本節(jié)熱門考點

1．冠心病危險因素：高齡、性別、高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙、家族史。

2．心絞痛的分型：穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定心絞痛、變異型心絞痛。

3．臨床表現(xiàn)：發(fā)作性胸痛，勞累性心絞痛的典型表現(xiàn)：部位（胸骨體上段或中段之后，可波及心前區(qū)；拳頭大小，范圍不清；可放射到左肩或頸部、咽部、下頜）；性質(zhì)（壓迫、發(fā)悶、緊縮）；誘發(fā)因素（勞累、情緒激動）；典型心絞痛常在相似地條件下發(fā)生；持續(xù)時間（3～5分鐘，停止活動或含服硝酸甘油可以緩解）；頻率（數(shù)周或數(shù)天）。

4．診斷：依據(jù)胸痛、心電圖缺血表現(xiàn)以及心肌酶檢查等。對于確診心絞痛的患者要分型診斷。①穩(wěn)定型勞累性心絞痛，勞累、激動等增加心肌耗氧的情況誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油迅速緩解；1～3個月內(nèi)發(fā)作性質(zhì)無變化。②不穩(wěn)定型心絞痛，初發(fā)勞力型心絞痛，2個月內(nèi)新發(fā)生的勞力型心絞痛，以前從來沒發(fā)生過或近6個月內(nèi)沒發(fā)生過；惡化勞力型心絞痛，病程2個月內(nèi)，勞累性心絞痛分級至少加重一級并且達(dá)到3級。靜息心絞痛，病程1個月內(nèi)，發(fā)生在休息或靜息時；心肌梗死后心絞痛，心肌梗死發(fā)生24小時至1個月之間發(fā)生的心絞痛。變異型心絞痛：發(fā)作時ST一過性弓背向下抬高。

5．治療：不穩(wěn)定性心絞痛①一般內(nèi)科治療，急性期臥床休息1～3d、吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；1周內(nèi)避免任何形式的負(fù)荷試驗（平板、腺苷）。②藥物治療，抗血小板治療（阿司匹林、波利維等）、抗凝治療（低分子肝素）、硝酸酯類（改善癥狀）、β-blocker（變異性禁用）、鈣離子拮抗藥（變異性首選）。③介入治療，穩(wěn)定48h以后PCI，高危組患者可急診介入。④冠狀動脈搭橋。穩(wěn)定性心絞痛多選擇藥物治療，抗凝治療禁用。

6．急性心肌梗死臨床表現(xiàn)：胸骨后持久疼痛（上腹不適可能下壁心肌梗死，后背不適可能后壁心梗）、可伴有大汗、惡心、嘔吐，發(fā)熱、白細(xì)胞增加、血清心肌酶譜增高、心電圖進(jìn)行性演變；可發(fā)生心律失常、左心衰竭、心源性休克。

7．診斷：典型胸痛、心電圖動態(tài)改變、心肌酶譜動態(tài)改變；3者符合2個可以診斷。

8．治療：ST段抬高性AMI，①一般治療，臥床至少1～3d、持續(xù)心電、血氧、血壓監(jiān)測、吸氧、建立靜脈通道、鎮(zhèn)痛、禁食。②藥物治療，抗血小板，阿司匹林，阿司匹林禁忌者可用氯吡格雷；抗凝，皮下注射低分子肝素；擴冠，硝酸甘油（HR＜50或＞100 ，收縮壓＜90mmHg禁用）；心律失常治療，阿托品只用于有竇性心率緩、阻滯的患者（主要是下壁心肌梗死）；改善預(yù)后，ACEI、β-blocker。③再灌注治療。溶栓治療或介入治療。非ST段抬高性AMI，除了不溶栓，藥物治療同ST段抬高性AMI。

一、概述

（一）主要危險因素

動脈粥樣硬化性心臟病是冠心病中最常見的類型，系由于多種因素綜合作用而產(chǎn)生。這些因素稱為危險因素，包括以下幾種。

1．年齡　本病多見于40歲以上的中、老年人。

2．性別　本病男性多見，男女比例約為2∶1，女性患者常在絕經(jīng)之后。

3．血脂異?！】偰懝檀?、三酰甘油、低密度脂蛋白（LDL）或極低密度脂蛋白（VLDL）、載脂蛋白B及載脂蛋白A增高，高密度脂蛋白（HDL）減低。

4．血壓　本病60%～70%有高血壓，高血壓者較血壓正常者高4倍。收縮壓和舒張壓增高都與本病有關(guān)。

5．吸煙　吸煙者與被動吸煙均明顯增加危險性，且與吸煙數(shù)量成正比。

6．糖尿病與糖耐量異常　糖尿病者發(fā)病率較無糖尿病者高2倍。糖耐量減退者頗常見。

7．體重　超標(biāo)準(zhǔn)體重的肥胖者（超重10%為輕，20%為中，30%為重度肥胖）易患本病。

8．職業(yè)　腦力活動緊張，經(jīng)常有緊迫感的工作。

9．飲食　常進(jìn)食較高熱量，含較多的動物性脂肪、膽固醇、糖和鹽，易致血脂異常。

10．遺傳　家族中有在較年輕時患本病者，常染色體顯性遺傳所致的家族性高脂血癥易患本病。

11．性格　A型性格。

其他危險因素還有：高同型半胱氨酸血癥，胰島素抵抗，血中纖維蛋白原及一些凝血因子升高，病毒、衣原體感染等。

（二）血脂紊亂的分類、診斷及治療

1．分類　世界衛(wèi)生組織（WHO）制定了高脂蛋白血癥分型，共分為6型，如Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ和V型。

2．診斷　2次以上血脂測定結(jié)果中任何1項指標(biāo)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)可診斷血脂代謝異常：總膽固醇（TC）＞5.72mmol/L，三酰甘油（TG）＞1.70 mmol/L，血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＞3.64 mmol/L，血清高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜0.91 mmol/L。

3．治療　調(diào)脂治療的主要目的是預(yù)防冠心病。

（1）調(diào)整飲食及改善生活方式：控制攝入總熱量、低脂飲食、停服避孕藥、戒煙、避免過度飲酒、適當(dāng)增加運動、消除過度精神緊張。

（2）藥物治療：①高膽固醇血癥，首選Hmg-COA還原酶抑制藥（他汀類），有辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀。②高三酰甘油血癥，首選貝丁酸類。③混合型高脂血癥，以TC和LDL-C增高為主者，首選他汀類；以TG增高為主者，首選貝丁酸類；若均增高，單一藥物治療無效時可聯(lián)合用藥。④低密度脂蛋白血癥：單純低密度脂蛋白血癥一般不需藥物治療，合并高TC或高TG血癥，他汀類和貝丁酸類均可不同程度上提高HDL-C水平。

（3）基因治療。

二、心絞痛

（一）分類

世界衛(wèi)生組織和國際心臟病學(xué)會聯(lián)合會“缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)”將心絞痛分為勞力性和自發(fā)性兩大類，并提到兩者混合發(fā)生者。這些心絞痛類型可歸納為如下3大類。

1．勞力性心絞痛　是由運動或其他心肌需氧量增加情況所誘發(fā)的心絞痛，包括3種類型。①穩(wěn)定型勞力型心絞痛：是最常見的心絞痛。其臨床表現(xiàn)在1～3個月內(nèi)相對穩(wěn)定，即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞力和情緒激動程度相同，每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和部位無改變，疼痛時限相仿（3～5min），用硝酸甘油后也在相近時間內(nèi)發(fā)生療效；心絞痛發(fā)作時，病人表情焦慮，皮膚蒼白、冷或出汗。血壓可略高或降低，心率可正常、增快或減慢，可有房性或室性奔馬律，心尖區(qū)可有收縮期雜音（二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)所致），第二心音可有逆分裂，還可有交替脈或心前區(qū)抬舉性搏動等體征。②初發(fā)型勞力型心絞痛：只以前從未發(fā)生過心絞痛或心肌梗死，心絞痛的病人在1～2個月內(nèi)，有過穩(wěn)定型心絞痛但已數(shù)月不發(fā)生心絞痛的病人再發(fā)生心絞痛時，也被歸入本類型。其性質(zhì)、可能出現(xiàn)的體征、心電圖與穩(wěn)定型心絞痛相同。③惡化型勞力型心絞痛：指原有穩(wěn)定型心絞痛的病人，在1個月內(nèi)心絞痛的發(fā)作頻度突然增加、持續(xù)時間延長且程度加重，較輕的體力活動或情緒激動即能引起發(fā)作，發(fā)作可超過10min，用硝酸甘油后不能使疼痛立即或完全消失。

2．自發(fā)性心絞痛　與勞力性心絞痛相比，疼痛持續(xù)時間一般較長，程度較重，且不易為硝酸甘油所緩解。包括4種類型。①臥位型心絞痛：指休息或熟睡時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時間較長，癥狀較重，常在半夜發(fā)生（平臥后1～3h內(nèi)）。發(fā)作時需立即坐起或站立甚至下床走動，硝酸甘油療效不明顯。②變異型心絞痛：靜息時發(fā)生，發(fā)作時心電圖示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段暫時性抬高，常并發(fā)各種心律失常。③中間綜合征：指心肌缺血引起的心絞痛發(fā)作歷時較長，達(dá)30min到1h以上，常在休息或睡眠時發(fā)作，但心電圖、放射性核素和血清學(xué)檢查無心肌壞死的表現(xiàn)。④梗死后心絞痛：指在急性心肌梗死后不久或數(shù)周發(fā)生的心絞痛。

3．混合性心絞痛　即勞力性和自發(fā)性心絞痛同時并存。

（二）典型臨床表現(xiàn)

典型心絞痛發(fā)作是突然發(fā)生的位于胸骨體上段或中段之后的壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分心前區(qū)，可放射至左肩、左上肢前內(nèi)側(cè)、達(dá)環(huán)指和小指、范圍有手掌大小、偶可伴有瀕死的恐懼感，往往迫使病人立即停止活動，重者還可出汗。疼痛歷時1～5min，很少超過15min；休息或含用硝酸甘油片，在1～2min內(nèi)（很少超過5min）消失。常在體力勞動、情緒激動（發(fā)怒、焦急、過度興奮）受寒、飽食、吸煙時發(fā)生。

（三）典型心電圖變化

發(fā)作時心電圖檢查可見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置（變異性心絞痛者則有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高），發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)。

（四）診斷與鑒別診斷

1．診斷　根據(jù)典型的發(fā)作特點和體征，含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病危險因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般可建立診斷。

2．鑒別診斷

（1）心臟神經(jīng)癥：癥狀多在疲勞后出現(xiàn)，胸痛近心尖部，經(jīng)常變動，多為短暫刺痛或長期隱痛，有神經(jīng)衰弱癥狀。

（2）急性心肌梗死：疼痛持續(xù)長，常有休克，心力衰竭，伴發(fā)熱，面向心肌梗死部位主導(dǎo)ST段升高，異常Q波，有酶學(xué)改變。

（3）其他疾病引起心絞痛：如嚴(yán)重主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，風(fēng)濕性冠狀動脈類，梅毒性主動脈炎等。

（4）肋間神經(jīng)痛：常累及1～2個肋間，疼痛不一定限在胸前，沿神經(jīng)行徑處有壓痛。

（5）不典型疼痛：與食管病變，膈疝，頸椎病等鑒別。

（五）治療

1．穩(wěn)定型心絞痛的治療

（1）一般治療：發(fā)作時立刻停止活動，一般病人在休息后癥狀即可消除。平時應(yīng)盡量避免各種誘發(fā)因素，積極治療高血壓、糖尿病、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等相關(guān)疾病。

（2）藥物治療

①硝酸酯制藥：如硝酸異山梨酯、戊四硝酯、長效硝酸甘油制劑等。

②β受體阻滯藥：美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等。

③鈣離子拮抗藥：維拉帕米、硝苯地平、地爾硫等。

④抗血小板藥物：阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、噻氯匹定等。

（3）介入療法。

（4）手術(shù)治療：主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）或內(nèi)乳動脈遠(yuǎn)端-冠狀動脈吻合術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證為①冠狀動脈多支血管病變，尤其是合并糖尿病者；②冠狀動脈左主干病變；③不適合于行介入治療的病人；④心肌梗死后合并室壁瘤，需行室壁瘤切除的病人；⑤狹窄段的遠(yuǎn)端管腔要通暢，血管供應(yīng)區(qū)有存活心肌。

（5）運動鍛煉療法。

2．不穩(wěn)定型心絞痛的治療

（1）一般治療

立即臥床休息，可用小劑量的鎮(zhèn)靜藥和抗焦慮藥。積極診治可能引起心肌耗氧量一過性增加的疾病。連續(xù)監(jiān)測心電圖，多次測定血清心肌酶CK-MB和肌鈣蛋白，以排除急性心肌梗死。

（2）藥物治療

①硝酸酯制藥：如硝酸異山梨酯、戊四硝酯、長效硝酸甘油制劑等。

②β受體阻滯藥：美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等。

③鈣離子拮抗藥：維拉帕米、硝苯地平、地爾硫等。

④抗血栓藥：肝素和低分子量肝素、直接抗凝血酶藥物、溶栓藥物等。

（3）冠狀動脈血管重建治療：①介入治療；②冠狀動脈旁路手術(shù)。

三、急性心肌梗死

（一）臨床表現(xiàn)

1．誘發(fā)因素　本病多發(fā)于春、冬季，與氣候寒冷、氣溫變化大有關(guān)，常在安靜或失眠時發(fā)病，以清晨6時至午間12時發(fā)病最多。大約有1//2的病人能查明誘發(fā)因素，如劇烈運動、過重的體力勞動、創(chuàng)傷、情緒激動、出血性或感染性休克、發(fā)熱、心動過速等引起心肌耗氧量增加都可能是心肌梗死的誘因。

2．先兆　50%以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛（初發(fā)型心絞痛）或原有心絞痛癥狀加重（惡化型心絞痛）為最突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明顯。

3．癥狀

（1）疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，痛疼的部位與性質(zhì)與心絞痛相同，但常發(fā)生于安靜或睡眠時，程度較重，范圍較廣、持續(xù)時間可長達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，病人常煩躁不安、出汗、恐懼，有瀕死感。

（2）全身癥狀：主要是發(fā)熱，伴有心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等。

（3）胃腸道癥狀：1/3有疼痛的病人，在發(fā)病早期伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛、重癥者可發(fā)生呃逆（下壁心肌梗死多見）。

（4）心律失常：見于75%～95%的病人，多發(fā)生于起病后1～2周內(nèi)，尤以24h內(nèi)最多見。各種心律失常中以室性心律失常為最多，尤其是室性期前收縮。完全性束支傳導(dǎo)阻滯會影響心肌梗死的心電圖診斷。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁（膈面）心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。

（5）低血壓和休克：疼痛時血壓下降常見，可持續(xù)數(shù)周再上升，但常不能恢復(fù)以往的水平，未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少（＜20ml/h）、神志遲鈍、甚至?xí)炟收?，則為休克表現(xiàn)。

（6）心力衰竭：主要是急性左心衰竭。病人表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫或進(jìn)而發(fā)生右心衰竭的表現(xiàn)，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫痛和水腫。右心室心肌梗死者，一開始即可出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)。

4．體征　急性心肌梗死時心臟體征可在正常范圍內(nèi)，體征異常者大多數(shù)無特征，心臟可有輕至中度增大；心率增快或減慢；心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)第三或第四心音奔馬律。發(fā)生二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)者，心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音；發(fā)生室間隔穿孔者，胸骨左下緣出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴震顫。

（二）輔助檢查

1．心電圖　標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖的系列觀察（必要時18導(dǎo)聯(lián)），是臨床上對心肌梗死檢出和定位的有用方法。

（1）特征性改變

①急性Q波性心肌梗死：在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)以下特征性改變。寬而深的Q波（病理性Q波）；ST段抬高呈弓背向上型；T波倒置，寬而深，兩肢對稱。在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高，ST段壓低和T波直立并增高。

②急性非Q波性心肌梗死：不出現(xiàn)病理性Q波，持續(xù)發(fā)生ST段壓低≥0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對稱性T波倒置。

（2）動態(tài)性改變

①急性Q波性心肌梗死：起病數(shù)小時內(nèi)，可尚無異常，或出現(xiàn)異常高大，兩肢不對稱的T波；數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單向曲線，數(shù)小時到兩天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，為急性期改變，Q波在3～4d內(nèi)穩(wěn)定不變，以后70%～80%永久存在；如不進(jìn)行干預(yù)治療，ST段持續(xù)抬高數(shù)日至2周左右，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪?，是為亞急性期改變；?shù)周至數(shù)月以后，T波呈V形倒置，兩肢對稱，波谷尖銳，為慢性期改變，T波倒置可永久存在，也可在數(shù)月到數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)。

②急性非Q波性心肌梗死：顯示ST段普遍壓低（除aVR、有時V1導(dǎo)聯(lián)外）或ST段輕度抬高，繼而顯示T波倒置，但始終不出現(xiàn)Q波，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的R波電壓進(jìn)行性降低，ST段和T波的改變常持續(xù)存在。

2．實驗室檢查

（1）白細(xì)胞計數(shù)：發(fā)病1周內(nèi)白細(xì)胞可增至（10～20）×109/L，中性粒細(xì)胞多在75%～90%，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失。

（2）紅細(xì)胞沉降率：增快，可持續(xù)1～3周，能較準(zhǔn)確的反映壞死組織被吸收的過程。

（3）血肌鈣蛋白測定：血清肌鈣蛋白T（cT-nT）和肌鈣蛋白I（cTnI）測定時診斷心肌梗死最特異和敏感的標(biāo)志物。

（4）血清酶測定：血清磷酸肌酸激酶（CK或CPK）在起病6h內(nèi)增高，24h達(dá)高峰，3～4d恢復(fù)正常；其同工酶CK-MB在起病4h內(nèi)增高，16～24h達(dá)高峰，3～4d恢復(fù)正常，是診斷透壁性心肌梗死的敏感性和特異性指標(biāo)。

（三）診斷與鑒別診斷

1．診斷　根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、特征性的心電圖改變、血清心肌結(jié)構(gòu)蛋白和酶水平等動態(tài)變化，三項中具備兩項即可確診。

2．鑒別診斷

（1）心絞痛：心絞痛的疼痛性質(zhì)與心肌梗死相同，但發(fā)作較頻繁，發(fā)作歷時短，發(fā)作前常有誘因，不伴有發(fā)熱、白細(xì)胞增高、紅細(xì)胞沉降率增快或血清肌鈣蛋白、心肌酶增高，含用硝酸甘油療效好等，可資鑒別。

（2）急性心包炎：尤其是急性非特異性心包炎，可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，心電圖由ST段和T波變化。但心包炎病人在疼痛的同時或以前已有發(fā)熱和血白細(xì)胞計數(shù)增高，疼痛常于深呼吸或咳嗽時加重，坐位前傾時減輕。體檢可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音。

（3）急性肺動脈栓塞：可有胸疼、咯血、氣急和休克，但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)，如發(fā)紺、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。心電圖示電軸右偏。肺部X線檢查、肺動脈造影有助于診斷。

（4）急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，可能與急性心肌梗死病人疼痛波及上腹部者相混淆。但仔細(xì)詢問病史和體格檢查，不難做出鑒別，心電圖檢查和血清肌鈣蛋白、心肌酶等測定有助于明確診斷。

（5）主動脈夾層分離：以劇烈胸痛起病，但疼痛一開始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢血壓和脈搏可有明顯差別。X線、CT以及超聲心動圖探測到主動脈壁夾層內(nèi)的血液，可確立診斷。

（四）并發(fā)癥

1．乳頭肌功能失調(diào)或斷裂　二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發(fā)生障礙，造成不同程度的二尖瓣脫垂或關(guān)閉不全，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音，第一心音可不減弱，可引起心力衰竭。乳頭肌整體斷裂極少見，多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，多見于下壁心肌梗死。

2．心臟破裂　常在發(fā)病一周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，偶為心室間隔破裂穿孔，在胸骨左緣第3～4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴震顫。

3．室壁膨脹瘤　主要見于左心室，見于心肌梗死范圍較大的病人。

4．栓塞　為心室附壁血栓或下肢深靜脈血栓破碎脫落所致。

5．心肌梗死后綜合征　于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛、氣急、咳嗽等癥狀，可能為機體對壞死物質(zhì)產(chǎn)生過敏反應(yīng)所致。

6．其他　呼吸道（尤其是肺部）或其他部位的感染、肩-手綜合征（肩臂強直）等。

四、治療與預(yù)防

1．治療

（1）監(jiān)護(hù)和一般治療：嚴(yán)格臥床休息，但時間不宜過長，癥狀控制并且穩(wěn)定者應(yīng)鼓勵早期活動。吸氧對休克和左心功能衰竭的病人有用，有利于放置心律失常，改善心肌缺血缺氧，減輕疼痛。在冠心病監(jiān)護(hù)室進(jìn)行心電圖、血壓和呼吸的檢測?？刂骑嬍?，如無禁忌可給予阿司匹林，并給予硝酸酯類、鎮(zhèn)痛藥和β受體阻滯藥，減輕疼痛。

（2）再灌注治療

①溶栓治療：早期靜脈應(yīng)用溶栓藥物能提高急性心肌梗死病人的生存率，明確診斷后應(yīng)盡早用藥。溶栓前查血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間、APTT及血型，即刻口服阿司匹林300mg，以后每天100mg，長期服用，再進(jìn)行溶栓治療。

②經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）和支架置入術(shù)。

③外科冠狀動脈旁路移植手術(shù)。

（3）消除心律失常：積極處理室性心律失常、緩慢的竇性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、室上性心動過速和心臟停搏。

（4）控制休克：補充血容量，應(yīng)用升壓藥和血管擴張藥，糾正酸中毒，糾正電解質(zhì)紊亂，避免腦缺血和保護(hù)腎功能，必要時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和洋地黃制劑。

（5）治療心力衰竭：主要是治療左心室衰竭，以應(yīng)用嗎啡和利尿藥為主，根據(jù)病情加用其他藥物，如可選用血管擴張藥減輕左心室負(fù)荷，或用多巴酚丁胺靜脈滴注等治療，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）能減輕心力衰竭，組織癥狀惡化，減少對立利尿藥和正性肌力藥的需求，應(yīng)盡早應(yīng)用。

（6）其他治療：抗血小板治療、抗凝治療、使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）、羥甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶、鈣拮抗藥、粗心肌代謝藥物、低分子右旋糖酐或淀粉代血漿等。

（7）處理并發(fā)癥：并發(fā)栓塞時，用溶解血栓或抗凝療法，心肌梗死后綜合征可用糖皮質(zhì)激素或阿司匹林、吲哚美辛等治療。并發(fā)室間隔穿孔、急性二尖瓣關(guān)閉不全或室壁膨脹瘤，都可導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動力學(xué)改變或心律失常，宜積極采用手術(shù)治療。

2．預(yù)防

（1）抗血小板聚集（或氯吡格雷，噻氯匹定）；抗心絞痛治療，硝酸酯類制劑。

（2）預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等；控制好血壓。

（3）控制血脂水平；戒煙。

（4）控制飲食；治療糖尿病。

（5）普及有關(guān)冠心病的教育，包括患者及其家屬；鼓勵有計劃的、適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉。