本節(jié)熱門考點

上尿路結石臨床表現(xiàn)：腎和輸尿管結石，又稱上尿路結石，主要癥狀是疼痛和血尿。

一、臨床表現(xiàn)

腎和輸尿管結石，又稱上尿路結石，主要癥狀是疼痛和血尿，其程度與結石部位、大小、活動與否及有無損傷、感染、梗阻等有關。

1．疼痛　腎結石可引起腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩擊痛。腎盂內大結石及腎盞結石可惡明顯臨床癥狀，活動后出現(xiàn)上腹或腰部鈍痛。輸尿管結石可引起腎絞痛，典型表現(xiàn)為疼痛劇烈難忍，陣發(fā)性發(fā)作位于腰部或上腹部，并沿輸尿管行徑，放射至同側腹股溝，還可累及同側睪丸或陰唇。

2．血尿　肉眼或鏡下血尿，有時活動后鏡下血尿是上尿路結石的唯一臨床表現(xiàn)。如結石引起尿路完全性梗阻或固定不動，則可能沒有血尿。

3．惡心、嘔吐　輸尿管結石引起尿路完全性梗阻時，使輸尿管壓力增高，管壁局部擴張、痙攣和缺血。由于輸尿管與腸有共同的神經(jīng)支配而導致惡習、嘔吐。

4．膀胱刺激征　結石伴感染或輸尿管膀胱壁段結石時，可有尿頻、尿急和尿痛。

5．并發(fā)癥表現(xiàn)　結石繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時，可有畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，結石致腎積水，可在上腹部捫及增大的腎。雙側上尿路結石引起雙側尿路完全性梗阻或孤立腎上尿路完全性梗阻時，可導致無尿，出現(xiàn)尿毒癥。小兒上尿路結石以尿路感染為重要表現(xiàn)，應予以注意。

二、診斷

（一）病史和體格檢查

與活動有關的疼痛和血尿，有助于此病的診斷確立，尤其是典型的腎絞痛。體檢主要排除其他可能引起腹部疼痛的疾病如急性闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊中扭轉、急性膽囊炎、膽石癥、腎盂腎炎等。疼痛發(fā)作時可有腎區(qū)叩擊痛。

（二）實驗室檢查

尿常規(guī)檢查能見到肉眼或鏡下血尿。伴感染時有膿尿。當懷疑病人尿路結石與代謝狀態(tài)有關時，應測定血、尿的鈣、磷、尿酸、草酸等，必要時做鈣負荷試驗，還應做腎功能測定。

（三）影像學檢查

1．B超　能顯示結石的特殊聲影，亦能評估腎積水引起的腎包塊或腎實質萎縮等，可發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)平片不能顯示的小結石和X線結石。

2．X線檢查　確定結石的存在、特點及解剖形態(tài)，確定是否需要治療，確定合適的治療方法。

3．放射性核素腎顯像　評價治療前腎受損的腎功能和治療后腎功能恢復狀況；確定雙側尿路梗阻病人功能較好的腎。

4．內鏡檢查　包括腎鏡、輸尿管鏡和膀胱鏡檢查。通常在泌尿系X線片未顯示結石，排泄性尿路造影有充盈缺損而不能確診時沒接住內鏡可明確診斷和進行治療。

三、治療

一般如結石＜0.6cm，光滑，無尿路梗阻、無感染，純尿酸結石及胱氨酸結石，可先使用非手術療法。直徑＜0.4cm，光滑的結石，90%能自行排出。

1．病因治療　少數(shù)病人能找到形成結石的病因，解除病因，結石可自行消失。

2．藥物治療　尿酸結石可堿化尿液、口服別嘌醇及飲食調節(jié)。胱氨酸結石治療需堿化尿液，使pH＞7.8，攝入大量液體。感染性結石需控制感染，取除結石；酸化尿液，應用脲酶抑制藥。藥物治療中，還需增加液體攝入量，包括大量飲水，以增加尿量；控制感染，根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗選用抗菌藥物。腎絞痛的治療以解痙鎮(zhèn)痛為主。

3．體外沖擊波碎石?、龠m應證：適用于腎、輸尿管上段結石。②禁忌證：遠石端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴重心血管病、安置心臟起搏器者，血肌酐≥265μmol/L、急性尿路感染、育齡婦女輸尿管下段結石等。③并發(fā)癥：碎石后出現(xiàn)暫時性肉眼血尿、腎周圍血腫形成、腎絞痛等。

4．經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術（PCNL）　經(jīng)腰背部細針穿刺直達腎盞或腎盂，擴張并建立皮膚至腎內通道，插放腎鏡，直視下取石或碎石。

5．其他治療方法　還有輸尿管鏡取石或碎石、腹腔鏡輸尿管取石等。開放手術治療包括：腎盂切開取石術、腎實質切開取石術、腎部分切除術、腎切除術、輸尿管切開取石術等。雙側上尿路結石的手術治療原則：①雙側輸尿管結石時，一般先處理梗阻嚴重側。條件允許時，可同時行雙側輸尿管取石。②一側腎結石，另一側輸尿管結石時，先處理輸尿管結石。③雙側腎結石時，應在盡可能保留腎的前提下，一般先處理容易取出且安全的一側。若腎功能極差，梗阻嚴重，全身情況不良，宜先行經(jīng)皮腎造口。待病人情況改善后再處理結石。④孤立腎上尿路結石或雙側上尿路結石引起急性完全性梗阻無尿時，一旦診斷確定，只要病人全身情況允許，應及時施行手術。