一、再同步化治療心力衰竭適應證

如其他臨床醫(yī)學技術一樣，心臟再同步化治療（CRT）用于心力衰竭適應證的劃定隨著循證醫(yī)學證據的積累，經歷了、也正在經歷著逐步完善的曲折過程。自2002年ACC/AHA/NASPE指南將合并QRS時限延長的心力衰竭列為CRT置入的Ⅱa類適應證后，CRT置入的適應證經歷了如下演變（表3-4-1）。

表3-4-1　歐美等國家心臟再同步化治療（CRT）適應證的歷史演變

(續(xù)　表)

在借鑒歐美等國家CRT-P/D指南的基礎上，結合國情和相關循證醫(yī)學證據，2013年中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會制定了《心臟再同步化治療慢性心力衰竭的建議（2013年修訂版）》，其中對各類適應證界定如下（表3-4-2）。

目前已知，CRT有效者主要是QRS≥150ms的患者，置入CRT后可能的效果除與QRS時限相關外，與基礎心臟病的種類、性別、束支阻滯類型等相關（圖3-4-1）。而有關心房顫動、窄QRS和非LBBB患者置入CRT的適應證仍有一些爭議。

表3-4-2　各類適應證界定

二、三腔起搏器置入技巧

（一）手術處理

1.置入術前病人管理　術前積極糾正心功能狀態(tài)，調節(jié)酸堿、電解質平衡，給予必要的緩解緊張焦慮等應激狀態(tài)的心理輔導等。

2.置入術前手術入路的必要判斷　根據術者經驗和難易程度，建議遵循先左后右的原則，依次選取鎖骨下靜脈穿刺、頭靜脈、靜內靜脈穿刺等。術前應先觀察患者前胸、頸部等處皮膚靜脈情況，如有明顯增粗、曲張表現(xiàn)，往往提示同側鎖骨下靜脈的狹窄甚至閉塞。這樣，在術中如果穿刺不順利時，不要盲目反復穿刺而導致并發(fā)癥，而應進行靜脈造影，顯示鎖骨下靜脈通暢情況，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.置入術前對冠狀靜脈竇靶靜脈的評估　術前通過無創(chuàng)手段如三維重建評估有無合適的冠狀靜脈（CS）靶血管，從而有希望避免一些不必要的術中嘗試（圖3-4-2）。

4.術中規(guī)范的置入過程　由于左心室導線的正確置入是CRT的基石，所以推薦在左心室導線定位成功后再置入右心房、右心室電極。

圖3-4-1　CRT置入后效果的預測因素

圖3-4-2　經三維重建的冠狀靜脈系統(tǒng)

AIV：前室間靜脈，CS：冠狀靜脈竇，GCV：心大靜脈，LMV：左邊緣靜脈，PIV：后室間靜脈，PVLV：左心室后靜脈

（二）CRT置入步驟和原則

1.鎖骨下靜脈穿刺和囊袋制作　這一步驟與普通起搏器置入相似，但由于CRT體積較大，為便于置入、減少圍術期和遠期并發(fā)癥，囊袋制作應該較大，并充分止血。

2.置入左心室導線　經CS置入左心室電極至靶靜脈是CRT最關鍵性的步驟，其主要操作步驟包括以下幾項。

（1）冠狀靜脈竇插管：多應用心電生理檢查的十極CS電極導管，在合適彎度長鞘的指引下，送入CS，并沿此電極將長鞘送入CS合適的深度。但在心臟顯著擴大，CS開口變異等患者，可能會遇到極大的困難，甚至使置入手術就此終止。在這種情況下，根據個體化原則選擇合適彎度和功能的導引鞘，或使用特殊的技術能增加CS電極置入成功率（圖3-4-3）。

（2）冠狀靜脈竇及心臟靜脈的逆行造影：在指引鞘送入CS內后，將造影導管（事先應檢查球囊和用肝素沖洗造影管內腔）沿指引鞘送入CS。實施造影應包括如下步驟。①通過指引鞘管注入造影劑進行“冒煙”；②插入造影球囊超過指引鞘管頭部2～3cm；③注入少量造影劑以確認無靜脈夾層和CS大??；④球囊充氣，緩慢注入造影劑；⑤不同體位下造影并保留圖像；至少進行兩個切面造影（AP，LAO，RAO）；⑥放氣并移去造影管。

圖3-4-3　多種Attain Command系列（Medtronic）指引鞘

從制作工藝上的改善和提供多種形態(tài)以適應不同解剖特征的患者

圖3-4-4　冠狀靜脈造影

A.CS解剖圖、左心室電極往往選擇在左心室后靜脈或側靜脈；B.一例患者CS造影圖像

造影過程中，指引鞘的位置可能對造影結果產生很大的影響，在兼顧長鞘的穩(wěn)定性和分支靜脈充分充盈的前提下，選擇適當的指引鞘進入CS的深度。必要時，在不同的深度進行兩次甚至多次造影（圖3-4-4）。

（3）選擇合適的心臟靜脈和適當的左心室電極　通過造影顯示CS分支靜脈后，術者可根據分支冠狀靜脈與主干的成角和走行，以及靶靜脈的大小，來選擇合適的電極導線。以Attain電極導線系列（Medtronic公司）為例，對于顯著成角或彎曲的較小口徑的靶靜脈，可能需要選用Attain OTW 4193型電極導線，而Attain OTW 4193型電極導線更適合于成角稍小而口徑較大的靶靜脈。在左心室電極的置入過程中，有時需要應用更為特殊的指引鞘——鞘中鞘，以適應靶靜脈與CS解剖關系復雜的病例（圖3-4-5）。

（4）左心室電極遞送至靶靜脈：電極遞送方法包括應用Stylet或PTCA導絲。對于曲度較小的心臟靜脈分支，其與冠狀竇的成角不大，可應用Stylet進行遞送。而曲度大的靜脈分支和（或）與冠狀竇的成角銳度大者，往往需要應用PTCA導線的導引方能使左心室電極成功遞送至靶靜脈內。推薦盡量將左心室導線置入至心臟側后靜脈、側靜脈或者超聲心動圖提示的激動最延遲的部位，而避免將左心室導線置于心尖部（圖3-4-6）。

圖3-4-5　應用6248型鞘中鞘（Medtronic）

更有利于置入靶靜脈與CS主干成角顯著的病例

圖3-4-6　左心室電極送入靶靜脈

選擇好分支靶靜脈后，將左心室電極置入其中

（5）導線參數的測量：導線到位后，按常規(guī)方法進行起搏閾值、阻抗和感知性能的測試，并以5～10V起搏，觀察是否有膈肌刺激。合適的左心室電極參數要求如下。起搏閾值≤3.5V，或比起搏器的最大輸出電壓＜2V，且不引起膈肌刺激；阻抗300～1000歐姆（可有30%的波動）。

左心室導線放置完畢后，以合適硬度的導絲插入導線內腔做必要的支撐，暫不拔除導引長鞘，并對穿刺點以外的長鞘及電極尾端做充分的固定，以防左心室電極脫出。并建議留取最終的X線影像，以便于比對。

3.右心房和右心室電極導線的置入　此步驟與普通起搏器置入過程相仿。

4.退出指引鞘管　此過程易于使已置入左心室電極移位，甚至脫出，需要術者和第一助手良好的配合。具體步驟包括撤除電極導線體內的導絲，并將stylet插入電極體到CS中部，撤除止血閥，再將指引鞘管頭端退出CS，隨后，將左心室電極導線嵌入匹配的切開刀的2個刀槽內，隨后沿刀刃勻速外拉指引鞘，最后移除Stylet（圖3-4-7）。

在退出指引鞘管后，重新進行X線影像的比對，和電極參數的測量。如影像和參數無變化，可于穿刺處以縫線固定電極。并對囊袋進行進一步的止血和沖洗。

5.連接電極導線與脈沖發(fā)生器　由于導線數量較多，應小心謹慎的避免將導線接錯。連接好導線并再次確定無誤后，將其放入囊袋，充分調整，使其處于合適的位置，避免引起囊袋的張力。

6.縫合囊袋　與普通起搏器相似。

7.CRT參數的設置　對于有ICD功能的CRT，可在關閉囊袋后進行抗心動過速和除顫功能參數的設定。

三、再同步化治療除顫器（CRTD）

再同步化治療除顫器（CRTD）是心臟再同步化治療（CRT）和置入式心臟復律除顫器（ICD）的結合。由于心力衰竭患者同時合并的高的惡性心律失常易致死亡，所以置入CRTD除了能改善心功能不全外，在發(fā)生惡性心律失常時，能以預設的程序進行抗心動過速起搏（ATP功能）、低能量轉復、和高能量除顫，以及時終止危及生命的心律失常，最大限度的改善慢性心功能不全患者的預后。因此，在國內外指南和臨床實踐中，在適合CRT置入時，如果患者各方面情況許可，或有惡性心律失常的證據時，應選用帶有ICD功能的CRT。然而由于更高的費用、更大體積和更多的并發(fā)癥等因素的限制，臨床上應用CRTD時仍應用個體化的慎重考慮。

圖3-4-7　正確使用切開刀

將左心室電極導線嵌入匹配的切開刀的2個刀槽內，隨后沿刀刃勻速外拉指引鞘，最后移除Stylet

（郭紅陽　單兆亮）