【臨床病例】　患者,男性,40歲,出租車司機(jī)。反復(fù)發(fā)作上腹痛5年余,突發(fā)劇烈腹痛3h?；颊?年來常感上腹痛,寒冷、情緒波動(dòng)時(shí)加重,有時(shí)進(jìn)食后稍能緩解。3h前進(jìn)食并飲少許酒后,突然感到上腹刀割樣劇痛,隨即波及全腹,呼吸時(shí)加重。查體:T38℃,P 96/min,R 20/min,BP 90/60mm Hg。屈膝位不斷呻吟,全腹壓痛、反跳痛陽性,呈板狀腹,肝濁音界縮小,腸鳴音弱。輔助檢查:Hb 120g/L,WBC 13×109/L,K+4.0mmol/L,Na+135mmol/L,Cl-105mmol/L。立位腹部X線片:右膈下可見游離氣體。經(jīng)檢查診斷為急性彌漫性腹膜炎,胃十二指腸潰瘍穿孔。醫(yī)囑:禁食、胃腸減壓、抗感染、抗休克治療。經(jīng)2d非手術(shù)治療,患者病情未見好轉(zhuǎn),行穿孔修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后第一天檢查傷口敷料,發(fā)現(xiàn)有中等量的滲血、滲液。護(hù)士如何為患者實(shí)施術(shù)前胃腸減壓和術(shù)后傷口換藥。

【分析導(dǎo)入】

1.有效的胃腸減壓可減少胃液自穿孔處繼續(xù)外漏,使胃處于排空狀態(tài),有助于穿孔的愈合。

2.通過觀察抽出胃液的顏色,有助于判斷胃內(nèi)有無出血情況,若有大量出血,可經(jīng)胃腸減壓管灌注加有去甲腎上腺素的冰生理鹽水,使血管收縮達(dá)到止血目的。

3.觀察胃管是否通暢,發(fā)現(xiàn)胃管內(nèi)有凝血塊或食物堵塞時(shí)及時(shí)用注射器抽出,生理鹽水10～20ml反復(fù)沖洗胃管致其通暢。

4.患者病情較重,情緒不穩(wěn)定,插管會(huì)給其帶來一定的痛苦,護(hù)士應(yīng)耐心做好解釋工作,取得患者的配合,提高插管的成功率。

5.護(hù)士應(yīng)仔細(xì)講解放置胃管的作用及留置時(shí)間,取得患者的合作。防止其自行拔管,防止重復(fù)插管給患者造成痛苦和不良后果。

6.該患者傷口有滲血、滲液,換藥的目的是清潔傷口,防止感染,促進(jìn)傷口愈合。

7.手術(shù)后前幾天,傷口的生長(zhǎng)主要是肉芽組織的生長(zhǎng),它需要的是比較濕潤(rùn)的環(huán)境,所以開始幾天敷料可以多用幾層,保持創(chuàng)面相對(duì)濕潤(rùn)。

【用物準(zhǔn)備】

1.胃腸減壓　無菌治療盤內(nèi)盛治療巾、彎盤、胃管、治療碗、持物鉗2把、紗布、小藥杯、液狀石蠟、20ml或50ml注射器1支、生理鹽水、棉簽、膠布、聽診器、手電筒及安全別針。一次性手套、消毒液,負(fù)壓引流盒或胃腸減壓器。

2.換藥　換藥碗2只,鑷子2把,棉球、生理鹽水、70%乙醇、紗布,棉墊、膠布、創(chuàng)口需要加用油紗布、紗布條、引流藥、外用藥、橡膠單及治療巾(或一次性墊巾)。

【操作流程】

(續(xù)　表)

(續(xù)　表)

圖3-19　昏迷病人插鼻胃管法

圖3-20　一次性胃腸減壓引流袋

圖3-21　胃腸減壓袋與胃管連接

【相關(guān)病例討論】

病例一

患者,男,42歲,病人因進(jìn)食油膩食物后上腹部疼痛4h伴頻繁嘔吐急診就醫(yī)。查體:T 36.8℃,P 90/min,R 22/min,BP 110/80mm Hg。上腹部壓痛,以左上腹明顯,腹部移動(dòng)性濁音陽性,腸鳴音弱。實(shí)驗(yàn)室檢查:血淀粉酶、尿淀粉酶升高,白細(xì)胞數(shù)量輕度增高;腹部B超提示膽囊壁光滑,囊內(nèi)無異?；芈?膽總管不擴(kuò)張,胰腺腫大,輪廓不規(guī)則,胰腺周圍有不規(guī)則液性暗區(qū);腹部CT檢查胰腺體積明顯增大,密度下降,診斷:急性胰腺炎。

護(hù)理問題

1.疼痛

2.有體液不足的危險(xiǎn)

3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

討論與思考

1.急性胰腺炎非手術(shù)治療的首要措施禁食、持續(xù)胃腸減壓。

2.胃腸減壓的作用是減輕患者嘔吐、腹痛、腹脹;減少胰液分泌;降低胰管內(nèi)壓力,利于胰液排泄。

3.做好胃腸減壓期間的護(hù)理

(1)妥善固定胃管防止扭曲,翻身時(shí)注意勿牽扯胃管,防止其上下移動(dòng)或脫出,以減少胃管對(duì)咽喉部的機(jī)械性刺激。

(2)在插管期間患者會(huì)出現(xiàn)咽喉干燥、疼痛,鼓勵(lì)患者用清水漱口,自己刷牙,保持口腔濕潤(rùn)和清潔。

(3)觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量,每天更換負(fù)壓吸引袋;定期更換胃管,普通胃管每周更換一次,硅膠胃管每月更換一次。

(4)胃管的刺激以及晚間易出現(xiàn)饑餓感和口干舌燥等,使患者難以安靜入睡。各種治療、護(hù)理、操作等需合理安排,盡量集中進(jìn)行,減少對(duì)患者的干擾。

(5)患者發(fā)音時(shí)可加重胃管對(duì)咽部的刺激,咽部不適感增加,為減輕或避免不適,患者語言表達(dá)能力受限。護(hù)理人員應(yīng)細(xì)心觀察患者的表現(xiàn),滿足患者的需要。

病例二

患者,男,64歲,因惡心嘔吐、腹脹痛、肛門停止排氣排便4d入院?；颊哂趦赡昵靶形覆糠智谐g(shù),術(shù)后一年內(nèi)偶有腹痛,近一年疼痛次數(shù)增加,口服一些順氣藥好轉(zhuǎn)。4d前無明顯誘因再次腹痛,時(shí)輕時(shí)重,在村里治療兩天不見好轉(zhuǎn)。入院時(shí)查體:腹部略膨隆,可見明顯腸型及胃蠕動(dòng)波,臍周及上腹部壓痛。聽診:臍周聞及高調(diào)腸鳴音,腹部透視示上腹部有液平,提示腸梗阻。入院后給予禁食,持續(xù)胃腸減壓,抗生素治療,靜脈補(bǔ)液,糾正水電解質(zhì)紊亂等治療。

護(hù)理問題

1.體液不足

2.疼痛

3.腹脹

討論與思考

1.胃腸減壓是治療腸梗阻的重要措施之一,持續(xù)實(shí)行胃腸減壓,吸出胃腸道內(nèi)的積氣積液,減輕腹脹、降低腸腔內(nèi)的壓力,改善腸壁的血液循環(huán),有利于改善局部和全身狀況。

2.胃腸減壓期間注意觀察和記錄引流液的顏色、性狀和量,如發(fā)現(xiàn)有血性液,應(yīng)考慮有絞窄性腸梗阻的可能。

3.緩解腹脹除行胃腸減壓外,可熱敷或按摩腹部、針灸雙側(cè)足三里穴;如無絞窄性腸梗阻,也可從胃管注入液狀石蠟,每次20～30ml,可促進(jìn)腸蠕動(dòng)。

病例三

患者,女,63歲,糖尿病10余年,一次外出旅游回來,發(fā)現(xiàn)右足外側(cè)小足趾有一處1×2cm大小的一處淺表潰瘍,當(dāng)時(shí)沒有太在意,貼了一個(gè)創(chuàng)可貼,兩天后傷口不見好轉(zhuǎn),而且還有感染的跡象,故來醫(yī)院就診。檢查發(fā)現(xiàn)患者局部皮膚充血、腫脹,主訴傷口有刺痛、燒灼感。

護(hù)理問題

1.皮膚完整性受損

2.有感染的危險(xiǎn)

3.疼痛

討論與思考

1.該患者已經(jīng)出現(xiàn)糖尿病足的早期癥狀,如不及時(shí)加以治療控制,感染很可能會(huì)迅速發(fā)展,而且很難控制,預(yù)后不容樂觀。

2.糖尿病足的治療中很重要的一項(xiàng)就是傷口換藥,換藥的原則可概括如下。

(1)局部應(yīng)用碘伏、乙醇消毒,噴灑抗生素等。

(2)盡量祛除局部水腫、引流出分泌物,必要時(shí)外科切開膿腫引流,同時(shí)敷料不要包得太緊,影響血供。

(3)盡量把壞死組織、死骨等切除干凈,把局部膿液等分泌物清理掉,露出新鮮肉芽組織,可用含分解酶的生物活性敷料,促進(jìn)壞死組織自溶。

(4)治療一段時(shí)間后,壞腳皮溫下降、水腫消退、傷口干燥后,可用含表皮生長(zhǎng)因子的敷料繼續(xù)換藥,也可局部噴灑654-2、胰島素等,同時(shí)切除干痂和不規(guī)則骨突出物,縫合皮膚或移植皮瓣等。

病例四

患者,男,32歲,周末與朋友到郊區(qū)登上,下山時(shí)不幸從山坡上滑落,由于正值夏季,衣褲穿著較少,導(dǎo)致右側(cè)肢體多處擦傷,創(chuàng)面有不同損害伴滲血滲液。針對(duì)此類傷口應(yīng)如何處理?

護(hù)理問題

1.皮膚完整性受損

2.疼痛

3.有感染的危險(xiǎn)

討論與思考

1.針對(duì)缺損區(qū)應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗。

2.周圍可用碘伏常規(guī)消毒。

3.消毒后,用生理鹽水紗布或凡士林紗布覆蓋,鹽水紗布有利于保持創(chuàng)面的新鮮、干燥,凡士林紗布有利于創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng)。

(易巍陸)