附方： 異功散、六君子湯、柴芍六君子湯、二陳湯、蒼白二陳湯、溫膽湯、香砂六君湯

附案：咳喘案、腹痛案、黃汗案

一、方劑簡介

【組成】　人參9克，白術(shù)9～15克，茯苓9～15克，炙甘草6克。水煎服。

【功效】　益氣健脾。

【主治】　 脾胃氣虛證。癥見面色萎黃或白而無華，語聲低微，氣短乏力，納少便溏，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)軟或緩弱。

二、來源

本方來源于《太平惠民和劑局方》，在《圣濟總錄》卷八十中亦有收錄，只是改稱白術(shù)湯。

三、組方之義

本方脫胎于《傷寒論》中理中丸一方，把原方中味辛性溫的干姜去掉，換成了性味平和的茯苓。一藥之差，遂使一首治療中焦虛寒證、具有溫中散寒之功的理中名方，變成益氣健脾之劑。

《中庸》有“喜怒哀樂之未發(fā)，謂之中；發(fā)而皆中節(jié)，謂之和。中也者，天下之大本也；和也者，天下之達(dá)道也”之說，古來儒家常將此作為君子的標(biāo)準(zhǔn)。而本方用人參大補元氣、健脾益胃為君，白術(shù)健脾燥濕為臣，茯苓健脾滲濕為佐，炙甘草甘緩和中為使。本方溫而不燥，補而不峻，方中四味皆為平和之品，且可補益中氣，而脾胃屬土，在卦為坤?！兑捉?jīng)》中有“地勢坤，君子以厚德載物”之說，如此一來，本方正如謙謙君子，育人教化于拂面春風(fēng)中，一如《中庸》所謂之“致中和，天地位焉，萬物育焉”，故名四君子湯。

四、主治之理

本方所主治之病癥，乃由脾胃氣虛，運化無力，氣血生化不足所致。

中醫(yī)常講氣的運動，氣之升降出入正常，就可以保證五臟的功能平衡協(xié)調(diào)。如果氣的“量”不足了，也就是氣虛了，就會造成臟腑功能下降。而脾胃為后天之本，是氣血生化之源，故補氣每從脾胃入手。而當(dāng)脾胃之氣不足時，不僅使自身的胃納腐熟功能與運化水谷的能力受到影響，也容易使其他臟腑的“能源”發(fā)生危機，從而出現(xiàn)種種癥狀。

正如《醫(yī)方考》所說：“夫面色萎白，則望之而知其氣虛矣；言語輕微，則聞之而知其氣虛矣；四肢無力，則問之而知其氣虛矣；脈來虛弱，則切之而知其氣虛矣?！惫视脜?、術(shù)、苓、草，以補益脾胃之氣，從而復(fù)其運化受納之功。

如果結(jié)合本書《總論》中的幾幅圓運動示意圖來看，我們發(fā)現(xiàn)，中氣（脾胃）如軸，四方（臟）如輪，軸轉(zhuǎn)則輪動，正是土能長養(yǎng)萬物之義（圖2-1）。今中氣一虛，則軸運無力，而輪動不靈；施以四君子湯后，中氣一復(fù)，則軸運正常，輪亦隨之轉(zhuǎn)動不已，而病自愈。亦暗合了太極之“四兩撥千斤”的道理。

圖2-1　土為大地，長養(yǎng)萬物

五、臨床應(yīng)用技巧

（一）如何擴大應(yīng)用范圍

1. 本方為健脾益氣的基本方，臨證應(yīng)用以面色萎白，食少乏力，舌淡苔白，脈細(xì)弱為使用要點。但臨床中單用本方者不多，多用加減方如六君子湯、香砂六君湯、二陳湯等。

2.加減應(yīng)用。本方也是補氣方劑的基礎(chǔ)方，后世很多補氣劑皆從此方化裁而來。如加陳皮，則成異功散，在原方益氣基礎(chǔ)之上兼有理氣之力；再加半夏，則為六君子湯，《醫(yī)方集解》中云：“此手足太陰、足陽明藥也……氣足脾運，飲食倍進(jìn)，則余臟受蔭，而色澤身強矣。再加陳皮以理氣散逆，半夏以燥濕除痰，名曰六君，以其皆中和之品，故曰君子也。”若在六君基礎(chǔ)上再加入柴胡與芍藥二味，則為柴芍六君子湯，又兼有調(diào)肝緩急之效，用治脾虛腹痛、女子痛經(jīng)、經(jīng)行腹瀉，或長期低熱不退。六君加木香與砂仁兩味，則為臨床習(xí)用之香砂六君湯，更具理氣燥濕醒脾之用。

仔細(xì)觀察，不難發(fā)現(xiàn)，加味后的六君子湯中，實含了二陳湯的主要成分。二陳湯有理氣祛痰、健脾燥濕之功。既可以將六君子湯看作是在四君子湯基礎(chǔ)上加了半夏與陳皮兩味，這樣就在四君子益氣健脾的作用上，增加了理氣燥濕除痰的功效；還可將六君子湯看作是由二陳湯加參、術(shù)而成（去烏梅、生姜），這樣就在二陳湯基礎(chǔ)之上多了益氣健脾的功效。因此，六君子湯在臨床上似乎更較四君子及二陳湯能左右逢源，可消可補。此均視氣之運動如何而定，若痰濕雖生，而氣虛明顯，則可加大益氣藥量；若中氣雖虧，而痰濕更甚，則增加二陳藥量。

在二陳湯基礎(chǔ)上再加蒼術(shù)與白術(shù)，則為蒼白二陳湯，可兼祛外濕，并有健脾以去濕生之作用，亦臨床所習(xí)用者。由二陳湯一變而為溫膽湯，則其效更大。

由上可知，本方本為中氣不足而設(shè)。然因中氣不足，則可產(chǎn)生種種變證，如各種癥狀的程度均不嚴(yán)重者，當(dāng)以補益中氣為主，令中氣足，則軸運而輪轉(zhuǎn)，余癥自除。而若他癥較為明顯者，則又視癥狀之產(chǎn)生之由，或增化痰之品，或添祛濕之味，或予理氣，或益健脾……則又應(yīng)隨證加減，靈活變化。

（二）用藥略例

若嘔吐者，加半夏、生姜以降逆止嘔；胸膈痞滿者，加枳殼、陳皮以行氣寬胸；心悸失眠者，加茯神、酸棗仁以寧心安神；兼畏寒肢冷、脘腹疼痛者，加干姜、附子、小茴香以溫中祛寒止痛。

六、附案

咳喘案

周某，女，81歲。2002年11月10日初診。

反復(fù)咳喘五十余年，每屆冬春發(fā)作。1989年因左側(cè)腦膜瘤行手術(shù)治療。術(shù)前即有右側(cè)肢體抽搐，術(shù)后即右半身不遂。有闌尾炎手術(shù)史及膽囊炎病史等。2002年10月5日因“慢支并雙側(cè)肺炎”住我院治療而愈?，F(xiàn)咳嗽又作，經(jīng)治仍咳，痰白，納差，大便不暢，然無腹痛，盜汗，舌黯淡苔薄白，脈滑。此氣虛痰阻也，六君子湯加味：

黨參10克，炒白術(shù)10克，茯苓15克，炙甘草3克，生黃芪10克，法半夏10克，陳皮10克，紫蘇子10克，瓜蔞皮15克，瓜蔞仁10克，郁李仁10克，麥芽15克，神曲15克，杏仁10克。4劑。

二診時藥后便暢，納振，仍咳，痰黏難出，盜汗。視其咳嗽氣喘，喉癢氣急，痰黏難出，有白沫，畏寒，汗多，下肢腫，大便雖溏卻稍艱，日二行。轉(zhuǎn)予小青龍湯合三子養(yǎng)親湯出入，藥后咳、痰、喘均好轉(zhuǎn)。喉癢及大便難均緩解。惟剩畏寒、汗多、肢腫，納可。遂繼配膏方緩圖，固本為主，服膏方后，一年內(nèi)發(fā)作次數(shù)減少，程度減輕。

編者按

本例有幾個特點：①患者為年逾八旬之老年女性；②患者有多次手術(shù)史；③有咳喘史五十余年；④初診時，除仍有咳嗽、咳痰外，尚有納差、大便不暢等癥；⑤舌黯淡，苔薄白，脈滑。

從①②兩條來看，患者之氣虛可以想見。而氣的功能之一就是宣布運化津液，如此則氣虛后津液之宣布不力，易于凝聚為痰、為濕，且③提示痰濁已生，再結(jié)合④⑤兩條，可辨為氣虛痰（濕）阻之證，因患者年事已高，久病之后，此時調(diào)治非易。

本案用六君子湯有效，但并沒有解決咳嗽與咳痰癥狀，似不足言。然脾胃為后天之本，尤其對于老年病及慢性病患者而言，脾胃功能恢復(fù)后，藥石才易發(fā)揮作用，且氣血生化有源，就為后續(xù)治療打下了良好的基礎(chǔ)。本例患者用了六君子湯后，納開而便暢可知。后轉(zhuǎn)用小青龍湯合三子養(yǎng)親湯以散寒蠲飲、止咳平喘，繼以扶正培本之膏方緩補正氣，對于此類患者而言應(yīng)該是一個較好的思路。也是留人治病之意。而患者服用膏方后，在隨訪的一年中發(fā)作次數(shù)減少，程度減輕，也驗證了此點。

此案中，六君子湯主要還是針對脾胃虛弱、濕濁內(nèi)生而設(shè)，可見脾氣既虧，濕濁易生，那么在四君子湯基礎(chǔ)上，再加二陳，所成之六君子湯確實頗切臨床實用。

當(dāng)然，案中在六君子湯方上又有加味。如加麥芽、神曲以開胃；生黃芪加強四君之益氣健脾作用；瓜蔞皮、杏仁與紫蘇子合用化痰止咳；并用瓜蔞仁、郁李仁以潤腸通便，令腑氣暢行，胃納易開。

腹痛案

張某，男。2003年10月31日因小腹脹痛，腸鳴半月來診。

2002年底曾有類似發(fā)作來診，吾予中藥4劑，即愈。有“闌尾炎”手術(shù)治療史。又發(fā)小腹脹痛，疼痛喜按，納可，噯氣則舒，腸鳴，大便正常，舌紅苔白膩，脈弦滑數(shù)。此次先自服消炎藥而乏效，故來診。癥如前，有時右上腹隱痛，小便欠暢，偶有反酸。仍擬化濕調(diào)中，理氣清腸法，香砂六君湯出入：

煨木香10克，砂仁3克，制半夏10克，陳皮10克，豬茯苓各15克，煨草果15克，馬齒莧30克，臺烏藥10克，柴胡10克，白術(shù)芍各12克，大腹皮10克。4劑。

藥后小腹脹痛已除。

編者按

如案一，本例患者也有手術(shù)史。手術(shù)固是治病一法，但同時也可能有一些其他影響，如損傷元氣。而闌尾炎多屬中醫(yī)之腸癰范疇，腸癰之成，多由脾胃受損或腸腑瘀熱互結(jié)，導(dǎo)致血敗肉腐而成。雖經(jīng)手術(shù)，然其人飲食習(xí)慣及腸腑血運不暢之體質(zhì)并未徹底改變。故其小腹脹痛之深層次原因，當(dāng)與此有關(guān)。

本例患者既有小腹脹痛，又有右上腹隱痛表現(xiàn)，結(jié)合腸鳴及舌苔、脈象等，病位雖在腸腑，而根由仍屬脾胃不足、濕濁內(nèi)生，且從舌紅來看，并有久郁化熱傾向。綜合來看，本案因在氣虛濕阻基礎(chǔ)上，兼有氣機阻滯現(xiàn)象，且有熱象，而四君、六君均不能適應(yīng)病機，故選香砂六君湯為主，兼具化濕調(diào)中、理氣止痛之功，頗洽病機。然因濕濁較盛，故兼予草果化濁；小便欠暢，則用豬苓配合茯苓以利小便。馬齒莧可清腸中積熱，且不致過于苦寒，損傷中氣。用柴胡、白芍者，因時有右上腹隱痛、反酸等，考慮肝氣犯胃，故取四逆散意，以疏泄肝氣也。用烏藥者，除可加強理氣散寒止痛之力外，兼有引藥直入病灶之意。藥后小腹脹痛果除。

黃汗案

繆某，女，59歲。2006年7月18日初診。

咽中如炙臠，早餐后胃脘隱痛，時左脅跳痛，雙膝及小腿冷感明顯，下肢乏力，遷延時日，一直未告。惟因近來雙乳黃汗明顯，染衣亦黃，洗之難去。詢其胃納尚佳，夜寐亦安，舌淡苔白膩，脈細(xì)緩。結(jié)合今年司天在泉為寒濕用事，發(fā)病期間亦是夏季，但多日陰雨綿綿，辨為寒濕蘊結(jié)于肝經(jīng)，腎陽不行溫煦之職，遂予二陳平胃湯合四逆散加味：

法半夏12克，陳皮12克，茯苓15克，制蒼術(shù)6克，川厚樸6克，茵陳12克，柴胡12克，枳殼12克，生白芍15克，懷牛膝15克，巴戟天6克，炙甘草6克。5劑。

上方甫服1劑即效，盡劑而咽中較適，脘脅痛除，黃汗未作，膝以下冷感減輕，下肢較前有力，并云原有溲黃便干之癥，現(xiàn)溲清便軟。舌淡苔薄膩，脈右濡不任重按。仍以前法出入，加強健脾益腎之力：

法半夏9克，陳皮12克，茯苓15克，生白術(shù)12克，南沙參15克，茵陳12克，枳殼12克，生白芍15克，懷牛膝15克，巴戟天12克，山茱萸6克，炙甘草6克。5劑。

盡劑而愈。

編者按

既要用方，不可不知其病機所在。若欲知曉病機，仍需從四診資料中去探詢?；颊叽舜我螯S汗而診，其發(fā)病特點有幾：①年近六旬；②以黃汗為主訴，但兼癥較多；③黃汗部位在雙乳處；④舌苔白膩；⑤發(fā)病期間陰雨綿綿；⑥該患者有慢性咽炎史，故表現(xiàn)為咽中如炙臠。從①可知，患者可能存在正氣不足，以及津液運行失調(diào)，但這兩點需要得到更多的證據(jù)支持；從⑥可知，患者有梅核氣，屬痰氣交阻；④提示有濕濁內(nèi)蘊之證；而⑤則提示發(fā)病之時氣候有寒濕特點。而2006年為丙戌年，以《內(nèi)經(jīng)》五運六氣理論而言，丙為水運太過，戌為太陽寒水司天，太陰濕土在泉。故為寒濕用事，對患者的發(fā)病也有影響。

黃汗之癥，病因多端?！督饏T要略》在論述水氣病時提到，“問曰：黃汗之為病，身體腫（一作重），發(fā)熱汗出而渴，狀如風(fēng)水，汗沾衣，色正黃如藥汁，脈自沉，何從得為之？師曰：以汗出入水中浴，水從汗孔入得之，宜芪芍桂酒湯主之?！庇衷疲骸包S汗之病，兩脛自冷；假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)……又從腰以上必汗出，下無汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃芪湯主之?！痹摶颊呒扔悬S汗，又有雙膝及小腿冷感明顯，正符“兩脛自冷”之說，故為“黃汗”無疑。惟不發(fā)熱，故不屬歷節(jié)之病。既不屬論中所述，則無論是黃芪芍藥桂枝苦酒湯與桂枝加黃芪湯，均非適用，那么該如何治療呢？

如前所析，患者的疾病有寒濕用事，痰凝氣滯的病機特點。黃汗者，其汗色黃，而黃為土色，故與脾胃有關(guān)。然其黃汗部位在雙乳之處，此處于肝胃有關(guān)，再結(jié)合前面的分析，我們可以得出“寒濕蘊結(jié)于肝經(jīng)，腎陽不行溫煦之職”的結(jié)論。如此，則選用具有散寒化濕之二陳平胃湯，合用四逆散以疏肝理氣，再加入茵陳以化濕退黃，懷牛膝以補腎強筋，巴戟天以溫腎暖肝。此即所謂寒濕內(nèi)蘊，木陷土中，仍宜散寒化濕，待寒濕一化，則木自不陷矣。

待寒濕化，則以白術(shù)易蒼術(shù)，再加入南沙參以化痰，這其實就是以六君子湯收尾，從散寒化濕，變?yōu)榻∑⒒瘽?，以培根本。再加山茱萸以益腎斂肝，益使汗無由出矣。此為軸輪同運之法。