一、急性腎衰竭

【病因與分類】（2004、2007）　急性腎衰竭的病因分為腎前性、腎實質(zhì)性和腎后性三類。不同的病因和病理損害類型，可以有不同的始動機制和持續(xù)發(fā)展。臨床可表現(xiàn)為少尿型和非少尿型。

【治療】（2004、2005、2007）

1．少尿期的治療“量出為入”，控制入液量，積極治療原發(fā)病，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡。防治急性肺水腫、高鉀血癥、上消化道出血和并發(fā)感染。

（1）預防及治療基礎(chǔ)病因。

（2）飲食與維持水平衡治療：早期應(yīng)嚴格限制蛋白質(zhì)。

（3）高鉀血癥的處理：①限制高鉀食物，糾正酸中毒，不輸庫存血和清除體內(nèi)壞死組織。②非透析藥物治療。③最有效的療法為血液透析或腹膜透析。

（4）血液透析或腹膜透析治療指征：①急性肺水腫。②高鉀血癥，血鉀在6.5mmol/L以上。③高分解代謝狀態(tài)，血肌酐每日升高超過176.8μmol/L或血尿素氮每日超過8.9mmol/L，血鉀每日上升1mmol/L以上。④無高分解代謝狀態(tài)，但無尿2d以上或少尿4d以上。⑤酸中毒，二氧化碳結(jié)合力在13mmol/L以下，pH＜7.25。⑥血尿素氮21.4mmol/L以上或血肌酐442μmol/L以上。⑦少尿2d以上并伴有體液過多者。

2．多尿期治療　維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防治各種并發(fā)癥。

3．恢復期　無須特殊處理，定期隨訪。

二、急性腎小管壞死

【病因】

1．缺血　急性腎小管壞死的發(fā)病機制有：①腎血流動力學異常；②腎小管上皮細胞代謝障礙；③腎小管上皮脫落，管腔中管型形成，使管腔堵塞。

2．外源性毒素　腎毒性抗微生物藥物（氨基糖苷類抗生素、多黏菌素B、萬古霉素等）、腎毒性中藥（含有關(guān)木通的制劑、草烏、附子等）、造影劑、環(huán)孢素A、抗腫瘤藥物、生物毒素（魚膽）。

3．內(nèi)源性毒素　含有血紅蛋白的產(chǎn)物、尿酸和免疫球蛋白輕鏈。

【臨床表現(xiàn)】臨床病程典型可分為3期。

1．起始期　尚未發(fā)生明顯的腎實質(zhì)損傷，在此階段急性腎衰竭是可預防的。但隨著腎小管上皮細胞發(fā)生明顯損傷，腎小球濾過率突然下降，臨床上急性腎衰竭綜合征的表現(xiàn)變得明顯，則進入維持期。

2．維持期　腎小球濾過率保持在低水平。許多患者可出現(xiàn)少尿。

3．恢復期　腎小管細胞再生、修復，腎小管完整性恢復。腎小球濾過率逐漸回復正?；蚪咏７秶?/p>

【鑒別診斷】

1．急性腎小管壞死與腎前性少尿鑒別　補液試驗發(fā)病前有血容量不足、體液丟失等病史，體檢發(fā)現(xiàn)皮膚和黏膜干燥、低血壓、頸靜脈充盈不明顯者，應(yīng)首先考慮腎前性少尿。補足血容量后血壓恢復正常，尿量增加，則支持腎前性少尿的診斷。

2．急性腎小管壞死與腎后性尿路梗阻鑒別　有結(jié)石、腫瘤或前列腺肥大病史患者，突發(fā)完全無尿或間歇性無尿；腎絞痛，脅腹或下腹部疼痛；腎區(qū)叩擊痛陽性；如膀胱出口處梗阻，則膀胱區(qū)因積尿而膨脹，叩診呈濁音均提示存在尿路梗阻的可能。超聲顯像和X線檢查等可幫助確診。

3．急性腎小管壞死與其他腎性急性腎衰竭鑒別　急進性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、狼瘡腎炎、過敏性紫癜性腎炎、腎病綜合征、系統(tǒng)性血管炎、溶血尿毒癥綜合征、惡性高血壓及產(chǎn)后急性腎衰竭。

三、慢性腎病（慢性腎衰竭）

不論何種原因，只要存在腎損害或腎功能下降，且持續(xù)時間≥3個月，都可診斷為慢性腎病。包括腎病綜合征、慢性腎炎和慢性腎衰竭等。

【病因】（2002、2006）　各種慢性腎病均可導致慢性腎衰竭。在我國最常見的引起慢性腎衰竭的病因按順序為原發(fā)性慢性腎小球腎炎（2003、2005）、慢性間質(zhì)性腎炎、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、高血壓腎病和多囊腎等。國外慢性腎衰竭最常見的病因與我國不同，糖尿病腎病最多見，其次為高血壓腎病。

【分期】（1999）

1．腎功能不全代償期　腎單位受損未超過正常的50%（肌酐清除率50～80ml/min），血肌酐達133～178μmol/L，血尿素氮正常，無任何臨床癥狀。

2．腎功能不全失代償期　腎單位受損超過50%（肌酐清除率50～25ml/min）（2008），血肌酐達178～450μmol/L，血尿素氮超過7.1mmol/L，臨床有無力、食欲缺乏、輕度貧血等癥狀。

3．腎衰竭期　血肌酐升到450～707μmol/L，肌酐清除率降低到25～10ml/min，血尿素氮上升達17.9～28.6mmol/L，臨床有貧血和水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。

4．尿毒癥期　血肌酐達707μmol/L以上，肌酐清除率降到10ml/min以下，血尿素氮超過28.6mmol/L，臨床有明顯的酸中毒、貧血及嚴重的全身各系統(tǒng)癥狀。

【腎功能惡化誘因】（2003、2005）　①全身或局部感染，為最常見的誘因。②全身性疾病或腸道疾病造成的血容量不足。③高血壓不能控制、心功能不全等。④腎毒性藥物的應(yīng)用。⑤尿路梗阻、飲食中蛋白過量、含鉀或有機酸過多等。⑥勞累、手術(shù)、創(chuàng)傷等。

【臨床表現(xiàn)】（2000）

1．水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)　常見低鈣、高磷、高鉀、HCO3-降低等（2001）。

2．消化系統(tǒng)癥狀　慢性腎衰竭患者最早、最常見的癥狀是在消化系統(tǒng)。通常為食欲缺乏、惡心、嘔吐等，口中有異味，可有消化道出血。

3．心血管系統(tǒng)癥狀　①高血壓（2002）。②心力衰竭，是慢性腎功能不全的最主要死因（2002）。③心包炎，是尿毒癥患者病情危重的表現(xiàn)。

4．血液系統(tǒng)癥狀（2003）?、儇氀簽檎＜t細胞正常色素性貧血，主因為腎合成促紅細胞生成素障礙（2001）。②出血，血小板聚集功能及黏附功能受損，血小板第3因子的活力下降所致。

5．神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)（2006）　早期多有乏力、失眠、記憶力減退、注意力不集中等精神癥狀。隨著病情進展表現(xiàn)出尿毒癥性腦病和周圍神經(jīng)病變癥狀。尿毒癥患者的周圍神經(jīng)病變的原因可能是中分子物質(zhì)潴留。

6．腎性骨營養(yǎng)不良癥狀（2007）　繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、營養(yǎng)不良、鋁中毒、鐵負荷過重等因素造成，早期診斷依據(jù)骨活檢。分為4種類型：①腎性骨軟化癥；②纖維性骨炎；③骨質(zhì)疏松癥；④腎性骨硬化癥。

7．呼吸系統(tǒng)癥狀　代謝性酸中毒時呼吸深長，水潴留和心力衰竭出現(xiàn)肺水腫；還可有尿毒癥肺炎。

8．內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀（2007）　①腎本身分泌紅細胞生成素減少致貧血，分泌活性維生素D3減少致腎性骨病，腎臟本身降解、排除激素的功能降低致一些激素在體內(nèi)蓄積，如胰島素。②患者有甲狀腺及性腺功能受損的表現(xiàn)。血磷升高、血鈣降低是慢性腎功能不全引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的主要原因（2002）。

9．代謝紊亂　總體存在蛋白質(zhì)缺乏。同時氨基酸代謝紊亂，必需氨基酸減少，非必需氨基酸相對升高。有高脂血癥的患者主要是三酰甘油增加，低密度脂蛋白及極低密度脂蛋白升高?；颊呖崭寡嵌嗾＃悄土拷档?，這與胰島素靶組織反應(yīng)受損有關(guān)。

10．其他　皮膚表面可形成尿素霜，多有皮膚瘙癢，面色較暗且萎黃并稍有水腫感。機體抵抗力下降，容易感染并危及生命。

【治療】

1．非透析治療（2003、2005、2006）　目的就是為了延緩、停止早、中期慢性腎功能不全的患者腎功能的進一步惡化（2004）。其內(nèi)容包括以下幾個方面。

（1）營養(yǎng)治療：高熱量［126～167kJ/（kg·d）］。蛋白質(zhì)的攝入應(yīng)采用優(yōu)質(zhì)低量的原則。當血肌酐＞176.8μmol/L時，蛋白質(zhì)入量為0.6g/（kg·d），其中優(yōu)質(zhì)（動物性蛋白）蛋白質(zhì)應(yīng)占50%。對血肌酐增高更多的患者，蛋白質(zhì)入量應(yīng)再減少。為了維持其體內(nèi)蛋白質(zhì)不致過度分解，可加用必需氨基酸、α-酮酸和α-羥酸。B族水溶性維生素及維生素C、活性維生素D應(yīng)給予補充。

（2）維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒：在無水鈉潴留及高血壓的患者，水入量不必嚴格控制，每天鹽入3g左右即可。有水腫應(yīng)選用襻利尿藥（呋塞米）。慢性腎功能不全患者常有高血鉀，應(yīng)積極處理。當血鉀＞6.5mmol/L時，心電圖表現(xiàn)為QRS波增寬時，50%葡萄糖加胰島素10U緩慢靜脈注射，糾正酸中毒，10%葡萄糖酸鈣20ml緩慢靜脈注射，可用降鉀樹脂口服，必要時血液透析。血液透析是治療高血鉀最有效的方法（2006）。

（3）控制高血壓和（或）腎小球毛細血管內(nèi)高壓：ACE抑制藥及血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥首選。但如血肌酐增高達275～350μmol/L時，或單腎、腎動脈狹窄或老年人，應(yīng)慎用或不用。

（4）清除體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物：口服吸附劑或甘露醇鹽水制劑以及中藥大黃，通過腸道增加毒性代謝產(chǎn)物的排泄。

（5）其他；密切觀察病情，給予及時的對癥處理。

2．透析指征（2000、2002、2006）　肌酐清除率降低到10ml/min左右時，可開始慢性血液透析。血尿素氮＞28.5mmol/L，血肌酐＞707μmol/L，有明顯代謝性酸中毒、高血鉀及尿少致水潴留、心力衰竭者均是開始透析治療的參考指標。

歷年考點串講

近十年共考37題，其中急性腎衰竭7題，慢性腎衰竭30題，各種題型均有涉及。

出題重點在慢性腎功能不全的臨床表現(xiàn)、診斷和治療；急性腎功能不全的急性腎小管壞死的少尿期的電解質(zhì)紊亂及治療。每年必考，題量在1～3題。是腎病考試的重點。?？嫉募毠?jié)有：

1．急性腎衰竭按病因分為腎前性、腎實質(zhì)性和腎后性三類。

2．急性腎衰竭少尿期結(jié)束的標志，是指24h尿量至少增加至400ml。

3．在急性腎衰竭少尿期或無尿期，需緊急處理的電解質(zhì)失調(diào)是高鉀血癥。

4．急性腎衰竭患者血液透析或腹膜透析治療指征為：①急性肺水腫。②高鉀血癥，血鉀在6.5mmol/L以上。③高分解代謝狀態(tài)，血肌酐每日升高超過176.8μmol/L或血尿素氮每日超過8.9mmol/L，血鉀每日上升1mmol/L以上。④無高分解代謝狀態(tài)，但無尿2d以上或少尿4d以上。⑤酸中毒，二氧化碳結(jié)合力在13mmol/L以下，pH＜7.25。⑥血尿素氮21.4mmol/L以上或血肌酐442μmol/L以上。⑦少尿2d以上并伴有體液過多者。

5．各種慢性腎病均可導致慢性腎衰竭。在我國最常見引起慢性腎衰竭的病因為原發(fā)性慢性腎小球腎炎。

6．腎功能惡化最常見誘因為全身或局部感染。

7．慢性腎功能不全貧血最主要的原因是促紅細胞生成素減少。

8．慢性腎衰竭進展過程中最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)常為消化道癥狀。

9．導致慢性腎衰竭患者死亡的最常見原因是心血管并發(fā)癥。

10．慢性腎衰竭患者肌酐清除率降低到10ml/min左右時，可開始慢性血液透析。

11．慢性腎衰竭患者非透析療法的目的就是為了延緩、停止早、中期慢性腎功能不全患者腎功能的進一步惡化。

12．慢性腎衰竭患者蛋白質(zhì)的攝入應(yīng)采用優(yōu)質(zhì)低量的原則。

13．慢性腎功能不全患者血鉀＞6.5mmol/L時最佳治療選擇是血液透析。

14．典型病例一：男性，35歲，頭痛、頭暈1年，1周來加重，伴心悸、乏力、鼻出血及牙齦出血來診。查體：血壓170/110mmHg，皮膚黏膜蒼白，血紅蛋白65g/L，血小板l48×109/L，尿蛋白（），尿紅細胞3～5/HP，尿素氮38mmol/L，血清肌酐887μmol/L，肌酐清除率10ml/min，腎B超檢查示左腎8.9cm×4.6cm×4.1cm，右腎8.7cm×4.4cm×4.1cm，雙腎皮質(zhì)變薄。該患者診斷可能為慢性腎衰竭尿毒癥期。

15．典型病例二：男性，28歲，查：血壓160/95mmHg（21.3/12.6kPa），血紅蛋白8g/L，尿蛋白（＋），顆粒管型2～3/HP，尿素氮10mmol/L，肌酐220μmol/L。對該患者不宜采取高蛋白飲食。