軟骨損傷，主要是因為髖關(guān)節(jié)骨折或脫位造成，盡管早期難以發(fā)現(xiàn)，但任何造成骨折脫位的暴力都足以傷害到關(guān)節(jié)軟骨。只是傷害的程度不同而已。所以，對于骨折和脫位的治療原則就是早期復(fù)位和解剖復(fù)位。

早期復(fù)位

1.創(chuàng)傷性髖臼骨折　出現(xiàn)移位的髖臼骨折，需解剖復(fù)位和內(nèi)固定來恢復(fù)關(guān)節(jié)的相互適應(yīng)性，并盡快早期活動，這對關(guān)節(jié)軟骨的恢復(fù)有利。手術(shù)前后的關(guān)節(jié)是否相適合，可以通過影像檢查判斷。髖關(guān)節(jié)的不相適合性是股骨頭和髖臼之間的相互關(guān)系發(fā)生了改變和不相適合。一般講，在三個位置的X線片上，股骨頭的曲面應(yīng)確實適合髖臼的頂部，任何變形即表明不相適合。髖關(guān)節(jié)不能存在任何方向上的半脫位。同樣前柱可以向遠(yuǎn)側(cè)移位，它的移位可不產(chǎn)生不相適合性。但在后柱和后壁又移位可能性較小，如髖關(guān)節(jié)的X線片發(fā)現(xiàn)有不相適合性，提示閉合復(fù)位失敗，將導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。三維CT重建的檢查，對髖臼負(fù)重面有較好的估價。

對于閉合復(fù)位不能恢復(fù)髖關(guān)節(jié)相互適應(yīng)者，如果沒有不利的患病因素，對髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或股骨頭和髖臼不相適合者，切開復(fù)位和內(nèi)固定應(yīng)是最好的選擇。

在做出決定前，必須考慮到它的利弊關(guān)系。髖臼骨折的開放復(fù)位和內(nèi)固定，甚至是有經(jīng)驗的專家進(jìn)行手術(shù)，也很有可能發(fā)生并發(fā)癥。除了要考慮骨折的解剖形態(tài)方面的重要性外，也應(yīng)考慮患者的全身因素以及手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗、醫(yī)院的設(shè)備條件等因素。

急診切開復(fù)位和內(nèi)固定有如下適應(yīng)證。

（1）不可復(fù)位的脫位：①髖關(guān)節(jié)內(nèi)有大的骨折塊；②軟組織的嵌入。

（2）復(fù)位后髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

（3）坐骨神經(jīng)損傷加重。

（4）合并血管損傷。

（5）開放骨折。

按現(xiàn)代的外科觀點，對多發(fā)創(chuàng)傷患者，骨折應(yīng)早期得到穩(wěn)定的固定，使患者能盡早活動，以利心肺功能的恢復(fù)。對于髖臼骨折的早期固定可能比其他任何骨折更難以做到。一般來說，如髖臼骨折相對簡單，后柱或后壁的骨折，骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定，對患者的危險性相對較小。而較為復(fù)雜的骨折，手術(shù)時間較長，并需輸更多的血，在這樣的情況下，一個不明智的切開復(fù)位，常得到相反結(jié)果，甚至可能危及患者的生命。

在股骨頭和髖臼間有明顯的不相適合，應(yīng)取決于不相適應(yīng)的平面（即冠狀面或矢狀面、前或后面、高或低）以及骨折移位的程度。Matta曾建議使用頂弧角來測量，如果測量大于45°，橫向組成部分通常是較低位損傷，且與關(guān)節(jié)可保持相適合性。然而頂弧角的測量，在雙柱骨折（C型）則沒有意義。

三維重建CT（3DCT），對髖臼負(fù)重面有較好的估價。在去除股骨頭后，可清楚看到頂部的區(qū)域。同樣在T形骨折，一個柱可以是相適合或無移位，而另外一個柱可以是不相適合。對于這樣的病例，外科醫(yī)師往往僅選擇不相適合的柱做內(nèi)固定。

任何的骨折類型都可顯示不相適合性，波及髖臼頂?shù)母侨绱?，特別是剪切型的橫行和T形骨折，以及在頂部有三角形的分離骨塊時。

適合性的概念對于雙柱骨折特別難以判斷（C型），這些骨折可表現(xiàn)為通過髂骨有明顯移位，關(guān)節(jié)雖然向內(nèi)移位，牽引后仍可相適合。

這種類型的骨折，決定后柱的位置極為重要。Letournel曾經(jīng)介紹繼發(fā)相適合性的概念。在此類型，髖臼圍繞股骨頭的髖臼關(guān)節(jié)面的兩個柱（前柱和后柱）在矢狀面劈裂。髖臼的兩個骨折塊可彼此分離，并有不同程度的間隙（3～4mm），若兩者對股骨頭仍保持相適合性，此關(guān)節(jié)常可有好的功能和遠(yuǎn)期結(jié)果。

2.創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位

（1）急性髖關(guān)節(jié)脫位：髖關(guān)節(jié)脫位，必將造成關(guān)節(jié)相互之間的不相適合，除了關(guān)節(jié)軟骨直接損傷外，還會因脫出的關(guān)節(jié)軟骨面失去滑膜保護(hù)，失去營養(yǎng)而進(jìn)一步損害。

所有急性髖關(guān)節(jié)脫位都應(yīng)急診處理，及早復(fù)位。髖關(guān)節(jié)骨折脫位后出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨損傷的比例，由于難以早期發(fā)現(xiàn)，目前尚無定論，可以肯定的是比例會高于創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎比例。而最終導(dǎo)致創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎者，報道的比例也各有不同。發(fā)生的比例為5%～60%，主要是由于骨折脫位的程度和關(guān)節(jié)軟骨早期損害的程度不一，以及早期處理的是否得當(dāng)，是否得到解剖復(fù)位。

不論是輕微的髖臼骨折或嚴(yán)重的骨折脫位，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是一個常見的并發(fā)癥，Letournel經(jīng)過大宗病例的分析結(jié)果顯示，發(fā)生率可從骨折解剖復(fù)位的10%～20%，到骨折錯位＞3mm時的100%，此情況發(fā)生的根本原因是與軟骨損傷后發(fā)生的退變，損傷后又不能完善的修復(fù)有關(guān)。

髖臼骨折手術(shù)復(fù)位和內(nèi)固定后，仍然有17%的患者在一年內(nèi)出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，即使是最好的復(fù)位固定技術(shù)，也還有10.2%患者出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎。而復(fù)位不良的一組病例分析，骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較高的主要原因是因為髖臼后壁骨折而復(fù)位不良。

（2）陳舊性髖關(guān)節(jié)脫位：未經(jīng)復(fù)位的陳舊性髖關(guān)節(jié)脫位十分少見。通常是交通傷導(dǎo)致股骨頭損傷，同時同側(cè)股骨骨折?；蛘呤菍?cè)髖的骨折或脫位。造成了髖關(guān)節(jié)脫位的遺漏，特別是在醫(yī)療條件不足的地區(qū)容易發(fā)生。治療這種損傷的方法主要有閉合復(fù)位或開放手術(shù)復(fù)位，內(nèi)收位重力牽引，粗隆下截骨，Girdlestone手術(shù)，髖關(guān)節(jié)融合手術(shù)，半髖或全髖置換手術(shù)。

與急性髖關(guān)節(jié)脫位的分類一樣，陳舊性髖關(guān)節(jié)脫位也分為前脫位和后脫位。陳舊性髖關(guān)節(jié)脫位報道很少，而前脫位本身由于發(fā)生率低所以陳舊性者更少，Thompson和Epstein報道其發(fā)生率不足1%。

陳舊性脫位的軟骨損害較急性脫位更為嚴(yán)重。除了關(guān)節(jié)不相適合的關(guān)系較久，關(guān)節(jié)相互擠壓的“唧筒”作用喪失外，還會因股骨頭長時間暴露在關(guān)節(jié)囊外，使得軟骨喪失了關(guān)節(jié)液的營養(yǎng)而損害。

（3）髖臼骨折：髖臼骨折需要早期手術(shù)復(fù)位，并且解剖復(fù)位才有降低軟骨進(jìn)一步損害的可能。但是，即使是嚴(yán)格的解剖復(fù)位也仍然會有骨關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)，這不但與手術(shù)技術(shù)有關(guān)，而且與前面提到的諸如年齡、骨質(zhì)等因素相關(guān)。

（4）股骨頭缺血壞死：股骨頭缺血壞死在髖關(guān)節(jié)后脫位病例中發(fā)生率較高，Letournel報道的數(shù)據(jù)為7.5%。而股骨頭缺血壞死也必然導(dǎo)致軟骨下骨支撐喪失，血液供應(yīng)破壞，進(jìn)而軟骨損害。

對于沒有股骨頭骨折或髖臼骨折的髖關(guān)節(jié)脫位病例中，股骨頭缺血壞死發(fā)生率為4%～22%。在髖關(guān)節(jié)脫位后，是否出現(xiàn)股骨頭缺血壞死，其復(fù)位時間具有關(guān)鍵作用。大量的研究表明，復(fù)位時間與發(fā)生股骨頭缺血壞死呈正相關(guān)關(guān)系。而創(chuàng)傷后，在影像學(xué)方面能夠有所表現(xiàn)的時間，一般會在傷后3～5年。所以早期發(fā)現(xiàn)有困難。股骨頭缺血壞死對于股骨頭軟骨的支撐和營養(yǎng)受到破壞，所以盡早治療股骨頭缺血壞死對股骨頭軟骨退變具有一定的意義。