附案：嘔吐案，頑固性咽干案，泄瀉案

一、方劑簡(jiǎn)介

【組成】 人參15克，茯苓15克，白術(shù)15克，蓮子肉9克，薏苡仁9克， 砂仁9克，桔梗9克，白扁豆12克，山藥15克，炙甘草15克。

　　　　舊為細(xì)末。每服二錢，棗湯調(diào)下。現(xiàn)代多做湯劑，水煎服。

【功效】益氣健脾，滲濕止瀉。

【主治】 脾虛濕盛證。胸脘痞悶，不思飲食，腸鳴泄瀉，四肢乏力，形體消瘦，面色萎黃，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈虛緩。

二、來源

出自《太平惠民和劑局方》。本方在《張氏醫(yī)通》卷十六中，又稱作參術(shù)飲。至于《古今醫(yī)鑒》所載參苓白術(shù)散，較本方多陳皮一味，則適用于脾胃氣虛兼有濕阻氣滯者。

三、組方之義

本方證是由脾虛濕盛所致。脾胃虛弱，納運(yùn)乏力，故不思飲食；水谷不化，清濁不分，且濕性下趨，故見腸鳴泄瀉；濕滯中焦，氣機(jī)被阻，而見胸脘痞悶；脾失健運(yùn)，則氣血生化不足，肢體肌膚失于濡養(yǎng)，故四肢無力、形體消瘦、面色萎黃；舌淡，苔白膩，脈虛緩皆為脾虛濕盛之象?？倢倨⑽柑撊?，濕邪內(nèi)生，故治宜補(bǔ)益脾胃，兼以滲濕止瀉。方中人參、白術(shù)、茯苓益氣健脾滲濕為君。配伍山藥、蓮子肉助君藥以健脾益氣，兼能止瀉；并用白扁豆、薏苡仁助白術(shù)、茯苓以健脾滲濕，均為臣藥。更用砂仁，取其氣味芳香，正如前人所言“可宣中宮一切陰邪”，故可以醒脾和胃，行氣化滯，是為佐藥。炙甘草健脾和中，調(diào)和諸藥，共為佐使。綜觀全方，正合“治脾胃者，補(bǔ)其虛、除其濕、行其滯、調(diào)其氣而已”，可使脾氣健運(yùn)，濕邪得去，則諸癥自除。其中頗堪玩味者，為桔梗一味。一般認(rèn)為是用以載藥上行，培土生金，但這與治療脾虛濕阻之證有何關(guān)聯(lián)？故而如此解釋有牽強(qiáng)附會(huì)之嫌。其實(shí)細(xì)觀本方之主治，主要是由于脾胃虛弱，從而導(dǎo)致水谷及水濕不化并出現(xiàn)相應(yīng)的病癥，可知桔梗的主要功效是宣肺利氣，而肺為水之上源，故用桔梗以宣肺，即可令肺發(fā)揮其通調(diào)水道的正常功能，進(jìn)而有助于脾之運(yùn)化水濕。且肺主氣，肺氣一利，則脾胃之氣滯亦因之而行，如此而已。

四、主治之理

中醫(yī)方藥治療的根本在于方證相應(yīng)與藥癥相應(yīng)。本方的組成是在四君子湯基礎(chǔ)上加山藥、蓮子、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗。而本方的主治是用于脾胃虛弱，濕濁內(nèi)生之證。前面曾經(jīng)說過，四君子湯是治療脾胃虛弱的祖方，故仍然選用四君子湯為基礎(chǔ)，再加上山藥、蓮子、白扁豆及薏苡仁以加強(qiáng)健脾益氣之功，且薏苡仁及砂仁尚可滲濕化濕，因氣虛可致氣滯，濕阻亦可令氣郁，故用砂仁、桔梗兩味以利氣行。如此則方證相應(yīng)，諸癥可愈。

正如吳昆《醫(yī)方考》中所說：“脾胃虛弱，不思飲食者，此方主之。脾胃者，土也。土為萬物之母，諸臟腑百骸受氣于脾胃而后能強(qiáng)。若脾胃一虧，則眾體皆無以受氣，日見羸弱矣。故治雜證者，宜以脾胃為主。然脾胃喜甘而惡苦，喜香而惡穢，喜燥而惡濕，喜利而惡滯。是方也，人參、扁豆、甘草，味之甘者也；白術(shù)、茯苓、山藥、蓮肉、薏苡仁，甘而微燥者也；砂仁辛香而燥，可以開胃醒脾；桔梗甘而微苦，甘則性緩，故為諸藥之舟楫，苦則喜降，則能通天氣于地道矣。”

五、臨床應(yīng)用技巧

（一）如何擴(kuò)大應(yīng)用范圍

1．本方藥性平和，溫而不燥，是治療脾虛濕盛泄瀉的常用方。臨床應(yīng)用以泄瀉，舌苔白膩，脈虛緩為辨證要點(diǎn)。這只是常規(guī)的應(yīng)用，若從原方出處來看，本方尚可治療心悸氣喘之癥，此因脾胃虛弱，氣血生化乏源，心神失養(yǎng)，則見心悸；若土不生金，肺氣不降，則見氣喘，用本方治療者，亦治本之法也。

2．加減應(yīng)用。若兼里寒而腹痛者，加干姜、肉桂以溫中祛寒止痛。如氣滯明顯，則加木香、枳殼或陳皮等以加強(qiáng)理氣之力。

（二）用藥略例

從筆者的應(yīng)用體會(huì)來看，本方尚可用于脾虛所致之便秘。（具體醫(yī)案，可參見拙著《不平凡的中醫(yī)》一書。）因脾虛而腸腑傳導(dǎo)無力，且濕邪阻滯氣機(jī)，可見氣滯，腸腑因之傳導(dǎo)緩慢，均可導(dǎo)致便秘之癥。此異癥同治，亦治病求本之法也。若為求速效者，也可去蓮子，再加郁李仁、當(dāng)歸之屬以潤(rùn)腸通便。

六、附案

嘔吐案

徐某，女，52歲。2005年6月初診。

患者乳腺癌術(shù)后13年，1年前復(fù)發(fā)，在某院化療6次，一直有惡心嘔吐，納呆乏力，胸脘痞悶，便溏，形體偏胖，面色萎黃。舌淡、苔白膩，脈緩。證屬脾胃虛弱，濕濁內(nèi)生。治擬健脾和胃、化濕止嘔，方用參苓白術(shù)散加減：

黨參、白術(shù)、茯苓、蓮子肉、扁豆各15克，山藥、薏苡仁各30克，桔梗、陳皮、廣木香各9克，砂仁、炙甘草各6克。

7劑后，諸癥明顯改善。上方續(xù)服1個(gè)月，癥狀消失，隨訪1年健在無殊。

【理法方論】本例患者系乳腺癌化療后出現(xiàn)嘔惡等癥狀，系正氣不足，加之化療藥物損傷脾胃，而致脾胃虛弱，濕濁內(nèi)生，阻滯氣機(jī)。故選參苓白術(shù)散加陳皮、廣木香補(bǔ)其中氣，滲其濕濁，行其氣滯，恢復(fù)脾胃受納、健運(yùn)之職，則諸癥自除也。［孫偉岳．參苓白術(shù)散臨床驗(yàn)案4則．浙江中醫(yī)雜志，2008，43（7）：419］

編者按

化療是治療惡性腫瘤的方法之一，但每致兩敗俱傷，機(jī)體元?dú)鈸p傷較為明顯，尤其是胃腸道反應(yīng)，即使在廣泛使用5－HT3受體拮抗藥，也不能完全避免。因此，如何應(yīng)用中醫(yī)的方法來進(jìn)行對(duì)治，是學(xué)習(xí)中醫(yī)者值得深思的。總要根據(jù)臨床表現(xiàn)，審癥求因。本例因伴納呆乏力及胸脘痞悶，便溏，且形體偏胖，面色萎黃，再結(jié)合舌脈表現(xiàn)，一派脾虛濕阻的表現(xiàn)。因脾虛生濕，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，胃氣因而上逆，出現(xiàn)嘔吐，故用參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)，進(jìn)行健脾化濕，以治其本，再加陳皮木香以理氣和胃，如此，脾健胃降，則嘔吐可愈。

頑固性咽干案

陸某，女，53歲，2003年5月初診。

咽喉干澀難忍1年余，曾經(jīng)用西藥抗炎，服金嗓子喉寶，養(yǎng)陰清熱解毒之劑均未見好轉(zhuǎn)。咽干，但不甚飲，胃納尚可，大小便未見異常。查咽后壁略紅不腫，咽峽小血管樹枝樣顯露，舌淡苔薄，脈細(xì)。宗干祖望老中醫(yī)治療慢性咽炎的經(jīng)驗(yàn)，用參苓白術(shù)散加減。

黨參10克，茯苓10克，白術(shù)6克，白扁豆10克，山藥10克，甘草3克，桔梗6克，沙參10克。

文火煎服，每日1劑，日溫服2次，服7劑后咽干消失，隨訪至今4年余，未復(fù)發(fā)。

【理法方論】咽喉為水谷之通道，脾胃之門戶。治療咽干多以清熱解毒、養(yǎng)陰生津、活血祛瘀為法，少有從脾論治，以燥治燥者。干祖望老中醫(yī)突破常規(guī)，用參苓白術(shù)散治療慢性咽炎，今臨證效仿，果然效果明顯?！端貑?陰陽類論》謂：“咽喉干燥，病在脾土?！敝型了?，內(nèi)濕生，濕停于內(nèi)，津液不能上承，咽喉失于濡養(yǎng)，則干燥。參苓白術(shù)散益氣健脾，疏土滲水。脾氣健運(yùn)，轉(zhuǎn)輸精微上承，則干燥自除。參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》，功能益氣健脾，滲濕止瀉，多用于調(diào)理腸胃，治療脾虛引起的泄瀉便溏等癥。筆者認(rèn)為，若癥見咽干，不欲飲或微喜熱飲，病程較長(zhǎng)，其他兼癥不明顯，舌苔脈象無明顯虛象，均可用以參苓白術(shù)散加減治療。［樂海霞.參苓白術(shù)散加減治療頑固性咽干1例．實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2008，24(6)：387］

編者按

本例原案講得已經(jīng)較為明了，本不必再多饒舌。惟思干燥一癥，世醫(yī)多從陰津不足著手，施以清熱生津、養(yǎng)陰生津諸方，然有效者，有不效者。有效者固為醫(yī)家病家所喜；不效者，醫(yī)家雖有疑惑，然不思重新審癥求因，而是繼續(xù)我行我素，病家亦不以為意，雖病癥漸重，終均不悔。不知干燥一癥，尚有因陰津不能輸布者，而令陰津不能輸布之由，又有痰阻濕滯、瘀血內(nèi)生及陽氣不足諸因。本例即是因脾虛生濕，津液不能上承所致，投以參苓白術(shù)散者，治本之法也，學(xué)中醫(yī)者，當(dāng)從此處著眼，方不為癥狀所迷，亦中醫(yī)本身之特色也。

泄瀉案

張某，男，3歲，2005年9月12日初診。

家長(zhǎng)訴小兒納差，每日大便2次以上，大便稀溏，中間夾雜有未消化的食物。查體見身體消瘦，面色萎黃，舌淡胖苔白稍膩，脈細(xì)。辨證屬脾陽不振，運(yùn)化失常。治以健脾益胃，滲濕止瀉，方選參苓白術(shù)散加減：

黨參12克，白術(shù)10克，茯苓10克，扁豆10克，山藥10克，陳皮6克，蓮子10克，甘草6克，桔梗10克，砂仁10克，薏苡仁10克，雞內(nèi)金10克，神曲10克。

以上混合粉碎為末，分為6包。每日1包，用適量水，文火煎20分鐘，取上清液加入適量紅糖，代水飲用，1天內(nèi)喝完。6天后復(fù)診，患兒大便如常，食欲大振。囑上方再服6天以鞏固療效。

【理法方論】小兒臟腑嬌嫩，飲食又不知饑飽，很容易損傷脾胃，因而有小兒“肝常有余，脾常不足”之說。本方的健脾益胃止瀉的效果非常好，用于治療脾虛型泄瀉屢試不爽，且煎出的湯藥沒有怪味，非常適合小兒服用。［張智勇，王向前.參苓白術(shù)散臨床應(yīng)用心得．河南中醫(yī)，2009，29（1）：90］

編者按

本例辨證用藥處方，并無多大特殊之處，畢竟證型較為單純，稍一參詳，當(dāng)明白為參苓白術(shù)散證。所需留心者，在于用法上。本例方藥的用法，不是直接水煎內(nèi)服，而是煮散服用，既保留了配方靈活的優(yōu)點(diǎn)，又有節(jié)約藥材的優(yōu)勢(shì)，且煮散時(shí)，因藥材粉碎，不必加太多的水，煎出的藥汁不會(huì)太多，也符合小兒的生理特點(diǎn)，值得效法。