對(duì)原因不明的胸膜增厚或滲出性胸腔積液，應(yīng)考慮行胸膜活檢以明確病變的性質(zhì)。胸膜活檢有閉式穿刺針活檢、內(nèi)科胸腔鏡及外科胸膜活檢等方式。其中以閉式穿刺針活檢損傷小、操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但活檢的陽性不如內(nèi)科胸腔鏡及外科胸膜活檢。以下簡(jiǎn)要介紹以閉式穿刺針胸膜活檢。

一、適 應(yīng) 證

1．原因不明的滲出性胸腔積液。

2．胸膜增厚病因不明者。

二、禁 忌 證

1．出血素質(zhì)、應(yīng)用抗凝血藥、出血時(shí)間延長(zhǎng)或凝血機(jī)制障礙者。

2．血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L者，應(yīng)在穿刺前輸血小板。

3．病情危重，難于耐受操作或不能配合者。

4．嚴(yán)重肺功能不全、嚴(yán)重肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓、肺大皰、肺棘球蚴病。

5．穿刺部位皮膚感染或帶狀皰疹患者，感染控制后再行操作。

6．慢性膿胸。

7．病變位于心臟或大血管附近或可疑血管病變者。

三、術(shù)前準(zhǔn)備工作

1．向患者及家屬說明穿刺目的、簡(jiǎn)要方法及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，簽知情同意書。

2．做普魯卡因皮試，皮試陰性者實(shí)施，或用利多卡因麻醉。

3．準(zhǔn)備胸膜活檢針、治療包、無菌手套、普魯卡因或用利多卡因、標(biāo)本收集瓶（預(yù)先放入4%甲醛）等器械和藥物。

四、操作方法

1．患者體位　患者取直立坐位，面向椅背，兩前臂平放于椅背上，前額伏于前臂上。體弱或病重者，如積液量較多，可取半坐臥位，雙手上舉抱于枕后。

2．穿刺點(diǎn)定位　活動(dòng)性胸腔積液，選擇叩診實(shí)音明顯處，B超定位并用甲紫標(biāo)記后穿刺；包裹性積液應(yīng)在B超定位后進(jìn)行穿刺或B超引導(dǎo)下穿刺；如需半坐臥位穿刺者必須在半坐臥位行B超定位后穿刺。通常選擇的穿刺點(diǎn)部位為肩胛下角線第7～9肋間、腋后線第7～8肋間、腋中線第6～7肋間、腋前線第5～6肋間。

3．消毒　分別用碘酒、酒精或用絡(luò)合碘消毒穿刺點(diǎn)皮膚，自內(nèi)向外，消毒范圍直徑約15cm，鋪蓋無菌孔巾并膠布固定。

4．局部麻醉　用2%普魯卡因或2%利多卡因2ml作皮膚至壁層胸膜的局部麻醉，先作一皮丘，然后沿肋骨上緣垂直進(jìn)針逐層麻醉，每次注藥前應(yīng)回抽觀察有無氣體、血液、或胸腔積液，在估計(jì)進(jìn)入胸腔前應(yīng)多注藥以麻醉壁層胸膜，回抽到胸腔積液后應(yīng)記錄穿刺針的深度，然后拔出麻醉針。

5．穿刺活檢

（1）進(jìn)胸膜活檢針：左手固定穿刺部位皮膚，右手持胸膜穿刺針連同套管針一起，沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢進(jìn)針，當(dāng)針尖抵抗感突然消失后表明針尖已進(jìn)入胸膜腔。拔除穿刺針，應(yīng)有胸液流出，用拇指堵住套管針的外口。

（2）將鈍頭鉤針及針芯插入套管內(nèi)（保證鉤針的方向與預(yù)計(jì)活檢胸膜的方向一致），將針芯拔出約5mm，將鉤針連同套管向預(yù)計(jì)活檢胸膜相反的方向下壓（如活檢穿刺點(diǎn)左側(cè)胸膜，則向右側(cè)下壓），使之與胸壁成45°，并將鉤針連同套管緩慢拔出。

（3）當(dāng)鉤針遇明顯阻力時(shí)表示鉤針已鉤住壁層胸膜，鉤針保持勻均的拉力，同時(shí)將套管向內(nèi)推，將鉤入鉤針的胸膜組織切割下來，將鉤針及針芯退出。

（4）將鉤針上的胸膜組織取下放入甲醛液中。重新插入鉤針及針芯，重復(fù)（2）和（3）操作，分別在穿刺點(diǎn)左、右、下活檢，至少取3塊胸膜組織。

6．活檢畢后靜靜臥　活檢完畢，后重新插入穿刺針，連同套管針一起拔出，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位，以膠布固定，囑患者靜臥休息。觀察有無血胸、氣胸等并發(fā)癥。

五、注意事項(xiàng)

1．穿刺前必須征求患者及家屬意見，簽知情同意書。

2．穿刺前常規(guī)行B超定位并常規(guī)叩診，確定胸液量較多、有足夠深度后才能實(shí)施操作。

3．避免在第9肋間以下穿刺，以免損傷腹腔臟器。

4．嚴(yán)格遵循無菌操作。

5．穿刺前仔細(xì)檢查活檢針，認(rèn)清套管針、鈍頭鉤針的定位標(biāo)志，明確鈍頭鉤針的方向與活檢方向一致。

6．穿刺過程中囑患者避免深呼吸及咳嗽。

7．應(yīng)沿肋骨上緣進(jìn)針，避免損傷肋間神經(jīng)及血管，盡量避免活檢肋骨下緣胸膜。

8．操作過程中患者如有不適，應(yīng)立即停止操作，拔出穿刺針。

9．整過活檢過程中應(yīng)盡量保持套管針的密閉狀態(tài)，盡可能減少氣體漏入胸膜腔內(nèi)。

六、并發(fā)癥及處理

1．胸膜反應(yīng)　患者在穿刺過程中出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、脈搏細(xì)弱、肢冷、暈厥等。立即停止操作，讓患者平臥，必要時(shí)皮下注射1:1 000腎上腺素0.3～0.5ml，或靜脈注射葡萄糖注射液。

2．血胸　操作時(shí)損傷肋間動(dòng)脈、靜脈所致，也可能為切割病變胸膜組織的血管所致。應(yīng)立即停止操作，觀察血壓、脈搏、呼吸的變化，復(fù)查血常規(guī)，出血量多應(yīng)急診開胸或胸腔鏡下止血及胸腔引流。

3．氣胸　少量氣體漏入胸膜腔難于避免，少量氣體可不必處理。如為穿刺針刺破臟層胸膜或大量氣胸應(yīng)按氣胸處理。

4．穿刺點(diǎn)出血　一般量較少，局部用消毒棉球按壓即可止血在。

5．胸壁蜂窩織炎及膿胸　穿刺時(shí)未嚴(yán)格遵循無菌操作所致，需抗生素治療，膿胸應(yīng)胸腔引流。

（謝世光）