一、營養(yǎng)支持途徑

（一）口服

口服方便、經(jīng)濟(jì)、安全，而且所含營養(yǎng)元素最齊全，故是最有效的支持方法。如果患者有口服營養(yǎng)支持的可能，應(yīng)該盡量使用該途徑。但是創(chuàng)傷后，由于病情的影響，多數(shù)患者無法立刻進(jìn)入口服營養(yǎng)支持的途徑，可以先以靜脈或管飼等途徑進(jìn)行支持。待病情有所好轉(zhuǎn)后，及時(shí)改為口服支持。在安排口服支持的過程中，應(yīng)盡量增進(jìn)患者的食欲，包括細(xì)致的思想工作，改善食物的口味以符合患者的飲食習(xí)慣，選擇對(duì)食欲影響較小的食物等。

即使對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，口服營養(yǎng)支持也有一定的益處。有研究表明：腹部鈍器傷和穿透傷的患者在采用腸道內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)，膿毒癥性并發(fā)癥的發(fā)生率低于胃腸外營養(yǎng)支持。根據(jù)營養(yǎng)不良和饑餓研究確定的結(jié)果，嚴(yán)重?fù)p傷患者的高代謝狀態(tài)要求患者在創(chuàng)傷后7d達(dá)到熱量和蛋白質(zhì)的攝入目標(biāo)，此時(shí)尚不能耐受腸道內(nèi)營養(yǎng)支持目標(biāo)比率50%以上的患者必須實(shí)行胃腸外營養(yǎng)支持。

（二）管飼

管飼包括鼻飼、胃造瘺、空腸造瘺及食管造瘺。主要適用于胃腸道功能基本正常而口服有困難的患者，仍屬于消化道營養(yǎng)，可獲得較完全的營養(yǎng)支持。與靜脈營養(yǎng)相比，受患者的病情影響較大。如胃腸道蠕動(dòng)下降、腹膜炎、后腹膜血腫等患者，管飼營養(yǎng)支持的效果有限。

管飼食物以流質(zhì)為主，飲食的配置可以由護(hù)士完成或由醫(yī)院營養(yǎng)科配置要素飲食。一般每2～4h注入1次或連續(xù)滴入，但1次連續(xù)滴入的時(shí)間一般不應(yīng)超過4h。要注意注入食物的溫度和放置時(shí)間。管飼飲食的種類可分為三種：①一般應(yīng)用的流質(zhì)飲食，含高分子而未經(jīng)水解的蛋白、糖及脂肪，滲透壓低，適合胃腸道功能正常及管徑粗的管飼；②部分水解的流質(zhì)飲食，使用蛋清、豆?jié){，無乳糖，滲透壓高，黏稠度低，適合管徑較細(xì)的管飼以及消化能力較差的患者；③要素飲食，由化學(xué)營養(yǎng)素配制而成，高滲，消化時(shí)無需蛋白水解酶或脂解酶，適合胃腸道疾病患者或胃腸道僅有部分功能的患者。應(yīng)用要素飲食要保持適當(dāng)溫度，鼻飼37℃，造口管滴注41℃為適宜，溫度太低，可產(chǎn)生腹瀉。采用連續(xù)滴入時(shí)可使用輸液增溫器（圖6－5），不僅使用方便，而且可保持溫度的恒定。

圖6－5　輸液增溫器

長期用鼻飼者，鼻導(dǎo)管質(zhì)量應(yīng)光滑、質(zhì)柔，且要定期更換，以防鼻咽部潰瘍。要素飲食應(yīng)按規(guī)定稀釋。一般情況下，其濃度不宜超過25%，25%已屬高糖高滲液。濃度高、用量大時(shí)可能發(fā)生胃脹或腹瀉，嚴(yán)重者可引起高滲性脫水、高滲性利尿或高滲非酮性昏迷，此時(shí)必須給予足量的水。長期應(yīng)用要素飲食時(shí)，更應(yīng)注意各種制劑的組成特點(diǎn)，予以補(bǔ)充含量低或缺乏的成分。

（三）胃腸道外營養(yǎng)

胃腸道外營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)在于其高濃度的葡萄糖被稀釋，利于充分氧化利用；混合后脂肪成分的輸入速度大大減慢，消除了單瓶脂肪輸注的不便和可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)；熱、氮物質(zhì)同時(shí)輸入，各司其職，生理效應(yīng)提高；全封閉的輸注系統(tǒng)無需排氣，減少污染機(jī)會(huì)；一日的輸液量一次性完成，減少護(hù)理工作量。臨床上胃腸道外營養(yǎng)可分為氨基酸－高濃度葡萄糖系統(tǒng)及氨基酸－中濃度葡萄糖－脂肪系統(tǒng)。采用高濃度葡萄糖作為主要能源的腸外營養(yǎng)必須經(jīng)過中心靜脈導(dǎo)管輸注。采用中心靜脈或外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripheral inserted central catheter，PICC）為給藥途徑時(shí)目前多主張選擇上腔靜脈置管，少用下腔靜脈，因后者的導(dǎo)管護(hù)理較困難，感染性并發(fā)癥的發(fā)生率高。完全胃腸外營養(yǎng)液經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸注時(shí)，應(yīng)24h連續(xù)滴注，均勻、緩慢的輸入利于機(jī)體的利用。在靜脈營養(yǎng)液配置過程中應(yīng)將電解質(zhì)、微量元素、胰島素和水溶性維生素加入葡萄糖或氨基酸液中，磷酸鹽加入另一瓶氨基酸液中，脂溶性維生素加入脂肪乳劑中。最后將各種營養(yǎng)要素在無菌條件下混合在乙烯－醋酸乙烯酯（ethylene－vinyl acetate，EVA）3L靜脈輸液袋中（圖6－6）。完全胃腸外營養(yǎng)液在室溫（20～25℃）條件下應(yīng)24h內(nèi)使用。如果患者特別衰弱，或免疫功能高度抑制，應(yīng)用終端過濾器，以防止真菌輸入體內(nèi)。為了控制輸入速度，防止因患者咳嗽等動(dòng)作導(dǎo)致中心靜脈插管回血堵塞，最好由微電腦控制的輸液泵進(jìn)行。

圖6－6　EVA　3L靜脈輸液袋用于胃腸外營養(yǎng)

在腸外營養(yǎng)支持中，國內(nèi)目前廣泛使用復(fù)合氨基酸注射液，含有8種必需氨基酸及6～12種非必需氨基酸，且支鏈氨基酸比例適合，為基本通用型氨基酸注射液。但是目前所有商品氨基酸均不含谷氨酰胺。研究證明，谷氨酰胺能促進(jìn)氮平衡，保持腸黏膜完整，防止細(xì)菌移位和腸道毒素入血。由于谷氨酰胺的水溶液不穩(wěn)定，目前在國內(nèi)還沒有用于臨床。

國內(nèi)外常用的脂肪乳劑是由豆油的脂肪或豆油及紅花油的脂肪制成，含油酸、亞油酸、α－亞麻酸三酰甘油，在營養(yǎng)支持中提供能量和必需脂肪酸。國內(nèi)已有不同濃度的商品制劑，可供臨床選擇。

二、營養(yǎng)支持時(shí)間

對(duì)于發(fā)生了軀體和腹部嚴(yán)重鈍器傷和穿透傷以及嚴(yán)重頭部受傷而接受胃腸道營養(yǎng)支持的患者，直接小腸通道是獲得成功營養(yǎng)支持的必要條件。大多數(shù)頭部損傷患者由于胃輕癱的關(guān)系，其胃內(nèi)營養(yǎng)支持可能最早要在傷后3～4d獲得成功。這部分有小腸通道的患者能耐受小腸內(nèi)營養(yǎng)支持。對(duì)于有腹部穿透傷和鈍器傷及建立了小腸通道的患者，大多數(shù)患者在完成復(fù)蘇并取得血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后可以實(shí)行腸道內(nèi)營養(yǎng)支持。腹部創(chuàng)傷指數(shù)（abdominal trauma index，ATI）評(píng)分較高的患者，特別是ATI＞40分者，達(dá)到腸道內(nèi)營養(yǎng)支持目標(biāo)比率的增加速度要減慢一些。另外，胃腸道損傷部位低于通道所在部位者可能要減慢管飼的增加速度，但不是直接小腸內(nèi)營養(yǎng)支持的禁忌證。嚴(yán)重?zé)齻颊咴趶?fù)蘇期間要盡可能早地實(shí)行胃內(nèi)營養(yǎng)支持，以預(yù)防或盡量減輕胃輕癱，如果推遲胃內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)間，特別是如果推遲到18h以后，則胃輕癱的發(fā)生率可能升高。所有患者在受傷后不久，最好在獲得血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和完成復(fù)蘇后，實(shí)行全胃腸外營養(yǎng)。

三、主要營養(yǎng)素配方

（一）中度至重度受傷

傷害嚴(yán)重程度評(píng)分為25～30分的患者，必須接受根據(jù)Harris－Benedict方程計(jì)算為104．6～125．5kJ／（d·kg）或120%～140%預(yù)計(jì)BEE的總熱量。

（二）嚴(yán)重頭部受傷

格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分＜8分的患者中，非藥理性癱瘓者必須接受大約為125．5kJ／（d·kg）（大約為測量的靜息時(shí)能量消耗的140%）的總熱量，癱瘓者必須接受大約為104．6kJ／（d·kg）（大約靜息時(shí)能量消耗的100%）的總熱量。

（三）脊髓損傷

在脊髓損傷后的最初2周四肢癱瘓者必須接受83．7～92kJ／（d·kg）總熱量的營養(yǎng)支持（根據(jù)Harris－Benedict方程計(jì)算的結(jié)果，為預(yù)計(jì)BEE的55%～90%），截癱者必須接受92～100kJ／（d·kg）總熱量的營養(yǎng)支持（根據(jù)Harris－Benedict方程計(jì)算的結(jié)果，為預(yù)計(jì)BEE的80%～90%）。

四、營養(yǎng)支持的監(jiān)測

可以進(jìn)行營養(yǎng)支持療效的連續(xù)監(jiān)測，雖然尚無證據(jù)表明這種做法可以改善臨床轉(zhuǎn)歸。氮平衡測定，如果正確進(jìn)行的話，可能是當(dāng)前能獲得的評(píng)估營養(yǎng)支持是否充分的最佳手段，并且是所有其他監(jiān)測方法都要與之進(jìn)行比較的標(biāo)準(zhǔn)手段。但是，標(biāo)本收集和數(shù)學(xué)計(jì)算的難度可能引起顯著高估氮平衡，對(duì)燒傷患者尤其如此。在創(chuàng)傷和燒傷患者中，血清前白蛋白水平的連續(xù)測定似乎與氮平衡測定的相關(guān)性非常好，具體監(jiān)測項(xiàng)目和監(jiān)測頻率（表6－3）。

表6－3　胃腸外營養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測項(xiàng)目與頻率

（陸小英）

參考文獻(xiàn)

1　周秀華．內(nèi)外科護(hù)理學(xué)．北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2000：105—122

2　陳仁享．現(xiàn)代臨床營養(yǎng)學(xué)．北京：人民軍醫(yī)出版社，1996：205—212

3　顧景范，邵繼智．臨床營養(yǎng)學(xué)．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1990：604—607

4　Klein CJ，Wiles CE．Evaluation of nutrition care provided to patients with traumatic injuries at risk for multiple organ dysfunction syndrome．J Am Diet Assoc，1997；97（12）：1422

5　Hughes R．The management of patients with spinal cord injury．Nurs Times，2004；99（50）：38

6　Saydam L，Kalcioglu T，Kizilay A．Early oral feeding following total laryngectomy．Am J Otolaryngol，2002；23（5）：277

7　Frankenfield DC，Smith JS，Cooney RN．Accelerated nitrogen loss after traumatic injury is not attenuated by achievement of energy balance．JPEN J Parenter Enteral Nutr，1997；21（6）：324

8　Chuntrasakul C，Siltharm S，Chinswangwatanakul V，et al．Early nutritional support in severe traumatic patients．J Med Assoc Thai，1996；79（1）：21