為各種診斷方法之首。

3．食管動(dòng)力功能檢查　可了解食管運(yùn)動(dòng)情況及LES功能。

4．食管內(nèi)鏡檢查及黏膜活檢　可確定是否存在食管炎病變及Barrette食管。

5．超聲學(xué)檢查　B型超聲可檢測食管腹段的長度、黏膜紋理狀況、食管黏膜的抗反流作用，同時(shí)可探查有無食管裂孔疝。

6．胃-食管同位素閃爍掃描　口服或胃管內(nèi)注入含有99mTc標(biāo)記的液體，應(yīng)用X線照相機(jī)測定食管反流量，可了解食管運(yùn)動(dòng)功能，明確呼吸道癥狀與胃食管反流的關(guān)系。

【診斷】　對不明原因的反復(fù)嘔吐、咽下困難、反復(fù)發(fā)作的慢性呼吸道感染、難治性哮喘、生長發(fā)育遲緩、營養(yǎng)不良、貧血、反復(fù)出現(xiàn)窒息、呼吸暫停等癥狀時(shí)應(yīng)考慮到胃食管反流（GER）存在的可能性，必須詳細(xì)詢問病史，并針對不同情況，選擇必要的輔助檢查，才能明確診斷，并正確判定GER的性質(zhì)和可能存在的并發(fā)癥。

【鑒別診斷】

1．賁門失弛緩癥　又稱賁門痙攣，是指食管下端括約肌松弛障礙導(dǎo)致的食管功能性梗阻。嬰幼兒表現(xiàn)喂養(yǎng)困難、嘔吐，重癥伴有營養(yǎng)不良、生長發(fā)育遲緩；年長兒訴胸痛和胃灼熱感，反胃。通過X線鋇餐造影、內(nèi)鏡和食管測壓等可確診。

2．消化道器質(zhì)性病變　新生兒、小嬰兒消化道器質(zhì)性病變，如腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性肥厚性幽門狹窄、腸梗阻、胃扭轉(zhuǎn)及其他少見的消化道畸形等，常以反復(fù)嘔吐為主要表現(xiàn)，有時(shí)不易鑒別。

3．其他原因的食管炎　對反流性食管炎伴并發(fā)癥的患兒，必須排除由于物理性、化學(xué)性、生物性等致病因素所引起組織損傷而出現(xiàn)的類似癥狀。

【治療】　凡診斷為胃食管反流的患兒，特別是有并發(fā)癥或影響生長發(fā)育者必須及時(shí)進(jìn)行治療。治療目標(biāo)：①緩解癥狀；②治愈食管炎；③預(yù)防復(fù)發(fā)；④防治并發(fā)癥，主要方法為增強(qiáng)抗反流機(jī)制，消除反流物的作用。

1．體位治療　是一種簡單、有效的治療方法。國外認(rèn)為新生兒和小嬰兒的最好體位為前傾俯臥位，上身抬高30°。兒童在清醒狀態(tài)下最有效的體位為直立位和坐位，睡眠時(shí)保持右側(cè)臥位，將床頭抬高20°～30°，以促進(jìn)胃排空，減少反流頻率及反流物吸入。

2．飲食療法　嬰兒增加喂奶次數(shù)，縮短喂奶間隔時(shí)間；人工喂養(yǎng)兒可在牛奶中加入糕干粉、米粉等，以稠厚飲食為主，并少食多餐。年長兒亦應(yīng)少食多餐，以高蛋白低脂肪飲食為主，睡前2h不予進(jìn)食，保持胃處于非充盈狀態(tài)，避免食用降低LES張力和增加胃酸分泌的食物，如酸性飲料、高脂飲食、巧克力和辛辣食品。

3．藥物治療

（1）胃腸動(dòng)力藥：①多潘立酮（嗎丁啉）為選擇性、周圍性多巴胺D2受體拮抗劑，使胃腸道上部的蠕動(dòng)和張力恢復(fù)正常，促進(jìn)胃排空，增加胃竇和十二指腸運(yùn)動(dòng)，協(xié)調(diào)幽門收縮，增強(qiáng)食管蠕動(dòng)和LES張力，常用劑量0．2～0．3mg／kg，3／d，飯前30min及睡前口服。②甲氧氯普胺（滅吐靈、胃復(fù)安）除抗多巴胺作用外，還具有膽堿能和中樞性止吐作用，常用劑量0．1mg／kg，3～4／d，該藥具有對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)如引起嗜睡、煩躁等，還易出現(xiàn)錐體外系異常癥狀，故應(yīng)慎重使用。③西沙必利（普瑞博思）為新型全胃腸動(dòng)力藥，無擬膽堿能作用，也無抗多巴胺作用，主要作用于腸肌層神經(jīng)叢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的5-羥色胺受體，增加乙酰膽堿釋放，從而誘導(dǎo)和加強(qiáng)了胃腸道生理性推進(jìn)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胃腸道排空，常用劑量0．1～0．2mg／kg，3／d，口服。

（2）抗酸藥和抑酸藥：主要作用為抑制胃酸分泌、中和胃酸以減少反流物對食管黏膜的損傷，提高LES張力。

抑酸藥：①H1受體拮抗藥西咪替丁20～40mg／（kg·d），分3～4次口服；雷尼替丁1～3mg／（kg·d），分2～3次口服；法莫替丁0．9mg／（kg·d），分2次口服。②質(zhì)子泵抑制藥奧美拉唑0．3～0．5mg／kg，1／d，晨服。

中和胃酸藥如氫氧化鋁凝膠，多用于年長兒。

（3）黏膜保護(hù)藥：硫糖鋁（胃潰寧）、十六角蒙脫石硅酸鋁鹽等。

4．外科治療　外科手術(shù)指征：①內(nèi)科治療6～8周無效，有嚴(yán)重并發(fā)癥（消化道出血、營養(yǎng)不良、生長發(fā)育遲緩）；②嚴(yán)重食管炎伴潰瘍、狹窄或發(fā)現(xiàn)有食管裂孔疝者；③有嚴(yán)重的呼吸道并發(fā)癥，如呼吸道梗阻、反復(fù)發(fā)作吸入性肺炎或窒息、伴支氣管肺發(fā)育不良者；④合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病。手術(shù)治療目的是加強(qiáng)下食管括約肌功能，目前多采用Nissen胃底折疊術(shù)加胃固定術(shù)。