顴骨顴弓降低術(shù)的面中部軟組織下垂和面容老化是臨床最常見的并發(fā)癥，也是患者經(jīng)常畏懼和關(guān)心的問題，主要臨床表現(xiàn)為：鼻翼旁和上唇外側(cè)區(qū)域臃腫，鼻唇溝加深和面部突點(diǎn)的下移，伴有淚溝和（或）瞼頰溝明顯（圖11-23）。

圖11-23　顴骨顴弓內(nèi)推術(shù)后軟組織下垂表現(xiàn)（1.瞼頰溝；2.下垂的顴部軟組織；3.加深的鼻唇溝）

一、原因分析及預(yù)防措施

顴骨顴弓降低術(shù)后軟組織下垂的原因很多，不同的患者可能不同，包含以下一種或幾種。為盡量減輕下垂的可能性，需要對手術(shù)方法，術(shù)中操作和術(shù)后處理都要采取恰當(dāng)?shù)拇胧?，進(jìn)行全程預(yù)防下垂。

1.手術(shù)剝離引起軟組織附著點(diǎn)下移　手術(shù)中行顴骨表面骨膜下剝離，附著于顴骨及顴上頜縫的軟組織，包括肌肉（顴大肌、顴小肌）、韌帶的附著點(diǎn)被剝離，在重力作用下，包括其間的脂肪墊向下移位，導(dǎo)致低位愈合。剝離范圍越大，軟組織下移的可能性越大。

預(yù)防措施：僅剝離截骨范圍，顴弓、眶下區(qū)軟組織盡量少剝離（圖11-24）。

2.空間體積縮小　顴骨顴弓內(nèi)推術(shù)后，面中部骨骼空間體積縮小，同樣的軟組織量會出現(xiàn)相對松弛和剩余。

預(yù)防措施：通過顴骨顴弓復(fù)合體上提，和軟組織提升，來增大空間體積，增大組織張力（圖11-25）。

3.固定不良導(dǎo)致骨塊下移位　咬肌起于顴骨顴弓復(fù)合體，向后、下、內(nèi)方止于下頜角和下頜升支。咬肌的咀嚼運(yùn)動對顴弓顴骨產(chǎn)生持續(xù)的力量，顴骨顴弓內(nèi)推術(shù)后，顴骨復(fù)合體游離，承受咬肌向下向后的拉力，產(chǎn)生遠(yuǎn)離眶外下壁的趨勢；另一方面，由于下頜角與顴骨顴弓不在同一平面上，游離的顴骨顴弓復(fù)合體會受到一定的旋轉(zhuǎn)力（圖11-26）。因此，顴骨顴弓內(nèi)推術(shù)后需要有效的固定措施，而鈦釘鈦板或鋼絲固定是比較理想的固定方式，可以防止因附著于顴骨顴弓復(fù)合體部的咬肌的牽拉而移位。

圖11-24
A.顴骨表面附著的肌肉及韌帶結(jié)構(gòu)；B.盡量減少剝離

圖11-25　內(nèi)推時(shí)將顴骨顴弓適當(dāng)上提，可減輕下垂
A.水平內(nèi)推致軟組織下垂；B.上損顴弓可同步提升軟組織

圖11-26　咬肌牽拉力是使得顴骨顴弓復(fù)合體產(chǎn)生遠(yuǎn)離骨折線的趨勢

常見的固定不良原因如下。

（1）目前一些醫(yī)生采用的不固定或者縫線固定的方式是不可取的，很難抵抗咬肌的強(qiáng)大牽拉力量（圖11-27）。

圖11-27　不固定或者縫線固定，不能抵抗咬肌力量而下移位

（2）固定位置不合理仍然會發(fā)生移位的問題。恰當(dāng)?shù)拟伆宸胖梦恢脩?yīng)該是垂直于L形長邊放置鈦板，用以對抗咬肌的牽拉力，但是因?yàn)榭谇灰曇昂凸ぞ叩脑?，在較高的位置上很難將鈦釘垂直于骨面固定鈦板。常見的一種錯(cuò)誤放置是將單塊鈦板固定于顴牙槽嵴上，不能對抗咬肌的牽拉力，也不能對抗旋轉(zhuǎn)力。盡管顴骨外傷后發(fā)生無移位骨折時(shí)，有時(shí)可以在顴牙槽嵴進(jìn)行單鈦板固定，但是骨折縫之間的粗糙的接觸面有助于防止顴骨移位，而顴骨顴弓降低術(shù)形成的切面光滑，更容易發(fā)生移位（圖11-28）。

圖11-28　鈦板放置垂直于咬肌的牽拉力量方向，難以抵抗咬肌的拉力

預(yù)防措施：改變鈦板的位置，將鈦板放置于垂直于截骨方向。

（3）單鈦板固定于菲薄的上頜竇前壁，容易導(dǎo)致鈦釘滑脫。上頜竇前壁很薄，固定力量薄弱，難以與鈦釘緊密結(jié)合。雖然方向上具有對抗咬肌牽拉力，但是力量較弱，且不能對抗咬肌強(qiáng)大的旋轉(zhuǎn)力（圖11-29）。

預(yù)防措施：采用可靠的固定材料和方式，固定設(shè)計(jì)需要考慮到對抗拉力和旋轉(zhuǎn)力。從頜面創(chuàng)傷外科的角度講，雙端均截?cái)嗪螅潭ㄒ话銥轱E牙槽嵴，眶顴轉(zhuǎn)折處，顴弓三處。至少2部位固定較為合適。

我們建議采用雙點(diǎn)位固定方式或者顴骨體的面固定方式。雙點(diǎn)位固定方式，如顴骨體和顴弓根雙端固定，或者顴骨體兩處固定，但口內(nèi)切口很難在不同位置放置兩個(gè)鈦板，顴弓根的固定也因切口小而操作麻煩。一般來講，顴弓截骨斷端內(nèi)推后會卡在顴弓根內(nèi)側(cè)，不會發(fā)生下移位和外移位，因此，無需固定。顴骨體建議采用楔形嵌入式輔助固位或者采用面固定方式（圖11-30）。

4.不恰當(dāng)?shù)慕毓欠绞健∧壳埃E骨顴弓降低術(shù)方法多樣，截骨后顴骨顴弓復(fù)合體移位可能存在水平內(nèi)移、下移和上移幾種，如圖11-31所示。由于術(shù)前設(shè)計(jì)不當(dāng)，導(dǎo)致顴骨顴弓內(nèi)推時(shí)骨塊發(fā)生下移位。

圖11-29　上頜竇前壁菲薄，鈦板固定牢固度較差

圖11-30　最佳的固定方式（A）難以實(shí)現(xiàn)，建議輔助固位（C）或面固定方式（B、D）

圖11-31　不同截骨方式產(chǎn)生的骨塊移位方向

預(yù)防措施：因?yàn)轱E骨降低術(shù)后會發(fā)生一定程度的松弛，因此，將顴骨復(fù)合體稍上移，可以減輕下移的可能性。理想的移動方向?yàn)椋合騼?nèi)、向上、向后（圖11-32）。

圖11-32　理想的骨塊移動方向，向上、內(nèi)、后

5.術(shù)前存在的面部松弛　部分患者術(shù)前即存在面部皮膚松弛，術(shù)中沒有針對性處理，而加重了術(shù)后的下垂。

預(yù)防措施：可以考慮術(shù)中同時(shí)行軟組織筋膜提升，改善面部松弛的狀態(tài)。

6.其他原因　包扎位置、重力和腫脹原因?qū)е孪麓沟目赡堋?/p>

預(yù)防措施：包扎時(shí)給予軟組織向上一定的壓力，在高位置愈合。面罩加壓減輕水腫，降低重力作用的下移。同時(shí)3個(gè)月內(nèi)限制咀嚼時(shí)的力量，盡量避免咀嚼較硬的食物。

二、處　　理

軟組織下垂主要表現(xiàn)為“兩深一突”，即瞼頰溝和鼻唇溝加深，鼻唇溝外側(cè)組織突出。

1.鼻翼旁和上唇外側(cè)區(qū)域臃腫，鼻唇溝加深：考慮鼻旁區(qū)吸脂，將鼻唇溝變淺（圖11-33）。

2.淚溝和（或）瞼頰溝：針對淚溝、瞼頰溝加深者，可以考慮行面中部的填充。

3.面部松弛明顯者：除以上方案考慮外，還采用顳面部軟組織提升術(shù)。

圖11-33　鼻唇溝外側(cè)脂肪抽吸，減輕下垂的外觀