【臨床資料】

病例1：患者女，15歲。頭痛，頭暈，高血壓1年，輕度視物旋轉1周。

查體：血壓170／110mmHg（22.7／14.7kPa），心肺（—），上腹部和后背腎區(qū)均可聞及血管雜音。化驗檢查：尿素氮2.5mmol／L，肌酐81μmol／L。

病例2：患者男，55歲。體檢時發(fā)現高血壓20年，加重1年。

查體：血壓195／120mmHg（26.0／16.0kPa），心肺（－），腹部和后背腎區(qū)均可聞及血管雜音?；灆z查：尿常規(guī)：蛋白（）。

病例3：患者男，13歲。頭暈6個月，右側肢體活動障礙2個月。

查體：血壓右上肢195／125mmHg（26.0／16.7kPa），左上肢190／120mmHg（25.3／16.0kPa），心肺（—），腹部劍突下至臍上中線區(qū)可聞及血管收縮期雜音。

【影像學檢查】

1.病例1　全主動脈造影：升主動脈、主動脈弓、無名動脈、左、右頸總動脈及左、右鎖骨下動脈未見異常。腹主動脈左腎動脈口下節(jié)段性、中度、向心性狹窄，狹窄度約60%，狹窄段邊緣光整。右腎動脈起始部輕度向心性狹窄，狹窄度約20%。左腎動脈近1／3段節(jié)段性重度狹窄，狹窄度約80%，狹窄段呈向心性，邊緣尚光整。左腎動脈中、遠1／3段呈狹窄后擴張，但邊緣尚光整。左腎諸段動脈及分支顯影明顯延遲于對側（圖186a、b）。

2.病例2　全主動脈造影：升主動脈、無名動脈紆曲，右頸總動脈邊緣不光整，右鎖骨下動脈近起始段擴張。腹主動脈腎動脈口下段粗細不均，腹主動脈壁邊緣凹凸不平并伴龕影。左腎動脈口部局限重度狹窄，狹窄度約75%，狹窄呈偏心性，狹窄近端下壁凹凸不平。兩側髂總動脈壁邊緣不規(guī)則并伴龕影（圖186c～e）。

3.病例3　腹主動脈造影：右腎動脈主干遠段多發(fā)性狹窄和其間的狹窄后囊狀擴張呈“串珠”征，狹窄度約67%，為中度狹窄，狹窄呈向心性，狹窄后擴張段邊緣較光整。右腎動脈后干支可見輕度局限狹窄。右腎諸段動脈及分支顯影較左側延遲。左腎動脈主干遠段局限中度狹窄，狹窄度約67%，狹窄呈向心性，狹窄段邊緣較光整（圖186f）。

【診斷與鑒別診斷】

3例患者均患有高血壓，并有近期加重的病史。臨床體檢，在腹部和后背腎區(qū)均可聞及血管雜音。在血管造影中，3例患者均有腎動脈狹窄改變，但在腎動脈狹窄的部位、程度、范圍、形態(tài)及周邊血管改變上各不相同。引起腎動脈狹窄的常見病因有大動脈炎、動脈粥樣硬化及肌纖維發(fā)育不良。依據其特點，將3例患者分別診斷為：

1.病例1　患者為少年女性，高血壓病史1年，腹主動脈、雙側腎動脈狹窄，腎動脈狹窄發(fā)生在口部，左腎動脈重度狹窄，狹窄呈向心性。故印象為：“大動脈炎，累及腹主動脈、腎動脈（Ⅳ型）；腹主動脈、右腎動脈狹窄；左腎動脈重度狹窄”。

2.病例2　患者為中年男性，高血壓病史多年，腹主動脈、雙側髂動脈壁邊緣凹凸不平并伴龕影，左腎動脈口部局限、偏心性、重度狹窄。其印象為：“動脈粥樣硬化，累及腹主動脈、左腎動脈及雙側髂總動脈；左腎動脈重度狹窄”。

3.病例3　患者為男性兒童，高血壓病史半年，右腎動脈主干遠段多發(fā)性狹窄和其間的狹窄后囊狀擴張呈“串珠”征，左腎動脈遠段局限性狹窄。故印象為：“肌纖維發(fā)育不良，累及雙側腎動脈；右腎動脈節(jié)段性狹窄及狹窄后擴張，左腎動脈局限性狹窄”。

此外，腎動脈狹窄的鑒別診斷還包括：①腎動脈栓塞，急性期有典型的臨床癥狀如疼痛，易鑒別；慢性期臨床和血管造影表現無特異性，凝血功能化驗檢查對鑒別有幫助。②神經纖維瘤病，若有高血壓、腎動脈狹窄以及相應皮膚、神經系統和骨骼改變，可考慮為本癥。③腎動脈周圍壓迫性病變，如腫瘤、特發(fā)性腹膜后纖維化等：發(fā)生在腎動脈周圍的壓迫性病變，累及腎動脈時，患腎動脈往往有受壓、移位、牽拉、僵直及占位改變，對鑒別診斷有意義。

【介入治療過程】

圖186　腎動脈狹窄血管造影表現
a、b.病例1：主動脈弓造影，動脈期升主動脈、主動脈弓、無名動脈、左、右頸總動脈及左、右鎖骨下動脈未見異常（a）；腹主動脈造影動脈期，腹主動脈左腎動脈口下節(jié)段性、中度、向心性狹窄，狹窄度約60%，狹窄段邊緣光整。右腎動脈起始部輕度向心性狹窄，狹窄度約20%。左腎動脈近1／3段節(jié)段性重度狹窄，狹窄度約80%，狹窄段呈向心性，邊緣尚光整。左腎動脈中、遠1／3段呈狹窄后擴張，但邊緣尚光整。左腎諸段動脈及分支顯影明顯延遲于對側（b）；c～e.病例2：主動脈弓造影動脈期，升主動脈、無名動脈紆曲，右頸總動脈邊緣不光整，右鎖骨下動脈近起始段擴張（c）；腹主動脈造影動脈期，腹主動脈腎動脈口下段粗細不均，腹主動脈壁邊緣凹凸不平并伴龕影，左腎動脈口部局限重度狹窄，狹窄度約75%，狹窄呈偏心性，狹窄近端下壁凹凸不平（d）；腹主動脈－髂動脈造影動脈期，腹主動脈壁及兩側髂總動脈壁邊緣不規(guī)則并伴龕影（e）；f.病例3：腹主動脈造影動脈期，右腎動脈主干遠段多發(fā)性狹窄和其間的狹窄后囊狀擴張呈“串珠”征，狹窄度約67%，為中度狹窄，狹窄呈向心性，狹窄后擴張段邊緣較光整。右腎動脈后干支可見輕度局限狹窄。右腎諸段動脈及分支顯影較左側延遲。左腎動脈主干遠段局限中度狹窄，狹窄度約67%，狹窄呈向心性，狹窄段邊緣較光整

3例腎動脈狹窄患者均行血管成形術治療。病例1：左腎動脈球囊血管成形術，術后左腎動脈殘余狹窄度為60%，出院血壓120／80mmHg（16.0／10.7kPa）。病例2：左腎動脈血管內支架成形術，術后左腎動脈殘余狹窄度為8%，出院血壓130／85mmHg（17.3／11.3kPa）。病例3：左腎動脈球囊血管成形術，術后左腎動脈殘余狹窄度為25%，出院血壓120／80mmHg（16.0／10.7kPa）。

【術后隨診】

病例1與病例3腎動脈血管成形術后1個月失訪。病例3隨訪3個月，血舒張壓＜90mmHg（12.0kPa）。

【討論】

腎動脈狹窄（renal artery stenosis，RAS）是指一側或兩側腎動脈主干或主要分支的狹窄。當腎動脈狹窄進展，嚴重阻礙腎血流量時，可引發(fā)腎血管性高血壓（renovascular hypertension）和缺血性腎病（ischemic nephropathy）。腎血管性高血壓屬于繼發(fā)性高血壓，占全部高血壓病例的0.4%～5%。缺血性腎病是腎血管阻塞性疾病致腎小球濾過率減低，有明顯腎血流動力學變化和腎功能不全的慢性腎臟疾病。

腎動脈狹窄是指腎動脈管腔的狹窄，其程度以正常腎血管直徑的百分比表示，即腎動脈狹窄度。腎動脈狹窄（%）＝100×［1－（狹窄管腔直徑／正常血管直徑）］。腎動脈狹窄度：≤49%為輕度狹窄；50%～69%為中度狹窄；≥70%為重度狹窄；100%為閉塞。腎動脈開口處狹窄是指腎動脈在其主動脈起始處近端5mm以內的狹窄。

引起腎動脈狹窄的常見病因有：動脈粥樣硬化、大動脈炎、肌纖維發(fā)育不良。少見病因有：先天性腎動脈發(fā)育不良、神經纖維瘤病、腎動脈栓塞、腎動脈周圍壓迫性病變如轉移瘤、嗜鉻細胞瘤、特發(fā)性腹膜后纖維化、主動脈瘤、主動脈縮窄及創(chuàng)傷等。

動脈粥樣硬化是引起腎動脈狹窄的最常見的病因，在西方可占所有腎動脈狹窄病因的65%～70%，多發(fā)生在50～70歲的男性患者。研究顯示，在體內其他部位患有動脈粥樣硬化病變者，其腎動脈狹窄的發(fā)生率在22%～59%，40%～50%的患者呈進行性狹窄。動脈粥樣硬化是一種與脂質代謝障礙有關的全身性疾病，主要累及大、中型動脈。是在動脈內膜發(fā)生脂質沉積，形成粥樣斑塊，范圍局限，造成受累動脈狹窄－閉塞。從而引起動脈傳輸功能紊亂，導致受累器官和組織灌注障礙（缺血）。動脈粥樣硬化多累及腹主動脈及分支。動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄呈局限、偏心性，多發(fā)生在腎動脈口部，可發(fā)生于單側，但多為雙側性，尸檢證實雙側嚴重腎動脈狹窄者占60%左右。

大動脈炎在我國多見，常發(fā)生于年輕女性患者。其特點為：是一種累及含有彈性纖維動脈的慢性、炎癥性疾病。主要侵犯主動脈及較大分支，包括肺動脈和冠狀動脈，肢體的中、小動脈不發(fā)生病變。病變首先發(fā)生在動脈中膜，隨著平滑肌細胞向內、外膜突入增殖，引起內、外膜繼發(fā)性肥厚，致使受累動脈管腔狹窄，閉塞。主要引起動脈傳輸功能紊亂，導致受累器官和組織灌注障礙（缺血）。在大動脈炎患者的諸多受累血管中，腎動脈累及的例數和程度僅次于鎖骨下動脈，占61.22%，病變多發(fā)生在腎動脈口部。

肌纖維發(fā)育不良是侵及動脈內膜、中膜和外膜的血管疾病，病因不明。發(fā)病年齡15～50歲，女∶男為2∶1，女性＞男性。95%的肌纖維發(fā)育不良累及中膜。30%中膜肌纖維發(fā)育不良可進展，但很少伴有血栓，很少導致受累動脈閉塞。病變多累及腎動脈主干和分支，表現為多發(fā)性狹窄和其間的囊狀擴張，故呈串珠狀。

腹－腎動脈血管造影目前仍為確診腎動脈狹窄的“金標準”，腹－腎動脈造影不僅可明確腎動脈狹窄的部位、程度及范圍，而且還可以觀察腎動脈狹窄遠端、側支循環(huán)、腎輪廓及推測腎濾過功能。但由于血管造影是有創(chuàng)性檢查，需用大量對比劑有導致對比劑腎病的風險，檢查費用較高，多數學者認為應當僅用于那些適宜進行治療的腎動脈狹窄患者。

總之，腎動脈狹窄的常見病因是動脈粥樣硬化、大動脈炎、肌纖維發(fā)育不良。他們在血管造影中有各自不同的表現，結合臨床可作出診斷。

（孫建中）