【常用激光醫(yī)療設(shè)備】

Ho：YAG激光　輸出功率80～100W。

【適應(yīng)證】

1．輸尿管結(jié)石，主要包括輸尿管下段結(jié)石和輸尿管中段結(jié)石。

2．體外沖擊波碎石（SWL）失敗后的輸尿管結(jié)石和SWL后的“石街”。

3．輸尿管結(jié)石引起的上尿路梗阻。

4．輸尿管結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤。

5．透X線的輸尿管結(jié)石。

6．體型肥胖、堅(jiān)硬、停留時(shí)間長(zhǎng)的輸尿管嵌頓性結(jié)石而SWL困難。

7．腎臟結(jié)石和SWL失敗后的腎結(jié)石以及腎盞憩室內(nèi)結(jié)石。

8．透X線的腎結(jié)石，SWL定位困難。

9．嵌頓的腎下盞結(jié)石，SWL治療效果不好。

10．伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石。

11．特殊患者的腎結(jié)石，包括：腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、肥胖患者的腎結(jié)石、馬蹄腎結(jié)石、異位腎合并結(jié)石。

12．膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石。

【禁忌證】

1．不能控制的全身出血性疾病。

2．服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物者，需停藥2周，復(fù)查凝血功能正常才可以進(jìn)行手術(shù)。

3．嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)。

4．未控制的泌尿道感染。

5．妊娠婦女。

6．脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對(duì)禁忌證，但可以采用仰臥或側(cè)臥等體位手術(shù)。

7．腎臟及腎周急性感染或伴有腎結(jié)核。

8．腎臟的后外側(cè)被腹內(nèi)臟器遮擋，影響建立皮腎通道者。

【操作方法及程序】

1．常用硬膜外或全身麻醉。

2．取膀胱截石位，會(huì)陰部和尿道外口消毒。

3．自尿道逆行插入輸尿管鏡，輸尿管中、下段結(jié)石可選用硬性或者半硬性輸尿管鏡，輸尿管上段結(jié)石或者腎臟結(jié)石應(yīng)用輸尿管軟鏡，膀胱和尿道結(jié)石可選用輸尿管硬鏡或膀胱鏡。

4．設(shè)置能量參數(shù)。輸尿管結(jié)石：0．5～1．5J／pp，6～15Hz；腎結(jié)石：0．5～3．0J／pp，6～20Hz；膀胱和尿道結(jié)石：1．5～3．0J／pp，10～30Hz。

5．輸尿管鏡在導(dǎo)絲引導(dǎo)下上行，見到結(jié)石后，光纖直抵結(jié)石，將結(jié)石粉碎成3mm以下的碎粒。

6．對(duì)于逆行輸尿管鏡碎石失敗的輸尿管上段結(jié)石或腎結(jié)石，或腎臟結(jié)石過大（＞2cm），可行經(jīng)皮腎途徑（PNL），插入輸尿管鏡或腎鏡，然后進(jìn)行碎石，將結(jié)石粉碎成3mm以下的碎粒。術(shù)畢，留置雙J管和腎造瘺管2～7d。

7．膀胱結(jié)石碎石。小結(jié)石可用中央穿洞法直接粉碎，大結(jié)石采用邊緣蠶食法或側(cè)面開鑿法碎石；碎石過程中為防光纖擺動(dòng)，可在光纖外套輸尿管導(dǎo)管以固定。碎石后，用Elic沖洗器將碎石沖洗出來，放置導(dǎo)尿管1～2d。

【注意事項(xiàng)】

1．嚴(yán)格掌握激光治療泌尿系結(jié)石的適應(yīng)證和禁忌證，規(guī)范化操作。

2．根據(jù)病變的性質(zhì)、所在部位、大小和操作者的經(jīng)驗(yàn)等選用最適合的輸尿管鏡。一般來說，硬性和半硬性輸尿管鏡適合于對(duì)輸尿管下段或中段病變的操作，輸尿管軟鏡適合于對(duì)輸尿中段、上段或腎內(nèi)病變的操作。

3．輸尿管鏡治療過程中的所有操作應(yīng)在熒光屏直視下進(jìn)行，進(jìn)鏡過程中應(yīng)在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)行，原則上“見腔進(jìn)鏡”，避免粗暴和盲目操作。

4．輸尿管鏡碎石特別是在輸尿管中、上段結(jié)石的碎石過程中，易引起結(jié)石向上移位至腎臟，可通過調(diào)整體位、減小能量和灌注液壓力等方法，減少結(jié)石移位，提高碎石成功率和排凈率。

5．并非所有的輸尿管鏡Ho：YAG激光碎石術(shù)術(shù)后都需常規(guī)放置雙J管，建議下列情況下可以不放置雙J管：①較小的無嵌頓性結(jié)石（＜1cm）碎石術(shù)后；②輸尿管開口未進(jìn)行過擴(kuò)張；③輸尿管黏膜無明顯損傷或無狹窄；④碎石徹底，且碎石顆粒細(xì)?。ǎ?mm）；⑤無明顯上尿路感染。這些患者由于免于放置雙J管，不僅可以縮短手術(shù)時(shí)間、減少費(fèi)用和并發(fā)癥的發(fā)生，而且減少了暫時(shí)性膀胱輸尿管返流的風(fēng)險(xiǎn)。

遇有下列情況，建議放置雙J管：①較大的嵌頓性結(jié)石（≥1cm）；②輸尿管黏膜明顯水腫或有出血；③輸尿管損傷或穿孔；④伴有息肉形成；⑤伴有輸尿管狹窄，有或無同時(shí)行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)；⑥較大結(jié)石碎石后碎塊負(fù)荷明顯，需待術(shù)后排石；⑦碎石不完全或碎石失敗，需術(shù)后行ESWL治療；⑧伴有明顯的上尿路感染。一般放置雙J管1～2周，如同時(shí)行輸尿管狹窄內(nèi)切開或者輸尿管息肉切除術(shù)，建議放置4～6周。