附方： 小半夏加茯苓湯、大半夏湯、半夏干姜散、生姜半夏湯、干姜人參半夏丸、橘皮竹茹湯、丁香柿蒂湯、旋覆代赭湯

附案：便秘案、嘔吐案

一、方劑簡介

【組成】　 半夏15克，生姜24克。

　　　　　 上二味，用水500毫升，煮取100毫升，分兩次溫服。

【功效】　 和胃降逆，消痰蠲飲。

【主治】 　 痰飲內(nèi)停，心下痞悶，嘔吐反不覺渴，及胃寒嘔吐，痰飲咳嗽。苔潤不干或白滑，脈弦或滑，或弦滑，或沉弦。

二、來源

《金匱要略》卷中。

三、 組方之義

《金匱要略》之 “痰飲咳嗽病”篇載：嘔家本渴，渴者為欲解。今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。嘔家與《傷寒論》中之“淋家” “亡血家” “瘡家” “衄家”等義同，指經(jīng)常或容易發(fā)生嘔吐的患者。一般來說，經(jīng)常嘔吐者，因?yàn)轶w內(nèi)的水液丟失，常會(huì)伴見口渴癥狀。故云“嘔家本渴”，但“今反不渴”，必定另有緣故。如果其舌苔質(zhì)潤不干，甚至白滑，可見其雖常嘔吐，而津液丟失不顯。且因?yàn)槲笟馍夏?，失于和降，?dǎo)致脾之升清運(yùn)化功能也出現(xiàn)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致津液輸布運(yùn)行不暢，聚而為飲。“飲”邪是一種非正常狀態(tài)的水液，雖沒有營養(yǎng)功能，但其水氣彌漫，口腔受其影響，因此不感口渴，此即條文中言“心下有支飲故也”的含義。

針對(duì)以上病機(jī)與癥狀，治療重點(diǎn)有二：一是止嘔，一是蠲飲。因此選具有止嘔功效之生姜與具有蠲飲功效之半夏，合而為方，因成小半夏湯。其實(shí)生姜兼有蠲飲之功，而半夏亦同具止嘔之能（詳見后文）。因而，藥雖兩味，正有相輔相成之功效，且生姜可解半夏之毒性。予小半夏湯后，胃中留飲去除，則口反覺渴，此時(shí)病就要好了，故云“渴者為欲解”，此句本應(yīng)放于“小半夏湯主之”之后，而條文中放于“嘔家本渴”后者，此仲師之筆法也，不必多述。

言小者，與大相對(duì)?！督饏T要略》的“嘔吐噦下利病”篇中另有大半夏湯，用治“胃反嘔吐者”。因胃反嘔吐的程度（《千金方》云：治胃反不受食，食入即吐）較嘔家之嘔吐程度為重，一方面表明脾胃更虛，另一方面提示胃氣上逆更甚。故倍用半夏（仲景書中，小半夏湯內(nèi)半夏用量為1升，大半夏湯內(nèi)半夏用量為2升）以和胃降逆，棄生姜，而用人參以大補(bǔ)脾胃之氣，更以白蜜，不僅有補(bǔ)益中氣之效，更因其味甘，可緩解嘔吐急迫之勢(shì)，所謂甘能緩也之義。故稱為大半夏湯。

四、主治之理

前已述及，小半夏湯所治之證，兼有胃氣上逆與痰飲內(nèi)停。因此治療無非是和胃降逆與消痰蠲飲，其選用半夏與生姜者，正因這兩味藥均同時(shí)具有這兩方面的功效。

關(guān)于半夏，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“下氣”，此即和胃降逆，可止嘔吐也。《藥性論》又云其可“消痰涎，開胃健脾，止嘔吐，去胸中痰滿”，除進(jìn)一步明確提出半夏可“止嘔吐”外，更指出半夏有“消痰涎” “去胸中痰滿”的功效，此即半夏可消痰蠲飲的明證。

至于生姜，同樣在《藥性論》中也有論述：“主痰水氣滿，下氣?！鼻耙痪渲v的正是生姜可以消痰蠲飲，后一句則言生姜與半夏同具“下氣”，即止嘔吐的作用。

因此，可以明確半夏與生姜兩味藥，同時(shí)兼具和胃降逆與消痰蠲飲的作用，兩者互相協(xié)同，正好適應(yīng)“嘔家本渴” “今反不渴”的病機(jī)。由此，也可見張仲景先師組方嚴(yán)密，而經(jīng)方之藥雖少而力甚專，于此可見一斑。

該方所治之癥，病位在胃，雖飲之生與脾功能失調(diào)不無關(guān)系，但非重點(diǎn)。只要水飲一去，胃氣一降，則脾氣自升，故不需用健脾之品。

五、臨床應(yīng)用技巧

（一）如何擴(kuò)大應(yīng)用范圍

1．本方原用于嘔家本渴，今反不渴者，但若抓住胃氣不降與胃有留飲的病機(jī)，則治療并不限于《金匱要略》條文中所述。從后文所附水秘案中可見一斑。

2．加減應(yīng)用?！督饏T要略》之“痰飲咳嗽病脈證并治第十二”篇中載：“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之?！边@是在胃氣上逆、胃有留飲的基礎(chǔ)上，尚兼有水氣上沖，從而導(dǎo)致清竅失養(yǎng)，出現(xiàn)目眩，以及心神失養(yǎng)而表現(xiàn)為心悸。因此，除了要用小半夏湯外，尚需加入具有化飲寧心之品，雖有多種選擇，但仲師就用了一味藥，就達(dá)到了目的，即茯苓，此味藥既可健脾化飲，又可寧心安神，一舉兩得。

然而今世之藥，因?yàn)榇罅咳斯ぴ耘?，且結(jié)合仲師用藥多喜量大的特點(diǎn)，無論是小半夏湯，還是小半夏加茯苓湯，如果方證相符而其效不應(yīng)者，要考慮到是否藥量太小的緣故，有時(shí)二者可用至30克甚至以上。

（二）附方

在《金匱要略》之“嘔吐噦下利病”篇中，除了介紹大半夏湯外，還有兩個(gè)條文與小半夏湯關(guān)系較為密切。一是“干嘔，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之?！倍恰安∪诵刂兴拼欢?，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無奈者，生姜半夏湯主之。”

從前一條可以看出，若將小半夏湯方中生姜改為干姜，則一變而為半夏干姜散。因干姜性溫主守，不似生姜辛散力強(qiáng)，故本方溫中散寒之力長于小半夏湯，其所治病癥中，除了仍有嘔吐表現(xiàn)外，尚有吐涎沫之癥，即表明此處嘔吐屬胃氣虛寒所致。而后一條，因?qū)⑿“胂臏兄臑樯噬胂臏慕的孀饔幂^小半夏湯為弱，而更長于蠲飲開結(jié)。

另于《金匱要略》 “婦人妊娠”篇中，還有“妊娠嘔吐不止，干姜人參半夏丸主之”一條，即是在半夏干姜散的基礎(chǔ)上，再加人參一味，兼具補(bǔ)虛作用，且改散為丸，其力較緩，因此適合于妊娠嘔吐之癥。

橘皮竹茹湯、丁香柿蒂湯及旋覆代赭湯，也是治療胃氣上逆之證，在臨床上較為常用的三首方，但又同中有異。

橘皮竹茹湯（《金匱要略》）一方，功能和胃降逆，補(bǔ)虛清熱。正如《醫(yī)方考》所云：“橘皮平其氣，竹茹清其熱，甘草和其逆，人參補(bǔ)其虛，生姜正其胃，大棗益其脾?！惫视糜诰貌◇w弱或吐下后胃虛有熱，氣逆不降，呃逆或嘔吐，舌質(zhì)嫩紅，脈虛數(shù)，此皆世之注《金匱要略》所共認(rèn)者。然蜀中陳潮祖教授，不以時(shí)惑，結(jié)合自己研究之心得，指出本方所治為噦逆（即呃逆）與嘔吐，非為胃虛有熱而設(shè)，理由之一是從原方之藥量：“所用橘重達(dá)一斤，生姜亦達(dá)一斤，皆屬辛溫之品，雖有二升竹茹之涼，亦僅不偏寒熱，不會(huì)變溫為涼。”（陳潮祖.中醫(yī)治法與方劑.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：378）筆者以為，此論頗為切合仲師原意。

丁香柿蒂湯（《癥因脈治》）則僅由丁香、柿蒂、人參、生姜四味藥組成。功能益氣和胃，溫中降逆，治療胃虛有寒所致之呃逆不止，或惡心嘔吐，得熱則減，得寒則甚者。

而旋覆代赭湯（《傷寒論》）則由旋覆花、人參、赭石、甘草、半夏、生姜、大棗等組成，功能降逆化痰、益氣和胃，治療中虛濁阻、氣逆不降所引起的心下痞硬，噫氣頻作，反胃嘔吐，舌苔白滑及便秘屬于濁陰不降者，以及因痰濁上逆所致之眩暈病癥。與前兩方相同，也體現(xiàn)了將和胃降逆與補(bǔ)虛健脾相結(jié)合的組方原則。

六、附案

便秘案

戴某，男，46歲。2005年3月29日 初診。

患“右腎積水，右輸尿管上段結(jié)石伴梗阻，上段輸尿管擴(kuò)張（2.0 厘米×1.5厘米）”。既往有“右輸尿管結(jié)石”史，已治愈。現(xiàn)癥：上腹部振水聲，大便干結(jié)如羊屎狀。舌淡薄白而潤，脈弦緩細(xì)弱。此胃有停飲，下焦?jié)褡柚?，擬小半夏加茯苓湯合五苓散：

半夏15克，生姜10片，茯苓30克，豬苓15克，澤瀉18克，白術(shù)15克，桂枝10克，太子參18克。3劑。

藥后癥減，大便已暢。但因出差停藥，前癥又有反復(fù)。舌脈如前。上方太子參減為15克，加炙雞內(nèi)金10克。7劑。后轉(zhuǎn)他方治療腎積水與輸尿管結(jié)石。

編者按

患者雖檢查為腎積水、右輸尿管上段結(jié)石伴梗阻，但現(xiàn)癥為上腹部振水聲與大便干結(jié)，此類在《劉渡舟傷寒臨證指要》（陳明，劉燕華，張保偉撰次整理．劉渡舟傷寒臨證指要．北京：學(xué)苑出版社，2002：106）一書中所言之“水秘”也。然劉老對(duì)于水秘所出方為苓桂術(shù)甘湯與真武湯交替服用，本案則以小半夏加茯苓湯合五苓散施治，然從水飲論治，則雖二實(shí)一也。

上腹部有振水聲，為胃有停飲的明證。弦脈主飲，更是佐證。而脈雖弦緩，又帶細(xì)弱之象，提示尚有氣虛。其不可解者，大便干結(jié)如羊屎也。難道是《傷寒論》陽明篇中所說的燥屎內(nèi)結(jié)之陽明腑實(shí)證？仔細(xì)想一想，陽明腑實(shí)證除了大便不暢外，尚有腹脹之癥，此處并無。如果一方面因胃有停飲，阻滯氣機(jī)，胃氣因之不降，則腸腑傳導(dǎo)也會(huì)進(jìn)而因之失常。加之脾氣不足，氣虛則推動(dòng)無力，亦是導(dǎo)致大便秘結(jié)的原因之一。再結(jié)合患者的B超檢查結(jié)果，提示其下焦水濕停聚，故而辨為“胃有停飲，下焦?jié)褡琛?，患者雖無“眩悸”，但表現(xiàn)為上腹有振水聲，頗類“膈間有水”之述，故選小半夏加茯苓湯，另因下焦?jié)褡?，膀胱氣化不利，脾氣虛弱，故選具有助氣化、健脾氣的五苓散合用治之，藥后果效。

方僅3劑，未用通便之品，而大便即暢，經(jīng)方之威，于此可窺一斑也。

嘔吐案

鐘某，女，35歲。2006年11月25日因“嘔吐間作20余天”來診。

患者20余天來嘔吐間斷發(fā)作，嘔吐白色痰涎，非噴射性，嘔吐后稍能進(jìn)食，進(jìn)食后又有反復(fù)。上腹不適，胃有振水聲，食欲缺乏，頭暈頭重。腰腹墜脹，大便成形，但有里急后重感。既往有類似發(fā)作。平時(shí)飲食沒有規(guī)律，易外感，畏寒，喜溫?zé)犸?。臍下壓痛，舌淡邊有齒印，苔薄白水滑，脈弦滑。此痰飲也，胃有留飲，本擬甘遂半夏湯以逐水飲，但因甘遂缺貨，改以大劑小半夏加茯苓湯合澤瀉湯：

制半夏30克，生姜5片，茯苓30克，澤瀉30克，生白術(shù)30克。2劑。

12月13日復(fù)診。云藥后癥除。昨下午又作上腹不適，舌脈如前，繼予上方，5劑。

上方服完，諸癥均減。并查胃鏡示：慢性淺表性胃炎。并述自嘔吐發(fā)作時(shí)即伴四肢（自肘膝起向手足）有氣竄動(dòng)，不適感，兩臂酸脹墜重，胸背收縮感，現(xiàn)亦有減輕。自幼不吃早餐。查體腹無壓痛，僅上腹及臍周壓之不適感。舌淡邊有齒印，苔已不水滑，脈弦緩。轉(zhuǎn)以溫胃健脾為主，小半夏加茯苓湯小其制，合砂蔻理中湯加減：

制半夏15克，生姜5片，茯苓15克，生白術(shù)15克，干姜8克，砂仁6克，白蔻仁6克，黨參10克，陳皮10克，生麥芽15克。7劑。

2007年6月12日隨訪得知，患者自去年治后一直頗安。

編者按

患者為筆者的老病號(hào)，患有“子宮內(nèi)膜異位癥”及“盆腔炎”“阿米巴痢疾”等多種疾病。經(jīng)常出現(xiàn)各種癥狀，每治即效，多用經(jīng)方，此案亦復(fù)如是。

此案以嘔吐為主要表現(xiàn)，且與前案相同者，均具“胃有振水聲”，加之嘔吐物為白色痰涎，提示胃有留飲。而嘔吐后稍能進(jìn)食，乃胃中留飲因嘔吐得減之故。但因嘔吐反射并不能完全去除胃之留飲，進(jìn)食后又激發(fā)胃之留飲，故進(jìn)食后嘔吐又有反復(fù)。其舌邊齒印，加之舌苔水滑、脈弦滑，均證明了水飲內(nèi)停。水氣上沖，清竅失養(yǎng)，故見頭暈頭重。

《金匱要略》之“痰飲咳嗽”篇有：“病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。”講的是心下堅(jiān)滿，因利而快，雖利而心下續(xù)堅(jiān)滿之證，但仔細(xì)一想，本案之胃有振水聲，不能進(jìn)食，因嘔吐痰涎而稍能進(jìn)食，雖嘔而仍胃有振水聲，與甘遂半夏湯之條文很相似。因此辨為留飲之病，擬予甘遂半夏湯，但因藥房甘遂缺貨，改予大劑小半夏加茯苓湯合澤瀉湯。此二方均為消痰蠲飲之劑，且小半夏加茯苓湯條文內(nèi)有“眩悸”之說，而澤瀉湯條文內(nèi)有“其人苦冒?！敝f，結(jié)合患者有頭暈頭重，與冒眩之癥亦頗相類，故兩劑藥即癥狀消失，可見經(jīng)方只要方證相應(yīng)，即有覆杯之效。

惟因患者素有畏寒，易于外感，提示其陽氣不足，方致水飲內(nèi)生，故本當(dāng)繼予溫陽化飲之劑，以除根本，然患者首診后，時(shí)隔半個(gè)月方才復(fù)診，故致前癥稍有反復(fù)，遂再進(jìn)5劑，并繼以砂蔻理中湯溫陽化飲以固堤筑壩，而半年后隨訪效果尚佳。

又，本案中，患者“自嘔吐發(fā)作時(shí)即伴四肢，自肘膝起向手足有氣竄動(dòng)，不適感，兩臂酸脹墜重，胸背收縮感”，提示因?yàn)槲笟獠唤?，脾氣虛寒，中軸不運(yùn)，進(jìn)而引起四輪不轉(zhuǎn)之象，待中軸一運(yùn)，則四輪不轉(zhuǎn)而轉(zhuǎn)，故屬以軸運(yùn)輪之法。