蘭某，女，36歲，工人。1998年4月8日就診。

西醫(yī)確診子宮肌瘤3．5cm×2．5cm，半年余。月經(jīng)錯(cuò)后7天以上，經(jīng)期延長近10日不凈，經(jīng)色紫黑有血塊，下腹可捫及積塊質(zhì)硬，舌質(zhì)紫暗，舌下靜脈曲張顯現(xiàn)，脈沉澀。

［辨證］　血瘀癥積。

［治法］　活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)。

［處方］　穿山甲10g，炙鱉甲15g，當(dāng)歸10g，桃仁12g，紅花12g，醋三棱6g，醋莪術(shù)6g，茯苓15g，川芎10g，桂枝10g，制大黃5g。

水煎服，7劑。

二診：1998年4月15日。

藥后無明顯反應(yīng)，大便每日2次，量多，余癥同前。宗上法不變，原方略有加減。

［處方］　穿山甲10g，炙鱉甲15g，當(dāng)歸10g，赤芍12g，牡丹皮12g，皂角刺6g，醋三棱10g，醋莪術(shù)10g，桃仁12g，紅花12g，茯苓15g，川芎10g，桂枝6g，制大黃5g。

水煎服，7劑。

三診：1998年4月22日。

藥后月經(jīng)提前1周，經(jīng)量明顯增加，經(jīng)色紫黑有大血塊，經(jīng)期7日即凈，大便每日2次，量多，無不適之感，舌質(zhì)紫暗，脈沉澀。宗上法不變，藥物稍作調(diào)整。

［處方］　穿山甲10g，炙鱉甲15g，當(dāng)歸15g，赤芍12g，牡丹皮12g，皂角刺6g，醋三棱10g，醋莪術(shù)10g，海藻10g，昆布10g，桃仁12g，紅花12g，茯苓15g，川芎10g，桂枝10g，制大黃5g。

水煎服，14劑。效不更方，可繼服多劑。

四診：1998年5月14日。

上方連服21劑后，月經(jīng)提前3天而至，經(jīng)量較前減少，經(jīng)色紫黑有小血塊，經(jīng)期5日即凈，大便每日1～2次，量多，無不適之感，舌質(zhì)紫暗，舌下靜脈曲張明顯減輕，脈沉澀。宗上法不變，配丸藥以圖緩治。

［處方］　穿山甲10g，炙鱉甲15g，當(dāng)歸15g，赤芍12g，牡丹皮12g，皂角刺6g，醋三棱6g，醋莪術(shù)6g，海藻10g，昆布10g，益母草15g，桃仁10g，紅花6g，茯苓15g，川芎10g，桂枝10g，香附10g，制大黃5g。

14劑，制水丸，每次6g，每日2次?；颊唠娫捀嬷?，連服3個(gè)月水丸后，月經(jīng)已恢復(fù)正常，經(jīng)醫(yī)院檢查確診，子宮無肌瘤存在，康復(fù)如故。

【解析】　子宮肌瘤屬于中醫(yī)學(xué)“癥瘕”之范疇。《醫(yī)宗金鑒》載：“癥為血病而瘕為氣病也……牢固不移有定處者為癥；推動(dòng)轉(zhuǎn)移忽聚忽散者為瘕。”婦科癥瘕的發(fā)生，主要因臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，或因痰濕蘊(yùn)結(jié)，壅阻胞宮、胞絡(luò)而成。本例子宮肌瘤，下腹可捫及積塊質(zhì)硬，經(jīng)色紫黑有血塊，舌質(zhì)紫暗，舌下靜脈曲張，脈沉澀等，均為血瘀癥積之征，故治宜活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)為法。方中穿山甲善走竄，性專行散，長于活血化瘀，通行經(jīng)絡(luò)，軟堅(jiān)散結(jié)；炙鱉甲功能滋補(bǔ)腎陰，為軟堅(jiān)散結(jié)之要藥，入肝脾血分而通血脈，善于軟堅(jiān)散結(jié)而消癥。二者相須為用，既能增強(qiáng)活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)消癥之力，又有滋補(bǔ)腎陰之功，攻邪無傷正之弊。當(dāng)歸功專養(yǎng)血活血，為血中之氣藥，亦血中之圣藥也；川芎性最疏通，善行血中之氣滯，專治“血郁”，尤為婦科調(diào)經(jīng)之要藥。兩藥相合，活血、養(yǎng)血、行氣三者并舉，潤燥相濟(jì)，氣血兼顧，行氣活血，化瘀通經(jīng)，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之功相得益彰。赤芍功能清熱涼血，散瘀止痛；紅花辛散溫通，為行血破血，和血止痛之佳品。二者伍用，增強(qiáng)祛瘀調(diào)經(jīng)之力。當(dāng)歸、川芎、赤芍、紅花四藥同用，以助“二甲”活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)消癥之功。佐以大黃消堅(jiān)破積，推陳致新，使積滯從大便而解。桂枝入氣則通陽化氣以溫化痰飲，入血?jiǎng)t溫通血脈以活血化瘀。諸藥相合，共收祛瘀通經(jīng)，消癥散結(jié)之效，亦合穿山甲散（《婦科大全》）之本意也（方中桂枝代桂心）。醋三棱、醋莪術(shù)相須為用，氣血同治，既增強(qiáng)破瘀通經(jīng)之功，又有軟堅(jiān)散結(jié)之效。皂角刺功似穿山甲，其性銳利，直達(dá)病所，善于化瘀散結(jié)，與穿山甲、炙鱉甲參合，活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)之功相得益彰；與海藻、昆布同用，痰瘀并治，軟堅(jiān)散結(jié)之力倍增。香附為氣病之總司，婦科之主帥，善行氣分，又入血分；益母草善入心肝血分，通治婦科血瘀之證，而尤以活血調(diào)經(jīng)為長；當(dāng)歸為血中之氣藥，功專養(yǎng)血活血，為婦科調(diào)經(jīng)之圣藥。三藥相合，氣血同治，養(yǎng)血活血，祛瘀生新之效益彰。桃仁以破瘀行血，潤腸通便為功，為血結(jié)血閉之要藥，與紅花相須為用，增強(qiáng)活血化瘀之力；與大黃相使為伍，直達(dá)病所，破血積，下瘀血，自大便而行。牡丹皮功能清熱涼血，祛瘀生新，與大黃相合，則辛以行之，苦以降之，通降下行，瀉熱散瘀。茯苓利中有補(bǔ)，為滲濕健脾之要藥，以治生痰之源；桂枝重在溫通血脈，化氣行水。兩藥伍用，正合“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之旨，與活血化瘀諸藥同用，亦有痰瘀并治之意。

綜觀本案立法用藥，以穿山甲散為主方，重在祛瘀通經(jīng)，消癥破積，這是方中的核心部分；輔以三棱丸、桂枝茯苓丸（《金匱要略》）化裁，氣血兼施，痰瘀并治，化瘀消癥，軟堅(jiān)散結(jié)之力倍增。然癥積為有形實(shí)邪，并非旦夕可除，故后以丸藥長期服用，以圖緩攻其癥，攻邪而不傷正也。

【重點(diǎn)提示】

1．病因病機(jī)及治法　氣滯血瘀，瘀血結(jié)于胞宮、胞絡(luò)而成。復(fù)因痰瘀互結(jié)，壅阻胞宮而為癥積。治以活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)為大法，輔以氣血兼施，痰瘀并治之法，故有事半而功倍之效。

2．對(duì)藥組成