【臨床資料】

患者女，70歲。絕經(jīng)21年，陰道不規(guī)則出血20余天入院。

婦科檢查示陰道頂端見一紫紅色腫物，直徑約3cm，質(zhì)地軟，表面少許壞死組織；宮頸無法暴露，觸之感宮頸外口擴張，四邊軟薄，考慮陰道頂端腫物來自宮腔；子宮如孕50d大小，偏左，無壓痛；雙附件未及。

實驗室檢查：AFP，12.65ng／ml；CA125，6.60ng／ml；CEA，5.36ng／ml；白細(xì)胞，8.35× 109／L；中性粒細(xì)胞，63.9%。

【影像學(xué)檢查】

1.超聲　宮腔及宮頸可見不均質(zhì)光團。

2.MRI T1WI示子宮體積增大，形態(tài)不規(guī)則，信號不均勻，呈等、高混雜信號。T2WI上，正常子宮內(nèi)膜、聯(lián)合帶和外肌層三層信號消失，代之以不規(guī)則腫塊影，呈混雜高信號，腫塊與肌層分界不清，外周可見厚薄不均的中等信號帶。矢狀位可見腫塊延及子宮頸部，正常宮頸分層表現(xiàn)消失（圖124a、b）。T2WI脂肪抑制像上，子宮邊界顯示較為清晰，表面欠光滑，原T2 WI上的稍高信號影未發(fā)生抑制（圖124c、d）。

圖124　子宮局限性低分化腺癌
a.矢狀位T2WI可見腫塊延及子宮頸部，正常子宮頸信號分層表現(xiàn)消失；b.橫軸位T2 WI正常子宮內(nèi)膜、聯(lián)合帶和外肌層三層信號消失，可見不規(guī)則腫塊影，以稍長T2混雜信號為主，腫塊與肌層分界不清，外周可見厚薄不均的中等信號帶；c、d.橫軸位T2WI脂肪抑制，子宮界限顯示較為清晰，表面欠光滑，原T2WI稍高信號影未受抑制

【診斷與鑒別診斷】

根據(jù)以上影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合病史，確立子宮腫瘤性病變的診斷并不困難。

1.子宮良性腫瘤和腫瘤樣病變　主要包括內(nèi)膜增生、內(nèi)膜息肉及子宮肌瘤。子宮內(nèi)膜增生表現(xiàn)為聯(lián)合帶增厚，內(nèi)膜息肉表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚不規(guī)則，部分向腔內(nèi)突入，但病變很少累及肌層。子宮肌瘤絕大多數(shù)位于宮體部，可分布于子宮各層，大多數(shù)位于肌壁間和漿膜下，典型肌瘤在T2WI表現(xiàn)為低信號腫塊，變性時可以表現(xiàn)為高信號或混雜信號，但邊界一般較為清楚，借此可與子宮惡性病變相鑒別。

2.子宮惡性腫瘤性病變　主要包括子宮內(nèi)膜癌、間質(zhì)肉瘤、淋巴瘤及轉(zhuǎn)移瘤等。轉(zhuǎn)移瘤T2WI顯示肌層內(nèi)高或低的異常信號影，通常邊界較為清楚。淋巴瘤同時累及宮頸及宮體較為罕見，且子宮內(nèi)膜常不受累。子宮內(nèi)膜癌與間質(zhì)肉瘤均可累及子宮全層，鑒別較為困難，T2 WI上常表現(xiàn)高信號為主的腫塊，并有聯(lián)合帶破壞，突破漿膜向外生長時常使子宮形態(tài)不規(guī)則。

本例根據(jù)MRI檢查表現(xiàn)，應(yīng)考慮為子宮惡性腫瘤并累及宮頸，依發(fā)病率結(jié)合患者年齡病史等，可考慮子宮內(nèi)膜癌。

【手術(shù)記錄與病理】

行全子宮及雙附件切除術(shù)，術(shù)中見子宮不均勻增大，如孕50d大小，表面見數(shù)個黃豆大小的灰白色結(jié)節(jié)，分布在宮底及前后壁，雙側(cè)附件未見明顯異常，腹膜見兩個黃豆大小的種植性結(jié)節(jié)。切開子宮標(biāo)本，宮腔內(nèi)可見一大息肉狀腫物，自宮底突向?qū)m腔內(nèi)，延伸至宮頸口，腫物下1／3壞死，肌層浸潤超過1／2，幾乎達全層。術(shù)后診斷為子宮惡性腫瘤。

病理結(jié)果：全子宮及雙附件切除標(biāo)本示宮腔后壁見一大小約5cm×5cm×4cm的灰褐色腫物，切面灰褐色，質(zhì)硬，實性。子宮局限性低分化腺癌，侵及子宮壁全層。腫物旁子宮內(nèi)膜呈增殖期形態(tài)，單純性增生及復(fù)雜性增生。宮頸及陰道斷端未見癌侵及，宮底及腹膜結(jié)節(jié)為癌組織。

【討論】

磁共振成像的高分辨率、多方位和多序列掃描可準(zhǔn)確顯示盆腔及子宮的解剖結(jié)構(gòu)，在子宮內(nèi)膜癌分期及判斷子宮肌層浸潤方面，MRI優(yōu)于CT和經(jīng)陰道US，分期準(zhǔn)確率達80%以上，有助于臨床合理選擇治療方案及判斷預(yù)后。

綜上所述，MRI具有軟組織對比度好及三維成像等優(yōu)點，在子宮腫瘤檢查中已成為重要手段之一。MRI對于子宮腫瘤的定位、定性及對惡性腫瘤的分期具有重要的價值，對臨床合理選擇治療方案及判斷預(yù)后具有重要價值。

（任　崧　白人駒）