化膿性腦膜炎（purulent meningitis，簡稱化腦），是由各種化膿性細(xì)菌引起的，以發(fā)熱、頭痛、嘔吐、驚厥、意識障礙、腦膜刺激征陽性及腦脊液化膿性改變等為其主要臨床特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，又稱細(xì)菌性腦膜炎（bacterial meningitis）。本病是小兒、特別是嬰幼兒常見的嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病，2歲以內(nèi)發(fā)病者占本病的75%，發(fā)病高峰年齡是6～12個月，冬春季是化腦的好發(fā)季節(jié)。

【病因】　化膿性細(xì)菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是化腦的根本原因。

1．小兒免疫特點　小兒機(jī)體免疫力較低，血腦屏障功能也差，如果患有原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷病，則更易感染，甚至平時少見的致病菌或條件致病菌也可引起化腦，如表皮葡萄球菌、綠膿桿菌等。另外顱腦外傷、手術(shù)、腦室液引流、皮膚竇道、腦脊膜膨出感染及瘺管等，均易繼發(fā)感染而引起化腦。

2．細(xì)菌感染

（1）病原菌：許多化膿菌都可引起腦膜炎。在我國，腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎占小兒化腦的2／3以上。不同年齡小兒感染的致病菌有很大差異：新生兒及出生2～3個月以內(nèi)的嬰兒常見的致病菌是大腸桿菌、B組溶血性鏈球菌和葡萄球菌，此外還有其他腸道革蘭陰性桿菌、李氏單胞菌等；出生2～3個月后的小兒化腦多由B型流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和腦膜炎雙球菌引起；年長兒的主要致病菌是腦膜炎雙球菌和肺炎鏈球菌。

（2）感染途徑：多數(shù)化腦主要是由于分泌物或飛沫傳播，致病菌通過血行播散至腦膜。少數(shù)化腦可由于鄰近組織感染擴(kuò)散引起，如鼻竇炎、中耳炎、乳突炎、頭面部軟組織感染、顱骨或脊柱骨髓炎、顱腦外傷或腦脊膜膨出繼發(fā)感染等。

【發(fā)病機(jī)制】　由于小兒免疫功能發(fā)育不完善，或致病菌毒力過強，致病菌通過各種感染途徑侵入脈絡(luò)膜叢及腦膜，并迅速大量繁殖，細(xì)菌代謝產(chǎn)物和死亡的菌體引發(fā)腦部嚴(yán)重的免疫反應(yīng)：損傷血管內(nèi)皮使血管通透性增加；通過對少突膠質(zhì)細(xì)胞的直接毒性作用產(chǎn)生神經(jīng)損傷；炎性細(xì)胞和小分子血清蛋白質(zhì)進(jìn)入腦脊液；前列腺素在腦灰質(zhì)細(xì)胞的細(xì)胞毒性腦水腫和腦白質(zhì)的血管源性腦水腫的發(fā)展過程中起一定作用；腦膜和腦組織均出現(xiàn)炎性損傷。革蘭陽性菌的肽聚糖和革蘭陰性菌所誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生的腫瘤壞死因子等在腦部免疫反應(yīng)中起重要作用。由細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)在腦脊液細(xì)菌已清除后仍可繼續(xù)存在，這可能是化腦發(fā)生慢性炎癥性后遺癥的原因之一。

【病理】　患兒蛛網(wǎng)膜下腔增寬，蛛網(wǎng)膜和軟腦膜普遍受累。血管充血，腦組織表面、基底部、腦溝、腦裂等處均有不同程度的炎性滲出物覆蓋，脊髓表面也有炎性滲出物，其中有大量的中性粒細(xì)胞及纖維蛋白和部分單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤，革蘭染色可找到致病菌。病變嚴(yán)重時，動靜脈均可受累，血管周圍及內(nèi)膜下有中性粒細(xì)胞浸潤，可引起血管痙攣、血管炎、血管閉塞、壞死出血或腦梗死。感染擴(kuò)散至腦室內(nèi)膜則形成腦室管膜炎，在軟腦膜下及腦室周圍的腦實質(zhì)亦可有細(xì)胞浸潤、出血、壞死和變性，形成腦膜腦炎。膿液阻塞、粘連及纖維化，可使大腦導(dǎo)水管等流通不暢，引起阻塞性腦積水。早期脈絡(luò)膜受炎癥刺激，使腦脊液分泌增加，后期大腦表面或基底部蛛網(wǎng)膜顆粒因炎癥發(fā)生粘連、萎縮而影響腦脊液的回吸收時，則形成交通性腦積水。顱內(nèi)壓的增高、炎癥的侵犯或有海綿竇栓塞時，可使視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、面神經(jīng)和聽神經(jīng)等受損而引起功能障礙。由于血管的通透性增加及腦膜間的橋靜脈發(fā)生栓塞性靜脈炎，可見硬膜下積液。

由于脊神經(jīng)及神經(jīng)根受炎癥刺激可引起腦膜刺激征。血管病變、腦實質(zhì)炎癥、顱內(nèi)高壓、乳酸酸中毒、腦室炎以及中毒性腦病等，可使患兒在臨床上出現(xiàn)意識障礙、驚厥、運動障礙及感覺障礙等表現(xiàn)。

【臨床表現(xiàn)】

1．一般表現(xiàn)　大多數(shù)患兒起病較急，病前數(shù)日可有上呼吸道感染或胃腸道癥狀?；純撼Ｓ懈邿?、頭痛、精神萎靡、疲乏無力、關(guān)節(jié)酸痛、皮膚出血點、瘀斑或充血性皮疹等。腦膜炎雙球菌腦膜炎（流行性腦脊髓膜炎）呈暴發(fā)型起病急驟，迅速出現(xiàn)進(jìn)行性休克、皮膚出血點或瘀斑、彌散性血管內(nèi)凝血及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，如不及時治療可在24h內(nèi)危及生命。

2．神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

（1）顱內(nèi)壓增高：主要表現(xiàn)為頭痛和噴射性嘔吐，可伴有血壓增高、心動過緩等表現(xiàn)。嬰兒可出現(xiàn)前囟飽滿、緊張，顱縫增寬。重癥患兒可有呼吸循環(huán)功能受累、昏迷、去腦強直，甚至腦疝。眼底檢查一般無特殊發(fā)現(xiàn)。

（2）驚厥：20%～30%的患兒可出現(xiàn)全身性或部分性驚厥，以B型流感嗜血桿菌及肺炎鏈球菌腦膜炎多見。驚厥的發(fā)生與腦實質(zhì)的炎癥、腦梗死及電解質(zhì)代謝紊亂等有關(guān)。

（3）意識障礙：表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊，甚至昏迷等，并可出現(xiàn)煩躁不安、激惹、遲鈍等精神癥狀。

（4）腦膜刺激征：為腦膜炎的特征性表現(xiàn)，表現(xiàn)為頸項強直、凱爾尼格征和布氏征陽性；1歲半以下小兒這些表現(xiàn)可不明顯。

（5）局灶體征：部分患兒可出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ對腦神經(jīng)受累或肢體癱瘓表現(xiàn)。

3個月以下的小嬰兒化膿性腦膜炎常缺乏典型的癥狀和體征，發(fā)熱或有或無，甚至體溫不升。主要表現(xiàn)為少動、嗜睡、易激惹、目光呆滯、哭聲弱或尖叫、拒食、嘔吐、黃疸、發(fā)紺、呼吸不規(guī)則、驚厥、休克、昏迷等，查體可見前囟隆起或緊張，少見腦膜刺激征，應(yīng)特別注意。

【輔助檢查】

1．血常規(guī)檢查　白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，可達(dá)（20～40）×109／L，分類以中性粒細(xì)胞為主，可占0．8以上；感染嚴(yán)重時，特別是新生兒化腦，白細(xì)胞總數(shù)也可減少。

2．腦脊液檢查

（1）典型化膿性腦膜炎的腦脊液壓力增高，外觀渾濁，白細(xì)胞總數(shù)明顯增多，多在1　000× 106／L以上，分類以中性粒細(xì)胞為主；糖含量明顯降低，常在1．1mmol／L以下；蛋白含量增高，多在1g／L以上（表15-1）。

表15-1　神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病的腦脊液改變

（2）腦脊液涂片找菌是明確化腦病原菌的重要方法，涂片可快速報告陽性結(jié)果，有利于正確早期診斷及治療。已用過抗生素的患兒，檢菌陽性率明顯降低，臨床要在抗生素應(yīng)用前盡早采集腦脊液標(biāo)本。

（3）CSF細(xì)菌培養(yǎng)是確定致病菌最可靠的方法，在做腦脊液常規(guī)的同時必須做培養(yǎng)及藥敏試驗。

3．腦脊液特殊檢查

（1）特異性細(xì)菌抗原測定：①對流免疫電泳法（CIE）可快速檢測出腦脊液中的細(xì)菌特異性抗原物質(zhì)。②乳膠凝集試驗較CIE更敏感，也用于檢測致病菌特異性抗原。③免疫熒光試驗也可用于多種致病菌抗原檢測，特異性及敏感性均較高。在已用抗生素的數(shù)天內(nèi)，盡管細(xì)菌培養(yǎng)可能陰性，但其抗原檢查仍可得到陽性結(jié)果。④致病菌標(biāo)志性DNA的檢測如DNA聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR），可用于快速檢測致病菌的特異性DNA，快速、靈敏、具有診斷意義。

（2）其他：腦脊液色氨酸試驗或測定乳酸脫氫酶（LDH）、乳酸、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF）、免疫球蛋白（Ig）及神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）等，雖無特異性，但對于化腦的診斷和鑒別診斷均有參考價值。

4．血培養(yǎng)　早期未用抗生素的患兒，血培養(yǎng)的陽性率較高。

5．皮膚瘀點涂片檢菌　是流行性腦脊髓膜炎重要的病原診斷方法之一，陽性率可達(dá)50%以上。

6．局部病灶分泌物培養(yǎng)　如咽培養(yǎng)、皮膚膿液或新生兒臍炎分泌物培養(yǎng)等，對確定病原菌有參考價值。

7．X線檢查　急性化膿性腦膜炎一般不常規(guī)做CT掃描，但對于出現(xiàn)異常定位體征、治療效果不理想、持續(xù)發(fā)熱、頭圍增大或有顯著顱內(nèi)壓增高等情況而疑有并發(fā)癥的患兒，應(yīng)盡早進(jìn)行頭顱CT檢查。

8．B超檢查　前囟未閉者可行B超檢查，快捷、無損傷，可發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)大、硬膜下積液、腦室炎和腦水腫等。

【并發(fā)癥】

1．硬腦膜下積液　有30%～60%的化膿性腦膜炎患兒出現(xiàn)硬膜下積液，但其中85%～90%的患兒可無明顯癥狀，1歲以內(nèi)的嬰兒及流感嗜血桿菌和肺炎雙球菌腦膜炎較多見。硬膜下積液多在化腦起病后數(shù)日內(nèi)發(fā)生，其臨床特征是：化腦在積極的治療過程中體溫不降，或熱退數(shù)日后復(fù)升；病程中出現(xiàn)進(jìn)行性前囟飽滿、顱縫分離、頭圍增大、嘔吐、驚厥、意識障礙，或叩診有破罐音等。懷疑硬膜下積液時可做顱骨透照以協(xié)助診斷，該方法簡便、可靠，其次是顱腦B超，必要時做CT或MRI檢查，經(jīng)前囟硬膜下穿刺可明確診斷。正常小兒硬膜下腔液體每側(cè)＜2ml，蛋白定量＜0．4g／L，并發(fā)硬膜下積液時，液體量增多，蛋白含量增加，并偶可呈膿性，涂片可找到細(xì)菌。

2．腦室管膜炎　致病菌經(jīng)血行播散、脈絡(luò)膜裂隙直接蔓延或經(jīng)腦脊液逆行感染等均可引起腦室管膜炎。臨床多見于診斷治療不及時的革蘭陰性桿菌引起的新生兒或小嬰兒腦膜炎。一旦發(fā)生則病情較危重，患兒發(fā)熱持續(xù)不退、頻繁驚厥，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。臨床治療效果常不滿意，體檢見前囟飽滿，B超或CT掃描顯示腦室擴(kuò)大。高度懷疑腦室管膜炎時可行側(cè)腦室穿刺，如果腦脊液白細(xì)胞數(shù)≥50×106／L，糖＜1．6mmol／L，蛋白＞0．4g／L，或細(xì)菌學(xué)檢查陽性，即可確診。

3．腦性低鈉血癥　如果炎癥累及下丘腦或神經(jīng)垂體，可引起抗利尿激素不適當(dāng)分泌，即抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH），SIADH引起低鈉血癥和滲透壓降低，可加重腦水腫，促使驚厥發(fā)作和使意識障礙加重。

4．腦積水　多見于治療延緩或治療不恰當(dāng)?shù)摹⑿∮?個月的嬰兒。可有顱內(nèi)壓增高、頭圍增大、腦功能障礙表現(xiàn)。

5．其他　如治療不徹底或治療不恰當(dāng)者易有顱內(nèi)膿腫形成，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓和定位體征。腦神經(jīng)受累可引起耳聾、失明等；腦實質(zhì)受損可出現(xiàn)繼發(fā)性癲、癱瘓、智力低下等。

【診斷】　對于發(fā)熱患兒，若出現(xiàn)任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征應(yīng)及時進(jìn)行腦脊液檢查，以明確診斷。有時在疾病早期腦脊液常規(guī)檢查可無明顯異常，此時若高度懷疑化腦，可在24h后再復(fù)查腦脊液。經(jīng)過不規(guī)則抗生素治療的化膿性腦膜炎，其腦脊液改變可以不典型，涂片與細(xì)菌培養(yǎng)均可為陰性，必須結(jié)合病史、癥狀、體征及治療經(jīng)過綜合分析判斷；并應(yīng)高度重視并發(fā)癥的存在。

對于化膿性腦膜炎的診斷和致病菌的確認(rèn)，腦脊液檢查非常重要。但是對于顱內(nèi)壓增高明顯、病情危重的患兒做腰穿應(yīng)特別慎重。腰穿禁忌證：顱內(nèi)壓增高征明顯；伴嚴(yán)重心肺功能受累和休克；腰穿部位皮膚感染。對顱內(nèi)壓增高的患兒必須做腰穿時，應(yīng)先靜脈注射20%甘露醇，待30min后顱內(nèi)壓降低再行穿刺，以防發(fā)生腦疝。

【鑒別診斷】　各種致病微生物如細(xì)菌、病毒、真菌等引起的腦膜炎，在臨床表現(xiàn)上有時不易區(qū)別，其鑒別主要靠腦脊液檢查（表15-1）。經(jīng)過治療的化膿性腦膜炎患兒或不典型病例，有時與病毒性腦膜炎或結(jié)核性腦膜炎容易混淆，腦脊液病原學(xué)檢查是鑒別診斷的關(guān)鍵。

1．病毒性腦炎　一般全身感染中毒癥狀較輕，腦脊液外觀清亮，細(xì)胞數(shù)0至數(shù)百個，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白輕度升高或正常，糖含量正常，細(xì)菌學(xué)檢查陰性等，均與化腦不同（表15-1）。有時在疾病的早期，細(xì)胞數(shù)可以較高，甚至以中性粒細(xì)胞為主，此時應(yīng)結(jié)合糖含量和細(xì)菌學(xué)檢查及臨床表現(xiàn)等綜合分析。

2．結(jié)核性腦膜炎　本病與經(jīng)過不規(guī)則治療的化腦有時容易混淆，但結(jié)核性腦膜炎多數(shù)起病較緩（嬰幼兒可以急性起?。Ｓ薪Y(jié)核接觸史和肺部等處的結(jié)核病灶。腦脊液外觀呈毛玻璃狀，細(xì)胞數(shù)多＜500×106／L，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白較高，糖和氯化物含量降低；涂片無化膿菌可見，薄膜抗酸染色可找到結(jié)核桿菌（表15-1）。另外PPD試驗有重要參考價值，PCR檢查、結(jié)核菌培養(yǎng)或動物接種可協(xié)助診斷。

3．隱球菌性腦膜炎　起病較慢，以進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高、劇烈頭痛為主要表現(xiàn)，眼底常見視盤水腫，腦脊液改變與結(jié)核性腦膜炎相似，確診靠腦脊液墨汁染色見到厚莢膜的發(fā)亮圓形菌體（表15-1），或在Sabouraud瓊脂培養(yǎng)基上有新型隱球菌生長。

4．流行性腦脊膜炎　本病屬法定傳染病。多在冬春發(fā)病，具典型化腦表現(xiàn)，皮膚多有出血點或瘀斑，診斷依據(jù)流行病學(xué)資料和細(xì)菌學(xué)檢查。

5．Mollaret腦膜炎　本病病因不明；臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的無菌性或化膿性腦膜炎；腦脊液檢查可見到Mollaret細(xì)胞；腦脊液細(xì)菌學(xué)檢查陰性；用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療有效。

【治療】

1．一般治療

（1）密切觀察病情變化：注意各項生命體征及意識、瞳孔的改變等，以便及時給予相應(yīng)的處理。要注意熱能和液體的供應(yīng)，維持水電解質(zhì)平衡。

（2）應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素：以減輕炎癥反應(yīng)和中毒癥狀，降低顱內(nèi)壓?？山o地塞米松0．2～0．6mg／（kg·d），分次靜脈注射，連用3～5d。

（3）處理高熱、驚厥和感染性休克：高熱時給予物理降溫，必要時可給予藥物降溫。有驚厥者及時給予抗驚厥藥物如地西泮、苯巴比妥等。流行性腦脊髓膜炎較易發(fā)生感染性休克，應(yīng)積極給予擴(kuò)容、糾酸、血管活性藥物等抗休克治療。

（4）降低顱內(nèi)壓：有顱內(nèi)壓增高者，應(yīng)及時給予脫水藥物。一般用20%甘露醇每次0．5～1．0g／kg，每6～8h1次。對于顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重者，可加大劑量（每次不超過2g／kg）或加用利尿藥物，以防腦疝的發(fā)生。

（5）支持療法：對于新生兒或免疫功能低下的患兒，可靜脈滴注免疫球蛋白或新鮮血漿等。

2．抗生素治療

（1）用藥原則：盡早、足量、聯(lián)合和靜脈用藥，所選藥物應(yīng)在血腦屏障有良好的通透性，聯(lián)合用藥時應(yīng)注意藥物之間的相互作用，并注意藥物不良反應(yīng)。

（2）病原菌未明時藥物選擇：目前主張選用對血腦屏障通透性好的第三代頭孢菌素，如頭孢曲松鈉50～100mg／（kg·d）或頭孢噻肟鈉100～200mg／（kg·d），分次靜脈滴注；必要時也可選用氯霉素60～100mg／（kg·d），分次靜脈滴注；療效不滿意時，及時聯(lián)合使用萬古霉素40mg／（kg·d），分次靜脈滴注。

（3）病原菌明確后藥物選擇：一般參照細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗生素。①腦膜炎雙球菌所致腦脊髓膜炎多選用青霉素，對青霉素耐藥者選用第三代頭孢菌素類。②流感嗜血桿菌腦膜炎首選氨芐西林或氯霉素，如不敏感改用第三代頭孢菌素。③肺炎鏈球菌腦膜炎對青霉素敏感者可繼續(xù)應(yīng)用大劑量青霉素，青霉素耐藥者可選用頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉、氯霉素等。④大腸埃希菌腦膜炎對氨芐西林敏感者可繼續(xù)應(yīng)用，耐藥者可換用頭孢噻肟鈉、頭孢曲松，6歲以上小兒可以謹(jǐn)慎加用氨基苷類抗生素。⑤金黃色葡萄球菌腦膜炎可選用萘夫西林、頭孢噻肟鈉、頭孢呋辛等，耐藥者應(yīng)及時選用萬古霉素。

流感桿菌腦膜炎和肺炎鏈球菌腦膜炎療程不少于2～3周，而大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌腦膜炎療程應(yīng)達(dá)3～4周以上。如出現(xiàn)并發(fā)癥或耐藥，要酌情更換抗生素和延長療程。

3．治療并發(fā)癥

（1）硬膜下積液：少量積液不需要處理，積液較多時特別是已引起顱內(nèi)壓增高或局部刺激癥狀時，則應(yīng)進(jìn)行穿刺放液。開始每日或隔日1次，每次一側(cè)不超過20～30ml，兩側(cè)不超過50～60ml。放液時應(yīng)任其自然流出，不能抽吸。1～2周后酌情延長穿刺間隔時間。若穿刺達(dá)10次左右積液仍不見減少，可暫停穿刺并繼續(xù)觀察，一旦出現(xiàn)癥狀再行穿刺。若反復(fù)穿刺仍有積液產(chǎn)生，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

（2）腦室管膜炎：除全身抗生素治療外，可做側(cè)腦室穿刺引流，減低腦室內(nèi)壓，并注入抗生素。注入抗生素時一定要嚴(yán)格掌握劑量，青霉素一般每次5　000～10　000U，氨芐西林一般每次50～100mg。

（3）腦性低鈉血癥：應(yīng)適當(dāng)限制液體入量，酌情補充鈉鹽。

【預(yù)防】　應(yīng)以普及衛(wèi)生知識，改善人類生活環(huán)境，提高人體免疫力為主。要重視呼吸道感染的預(yù)防，化腦多數(shù)由上呼吸道感染發(fā)展而來，要對嬰幼兒的上呼吸道感染等予以重視。平時讓小兒多做戶外鍛煉，增強體質(zhì)；在上感和化腦的好發(fā)季節(jié)，注意易感小兒的保護(hù)，如衣著適宜，避免相互接觸傳染等；給予預(yù)防注射，國內(nèi)已有流腦菌苗用于易感人群，流感桿菌菌苗國內(nèi)近年已完成菌苗試制及局部推廣工作；給予藥物預(yù)防，對于流腦密切接觸者，可服用復(fù)方磺胺甲基異唑50mg／（kg·d），或利福平10mg／（kg·d），分2次服用，連用3d。對于流感桿菌感染患兒密切接觸者，可服利福平4d。