一、臨床預(yù)防服務(wù)概述

1．臨床預(yù)防服務(wù)　指由醫(yī)務(wù)人員在臨床場(chǎng)所（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者在家庭和社區(qū)場(chǎng)所）對(duì)健康者和無(wú)癥狀“患者”的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)價(jià)，實(shí)施個(gè)性化的預(yù)防干預(yù)措施來(lái)預(yù)防疾病和促進(jìn)健康。臨床預(yù)防服務(wù)主要針對(duì)個(gè)體的健康者和無(wú)癥狀“患者”；服務(wù)提供者是臨床醫(yī)師。

2．健康管理　是指對(duì)服務(wù)對(duì)象的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面、系統(tǒng)和針對(duì)性地評(píng)估，并對(duì)整個(gè)生命全程進(jìn)行干預(yù)，減少健康危險(xiǎn)因素的威脅、早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療疾病、對(duì)所患的疾病進(jìn)行有效地治療和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，從而經(jīng)濟(jì)有效地避免早亡和提高生活質(zhì)量的過(guò)程。健康管理既針對(duì)個(gè)體，也針對(duì)群體；服務(wù)提供者主要是健康管理師。

3．臨床預(yù)防服務(wù)的內(nèi)容　主要有求醫(yī)者健康咨詢(xún)、健康篩檢、免疫接種、化學(xué)預(yù)防。

4．意義　合理控制慢性非傳染性疾病，降低醫(yī)療費(fèi)用；提高臨床療效；提高人群期望壽命和生活質(zhì)量；解決衛(wèi)生服務(wù)面臨的矛盾和挑戰(zhàn)。

5．實(shí)施原則　貫徹三級(jí)預(yù)防策略，服務(wù)項(xiàng)目要有選擇性，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生轉(zhuǎn)變思維觀念。

6．健康危險(xiǎn)因素評(píng)估　在臨床工作從采集病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查等過(guò)程中收集有關(guān)個(gè)體的危險(xiǎn)因素信息，為下一步對(duì)危險(xiǎn)因素的個(gè)體干預(yù)提供依據(jù)。

（1）健康危險(xiǎn)因素收集：主要通過(guò)對(duì)病人病史的詳細(xì)詢(xún)問(wèn)和對(duì)其生活方式、行為習(xí)慣的深入了解進(jìn)行掌握。

（2）危險(xiǎn)度評(píng)估：研究危險(xiǎn)因素與慢性病發(fā)病及死亡之間數(shù)量依存關(guān)系及其規(guī)律性。

7．健康維護(hù)計(jì)劃　在特定時(shí)間內(nèi)，依據(jù)病人年齡、性別及危險(xiǎn)因素而計(jì)劃進(jìn)行的一系列干預(yù)措施。

（1）制訂原則：需根據(jù)危險(xiǎn)因素的評(píng)估結(jié)果以及病人的性別年齡等信息，確定具體的干預(yù)措施，包括健康咨詢(xún)、健康篩查、免疫接種和化學(xué)預(yù)防等，由于危險(xiǎn)因素與健康之間常常是多因果關(guān)系，因此，應(yīng)采取綜合性干預(yù)措施。

（2）實(shí)施：①建立流程表；②單個(gè)健康危險(xiǎn)因素的干預(yù)計(jì)劃；③提供健康教育資料。

二、健康相關(guān)行為干預(yù)

（一）健康行為、健康教育、健康促進(jìn)的概念

1．健康行為　指與促進(jìn)、維護(hù)或恢復(fù)健康相關(guān)的個(gè)體心理、情感狀態(tài)和外顯的行為模式。

2．健康教育　是指在促使人們自愿采納有益于健康的行為和生活方式，從而預(yù)防疾病、促進(jìn)健康、提高生活質(zhì)量的社會(huì)活動(dòng)。

3．健康促進(jìn)　是促使人們維護(hù)和提高他們自身健康的過(guò)程。

（二）影響健康行為因素與行為改變理論

1．影響健康行為的因素　傾向性因素、促成性因素和強(qiáng)化性因素。

2．健康信念模式　人們要接受醫(yī)師的建議而采取某種有益健康的行為或放棄某種危害健康的行為，需要認(rèn)識(shí)到：①某種疾病或危險(xiǎn)因素的威脅及該問(wèn)題的嚴(yán)重性；②估計(jì)采取某種行為或放棄某種行為的結(jié)果；③相信該行為與該種疾病或危險(xiǎn)因素有密切聯(lián)系；④效能期待。

3．行為改變階段模式　將行為變化解釋為一個(gè)連續(xù)的、動(dòng)態(tài)的、由5個(gè)階段逐步推進(jìn)的過(guò)程，該階段為：無(wú)轉(zhuǎn)變打算階段、打算轉(zhuǎn)變階段、轉(zhuǎn)變準(zhǔn)備階段、轉(zhuǎn)變行為階段、行為維持階段。

4．社會(huì)認(rèn)知理論　人體在特定的社會(huì)情境中，把外界刺激組織成簡(jiǎn)要的、有意義的形式，并把已有經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用于要加以解釋的對(duì)象，在此基礎(chǔ)上才決定行為方式。

（三）健康咨詢(xún)的基本模式——5A模式及健康咨詢(xún)的原則

1．5A模式　評(píng)估、勸告、達(dá)成共識(shí)、協(xié)助、安排隨訪。

2．原則　建立友好關(guān)系、鑒定需求、移情、調(diào)動(dòng)參與、保守秘密、盡量提供信息和資源。

三、煙草使用的控制

煙草預(yù)防和控制的主要策略和目標(biāo)為：①減少不吸煙者被動(dòng)吸煙（或稱(chēng)暴露無(wú)遺于環(huán)境煙霧）的機(jī)會(huì)，保護(hù)不吸煙者。②消除吸煙的促進(jìn)因素，阻止新煙民的產(chǎn)生。③提高戒煙率。最終目標(biāo)是預(yù)防和控制因吸煙所致的疾病和早亡。

（一）煙草使用與二手煙流行

1．定義　二手煙也稱(chēng)為環(huán)境煙草煙，既包括吸煙者吐出的主流煙霧，也包括從紙煙、雪茄或煙斗中直接冒出的側(cè)流煙。

2．水平及分布　現(xiàn)在每年有約400萬(wàn)人死于由煙草制品引起的疾病。目前全世界約有11億吸煙者，其中70%以上的煙民分布在發(fā)展中國(guó)家。我國(guó)是世界上煙草生產(chǎn)和消費(fèi)最大的國(guó)家，吸煙率在37%以上。

（二）煙草使用與二手煙流行對(duì)健康的主要危害

1．長(zhǎng)期危害：引發(fā)疾病和死亡。

2．對(duì)女性有特殊危害，且吸煙孕婦的胎兒易發(fā)生早產(chǎn)和體重不足。

3．被動(dòng)吸煙者也遭到健康危害。

4．含有大量有害化學(xué)物質(zhì)。

（三）煙草使用與二手煙流行對(duì)健康危害的機(jī)制

1．一氧化碳與血紅蛋白的結(jié)合率高，血紅蛋白輸送氧的能力降低，使體內(nèi)缺氧。

2．尼古丁會(huì)使四肢末梢血管收縮、心率加快、血壓上升、呼吸變快、精神狀況改變（變得情緒穩(wěn)定或精神興奮），并促進(jìn)血小板凝集。

3．刺激性物質(zhì)對(duì)眼睛、鼻腔和咽喉產(chǎn)生刺激，也會(huì)刺激支氣管黏膜下腺體的分泌，導(dǎo)致急性支氣管發(fā)炎及慢性支氣管炎。

4．致癌物質(zhì)、煙霧中放射性元素被人體吸收，在體內(nèi)積蓄，不斷地釋放α線，從而損傷機(jī)體組織細(xì)胞，對(duì)人體免疫力造成破壞，為癌細(xì)胞生長(zhǎng)創(chuàng)造環(huán)境。

（四）煙草成癮干預(yù)

1．煙草依賴(lài)　煙草依賴(lài)是一種慢性成癮性疾病，指帶有強(qiáng)制性的使用與覓求煙草，并于戒斷后不斷產(chǎn)生再次使用傾向的行為方式。

2．臨床戒煙指導(dǎo)　①針對(duì)愿意戒煙者采用“5A”戒煙法。②為愿意戒煙者提供強(qiáng)化干預(yù)服務(wù)。③對(duì)于不愿意戒煙者采用提高戒煙動(dòng)機(jī)“5R”法。④針對(duì)最近已戒煙者采用基本干預(yù)和規(guī)范干預(yù)預(yù)防復(fù)吸。⑤針對(duì)從未吸煙者表?yè)P(yáng)并鼓勵(lì)繼續(xù)遠(yuǎn)離煙草。

3．常用戒煙藥物　①一線藥物：BupropionSR、尼古丁口香糖、尼古丁吸入劑、尼古丁鼻腔噴霧劑、尼古丁貼片。②二線藥物（一線藥物無(wú)效時(shí)）：可樂(lè)定、去甲替林，鼓勵(lì)吸煙者在藥店自行購(gòu)買(mǎi)戒煙貼。

（五）人群煙草控制策略

1．煙草控制框架公約　世界衛(wèi)生組織于2003年通過(guò)了公共衛(wèi)生史上一個(gè)具有特殊意義的《煙草控制框架公約》，抗擊煙草流行，為世界各國(guó)提供了一份減少煙草供應(yīng)和需求的藍(lán)圖，并提出國(guó)際法在預(yù)防疾病、促進(jìn)健康等方面具有極其重要的作用。

2．控?zé)煵呗浴”O(jiān)測(cè)煙草使用以及評(píng)估政策；保護(hù)人們免受煙草煙霧危害；提供戒煙幫助；警示煙草危害；確保禁止煙草廣告、促銷(xiāo)和贊助；提高煙稅。

四、身體活動(dòng)促進(jìn)

（一）身體活動(dòng)的概念

1．身體活動(dòng)　指由于骨骼肌收縮產(chǎn)生的機(jī)體能量消耗增加的活動(dòng)。

2．體適能　指人體所具備的有充足的精力從事日常工作（學(xué)習(xí)）而不感疲勞，同時(shí)有余力享受康樂(lè)休閑活動(dòng)的樂(lè)趣，能夠適應(yīng)突發(fā)狀況的能力。

3．身體活動(dòng)分類(lèi)　家務(wù)勞動(dòng)、跳舞、快速走、籃球、騎自行車(chē)、足球、散步、跳繩、慢跑、快速跑、游泳、劃船等。

4．身體活動(dòng)強(qiáng)度及衡量方法　指單位時(shí)間內(nèi)身體活動(dòng)的能耗水平或?qū)θ梭w生理刺激的程度，分為絕對(duì)強(qiáng)度（物理強(qiáng)度）和相對(duì)強(qiáng)度（生理強(qiáng)度）。代謝當(dāng)量、最大耗氧量和最大心率百分比均可用以評(píng)價(jià)身體活動(dòng)的強(qiáng)度。

（1）中等強(qiáng)度身體活動(dòng)：需要中等程度的努力并可明顯加快心率，活動(dòng)的時(shí)候有氣喘，但是還能說(shuō)話。

（2）高強(qiáng)度身體活動(dòng)：需要大量努力并造成呼吸急促（不能交談）和心率顯著加快，明顯出汗。

5．身體活動(dòng)總量　是個(gè)體活動(dòng)強(qiáng)度、頻度、每次活動(dòng)持續(xù)時(shí)間以及該活動(dòng)計(jì)劃歷時(shí)長(zhǎng)度的綜合度量，上述變量的乘積即為身體活動(dòng)總量。

（二）身體活動(dòng)與健康

1．身體活動(dòng)的健康益處　可以增加能量消耗，不僅有助于體重的控制，對(duì)老年人而言，適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)對(duì)改善健康和生活質(zhì)量也有作用。促進(jìn)心血管和代謝系統(tǒng)健康。

2．身體活動(dòng)傷害　缺乏身體活動(dòng)，引起體重增加及代謝紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致肥胖、血膽固醇及血糖水平升高、肥胖、高膽固醇血癥及血糖升高作為主要危險(xiǎn)因素導(dǎo)致心腦血管疾病、糖尿病、乳腺癌、結(jié)腸癌等慢性病的大量發(fā)生。身體活動(dòng)強(qiáng)度過(guò)大，會(huì)造成肌肉損傷等。

3．有益健康的身體活動(dòng)推薦量　每日進(jìn)行6～10千步當(dāng)量身體活動(dòng)；經(jīng)常進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，推薦身體活動(dòng)量達(dá)到每周8～10代謝當(dāng)量小時(shí)；日常生活“少靜多動(dòng)”，至少應(yīng)包含24～30千步當(dāng)量的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。

（三）臨床場(chǎng)所身體活動(dòng)指導(dǎo)

1．運(yùn)動(dòng)處方　是指從事運(yùn)動(dòng)鍛煉者或患者，根據(jù)醫(yī)學(xué)檢查資料（包括運(yùn)動(dòng)測(cè)試和體適能測(cè)試），按其健康、體適能及心血管功能情況，結(jié)合生活環(huán)境條件和運(yùn)動(dòng)愛(ài)好等個(gè)體特點(diǎn)，用處方的方式規(guī)定適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)類(lèi)型、強(qiáng)度、時(shí)間及頻度，并指出運(yùn)動(dòng)中的注意事項(xiàng)，以便有計(jì)劃地經(jīng)常性鍛煉，達(dá)到健身或治療的目的。

2．制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方的原則及步驟

（1）原則：①要個(gè)體化，具有針對(duì)性，要循序漸進(jìn)；②要具有有效性和安全性；③要具有全面性和長(zhǎng)期性；④要考慮機(jī)體的全面鍛煉，應(yīng)兼顧局部和全身的關(guān)系。

（2）步驟：①運(yùn)動(dòng)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；②確定身體活動(dòng)目標(biāo)量；③確定活動(dòng)進(jìn)度；④預(yù)防意外情況和不適的處理。

3．單純性肥胖運(yùn)動(dòng)處方　單純性肥胖者的身體活動(dòng)以增加能量消耗、減輕體重，保持和增加瘦體重，改變身體成分分布、減少腹部脂肪，改善循環(huán)、呼吸、代謝調(diào)節(jié)功能為目標(biāo)。

4．非胰島素依賴(lài)型糖尿病運(yùn)動(dòng)處方　糖尿病患者的身體活動(dòng)，可選擇大肌肉群參與的有氧耐力運(yùn)動(dòng)和肌肉力量練習(xí)。一般應(yīng)達(dá)到中等強(qiáng)度。每周至少4次，每次20～60min中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)。

5．原發(fā)性高血壓運(yùn)動(dòng)處方　運(yùn)動(dòng)形式以大肌肉群參與的有氧耐力運(yùn)動(dòng)為主。提倡高血壓患者進(jìn)行有氧、低強(qiáng)度，持續(xù)10min以上的運(yùn)動(dòng)。肌肉力量練習(xí)僅限于病情較輕和運(yùn)動(dòng)傷害風(fēng)險(xiǎn)較低者。

6．運(yùn)動(dòng)安全指導(dǎo)　①避免進(jìn)行禁忌的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。②每次鍛煉前后都要進(jìn)行充分的準(zhǔn)備活動(dòng)和整理活動(dòng)。③每次運(yùn)動(dòng)后應(yīng)注意自我監(jiān)測(cè)，根據(jù)情況對(duì)運(yùn)動(dòng)方案進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整；為了較少傷害的風(fēng)險(xiǎn)，在進(jìn)行各類(lèi)可能有傷害風(fēng)險(xiǎn)的身體活動(dòng)時(shí)，都鼓勵(lì)使用防護(hù)器具，如頭盔、護(hù)膝等。

（四）人群身體運(yùn)動(dòng)促進(jìn)

1．人群身體運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)量表及分級(jí)　國(guó)際身體活動(dòng)量表（IPAQ）和全球身體活動(dòng)量表（GPAQ）是常用的人群身體活動(dòng)量表。根據(jù)IPAQ專(zhuān)家組的建議，分成3個(gè)等級(jí)。

（1）身體活動(dòng)不足：未達(dá)到后兩者標(biāo)準(zhǔn)的身體活動(dòng)水平。

（2）身體活動(dòng)中度活躍：每周5次、每天30min中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)與每周3次、每次20min的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，以及中等強(qiáng)度和高強(qiáng)度相結(jié)合身體活動(dòng)是達(dá)到該身體活動(dòng)水平的最小推薦標(biāo)準(zhǔn)。

（3）身體活動(dòng)高度活躍：每周5次、每天60min中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)與每周3次、每次50min的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，以及中等強(qiáng)度和高強(qiáng)度相結(jié)合身體活動(dòng)是達(dá)到該身體活動(dòng)水平的最小推薦標(biāo)準(zhǔn)。

2．人群身體活動(dòng)影響因素

（1）環(huán)境因素：包括天氣情況、氣候因素、空氣質(zhì)量和鍛煉器材等。

（2）社會(huì)因素：包括家庭及朋友的支持，大眾傳媒的影響等。

（3）認(rèn)知因素：包括信念、自覺(jué)效能和動(dòng)機(jī)等。

（4）生理特征：包括年齡、性別、體型、運(yùn)動(dòng)損傷和健康狀況等。

（5）其他個(gè)人因素：如體育鍛煉經(jīng)驗(yàn)、飲食習(xí)慣、教育程度、收入和吸煙等其他行為因素等。

3．人群身體活動(dòng)促進(jìn)策略　進(jìn)行人群的身體活動(dòng)促進(jìn)，必須將干預(yù)措施從個(gè)體水平拓展到多層次、多水平的結(jié)合，將在醫(yī)院中醫(yī)師對(duì)就診患者的干預(yù)擴(kuò)大到對(duì)公共衛(wèi)生領(lǐng)域所有身體活動(dòng)不足的人群進(jìn)行干預(yù)；從而干預(yù)目標(biāo)也從個(gè)體的行為轉(zhuǎn)變?yōu)槭拐麄€(gè)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、組織規(guī)范和環(huán)境朝著能加強(qiáng)目標(biāo)人群的長(zhǎng)期依從性的方向轉(zhuǎn)變；參與干預(yù)計(jì)劃的不僅有衛(wèi)生保健人員，還包括其他相關(guān)的人員和組織機(jī)構(gòu)，以使干預(yù)對(duì)象可以得到更便利的鍛煉設(shè)施，得到技術(shù)指導(dǎo)，得到家人和朋友的支持；干預(yù)的場(chǎng)所也從固定的地點(diǎn)擴(kuò)展到廣泛的環(huán)境中，不僅可以進(jìn)行特定的訓(xùn)練項(xiàng)目，并可增加常規(guī)活動(dòng)量。

五、合理營(yíng)養(yǎng)

（一）合理營(yíng)養(yǎng)

1．概念?、贍I(yíng)養(yǎng)：食物中的營(yíng)養(yǎng)素和其他物質(zhì)間的相互作用，與平衡對(duì)健康和疾病的關(guān)系，以及機(jī)體攝食、消化、吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)、利用和排泄物質(zhì)的過(guò)程。②營(yíng)養(yǎng)素：食物中含有的可給人體提供能量、構(gòu)成機(jī)體成分和組織修復(fù)、維持生理調(diào)節(jié)功能的化學(xué)成分。③合理營(yíng)養(yǎng)是指平衡而全面的營(yíng)養(yǎng)，包括兩方面內(nèi)容：一方面為滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)素及能量的需要；另一方面為各營(yíng)養(yǎng)素之間比例要適宜。

2．膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量（DRIs）　在每日膳食中營(yíng)養(yǎng)素供給量的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一組每日平均膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量的參考值，包括平均需要量（EAR）、推薦攝入量（RNI）、適宜攝入量（AI）、可耐受最高攝入量（UL）。

3．人體必需營(yíng)養(yǎng)素及能量　人體必需營(yíng)養(yǎng)素包括蛋白質(zhì)、脂類(lèi)、糖類(lèi)、無(wú)機(jī)鹽、維生素和水，人體能量主要由蛋白質(zhì)、脂肪和糖類(lèi)提供，成年人的能量消耗主要包括基礎(chǔ)代謝、食物特殊動(dòng)力作用和各種活動(dòng)。

4．合理膳食　也稱(chēng)為平衡膳食，指膳食所提供的能量及營(yíng)養(yǎng)素在數(shù)量上能滿(mǎn)足不同生理?xiàng)l件、不同勞動(dòng)條件下用膳者的要求，并且膳食中各種營(yíng)養(yǎng)素之間比例適宜的膳食。合理營(yíng)養(yǎng)是通過(guò)合理膳食來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

5．平衡膳食的基本要求?、龠x擇食物要多樣，合理配餐。②滿(mǎn)足能量和營(yíng)養(yǎng)素供給量及合理比例。③合理的烹調(diào)加工方法，減少營(yíng)養(yǎng)素的損失。④合理的膳食制度和良好的進(jìn)食環(huán)境。⑤食物應(yīng)感官性狀良好，多樣化，并能滿(mǎn)足飽腹感。

6．膳食指南　是根據(jù)營(yíng)養(yǎng)學(xué)原則，結(jié)合國(guó)情制定的，是教育人民群眾采用平衡膳食，以攝取合理營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)健康的指導(dǎo)性意見(jiàn)。

《中國(guó)居民膳食指南》基本原則共有10條：①食物多樣，谷類(lèi)為主，粗細(xì)搭配。②多吃蔬菜、水果和薯類(lèi)。③每天吃奶類(lèi)、大豆或其制品。④吃適量魚(yú)、禽、蛋、瘦肉。⑤減少烹調(diào)油。⑥食不過(guò)量，天天運(yùn)動(dòng)，保持健康體重。⑦三餐分配要合理，零食要適當(dāng)。⑧每天足量飲水，合理選擇飲料。⑨如飲酒應(yīng)限量。⑩吃新鮮衛(wèi)生的食物。

7．中國(guó)居民平衡膳食寶塔　建議平均每人每天攝入量：油脂類(lèi)25g，奶類(lèi)及奶制品200g，豆類(lèi)及豆制品50g，畜禽肉類(lèi)50～100g，魚(yú)蝦類(lèi)50g，蛋類(lèi)25～50g，蔬菜類(lèi)400～500g，水果類(lèi)100～200g，谷類(lèi)300～500g。

（二）特殊人群營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)

1．孕婦和乳母的營(yíng)養(yǎng)

（1）孕婦

①營(yíng)養(yǎng)需要。a．能量：自妊娠4個(gè)月開(kāi)始在正常能量供給量基礎(chǔ)上每日增加837kJ（200kcal）。最后2個(gè)月體力活動(dòng)有所減輕時(shí)，能量供給不宜過(guò)度。b．蛋白質(zhì)：在孕早期每日增加5g，中期每日增加15g，后期每日增加25g，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占蛋白質(zhì)總量1/3以上。c．糖類(lèi)：妊娠中后期膳食糖類(lèi)供能量以占總能量55%～60%為宜。膳食中有一定量的膳食纖維。d．脂肪：妊娠過(guò)程體內(nèi)平均增加2～4kg脂肪作為能量?jī)?chǔ)備。e．礦物質(zhì)：孕中期鈣的適宜攝入量為1000mg/d，孕后期為1200mg/d。孕后期注意補(bǔ)充膳食鐵。f．維生素：維生素A的RNI在孕中期為1000μgRE/d，孕晚期為1200μgRE/d，維生素D為10μg/d。維生素B1、維生素B2及煙酸的RNI分別為每天1.5mg、1.7mg及15mg；維生素C的RNI為130mg/d；注意葉酸的補(bǔ)充，葉酸的RNI為600μgDFE/d，攝入量要控制在1mg以下。

②孕期的膳食原則。a．孕早期膳食要點(diǎn)：膳食應(yīng)以清淡、易消化、口感好為主要原則，建議每日服用適量葉酸。b．孕中期膳食要點(diǎn)：補(bǔ)充充足的能量，補(bǔ)充鐵，保證充足的魚(yú)、禽、蛋、瘦肉和奶的供給。c．孕末期膳食要點(diǎn)：注意增加鈣的補(bǔ)充，保證適宜的體重增長(zhǎng)，保證充足的魚(yú)、禽、蛋、瘦肉和奶的供給，注意增加液體及富含膳食纖維的水果、蔬菜、全谷類(lèi)食物的攝入。

（2）乳母

①營(yíng)養(yǎng)需要。a．能量：我國(guó)乳母能量RNI是在一般婦女基礎(chǔ)上每天增加2.09MJ（500kcal）。b．蛋白質(zhì)：我國(guó)乳母的蛋白質(zhì)RNI應(yīng)增加20g/d。c．脂肪：乳母膳食中必須有適量的脂肪，其中必需脂肪酸以占總能量的5%～7%為宜。d．礦物質(zhì)：乳母鈣AI為1200mg/d，鐵AI為25mg/d，鋅、碘RNI分別為21.5mg/d和200μg/d。e．維生素：維生素A的RNI為1200μgRE/d，維生素D的RNI為10μg/d，維生素B1為1.8mg/d，維生素B2為1.7mg/d，煙酸為18mg/d，維生素C為130mg/d，葉酸為500μg/d。

②哺乳期的膳食原則。a．產(chǎn)褥期膳食：正常分娩可進(jìn)食適量、易消化的半流質(zhì)食物。會(huì)陰裂傷Ⅲ度縫合者，無(wú)渣膳食1周左右。剖宮產(chǎn)術(shù)后24h給予流食1天，忌用牛奶、豆?jié){、大量蔗糖等脹氣食品。補(bǔ)充造血物質(zhì)，如蛋白質(zhì)和鐵。勿忽視蔬菜與水果的攝入。b．哺乳期膳食：食物種類(lèi)齊全、多樣化，供給充足的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，多食含鈣豐富的食品，多食含鐵豐富的食品，攝入足夠的新鮮蔬菜（多選用綠葉蔬菜）、水果和海產(chǎn)品，注意烹調(diào)方法。

2．?huà)胗變籂I(yíng)養(yǎng)

（1）營(yíng)養(yǎng)需要。①能量：2000年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦嬰幼兒能量日攝入量1周歲以?xún)?nèi)RNI為0.40MJ/（kg·d）[95kcal/（kg·d）]，1－2歲RNI為男童4.60MJ/d（1100kcal/d），女童4.40MJ/d（1050kcal/d），2－3歲RNI為男童5.02MJ/d（l200kcal/d），女童4.81MJ/d（1150kcal/d）。②蛋白質(zhì)：建議蛋白質(zhì)RNI嬰兒為1.5～3.0g/（kg·d），1－2歲幼兒為35g/d，2－3歲幼兒為40g/d。嬰兒蛋白質(zhì)需要量，人乳哺育為2g/（kg·d）、牛乳喂養(yǎng)為3.5g/（kg·d）、混合喂養(yǎng)為4g/（kg·d）。③脂肪：類(lèi)脂中膽固醇等對(duì)嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育是必要的，脂肪中多不飽和脂肪酸為嬰幼兒生長(zhǎng)所必需。④糖類(lèi)：主要由乳糖提供，淀粉類(lèi)食物不能添加過(guò)早，飲食中糖類(lèi)所供能量以占總能量的50%為宜。⑤礦物質(zhì)：及時(shí)添加含鐵食物。⑥維生素：注意補(bǔ)充維生素A、維生素D，B族維生素中的維生素B1、維生素B2和煙酸，人工喂養(yǎng)的嬰幼兒還應(yīng)該注意維生素E和維生素C的補(bǔ)充。維生素A、維生素D應(yīng)注意劑量。

（2）合理喂養(yǎng)。①母乳喂養(yǎng)：天然喂養(yǎng)方式，營(yíng)養(yǎng)素齊全，能全面滿(mǎn)足嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要。在出生2～4周后補(bǔ)充維生素D并多曬太陽(yáng)。一般在正常分娩后1～2h即可進(jìn)行哺乳。新生兒按需進(jìn)行哺乳。嬰兒4～6月齡后需逐漸添加輔食。輔食添加遵循從1種到多種，由少到多，由稀到稠，由細(xì)到粗的原則。②斷奶過(guò)渡期喂養(yǎng)：斷奶食物添加的順序?yàn)橄葐渭兒蠡旌?，先液體后固體，先谷類(lèi)、水果、蔬菜，后魚(yú)、蛋、肉。③幼兒膳食：食物制作上要注意碎、細(xì)、軟、新鮮。在調(diào)配上注意多樣化。除一日主餐外應(yīng)增加1～2次富含營(yíng)養(yǎng)素的小吃，要盡早訓(xùn)練幼兒自己進(jìn)食；培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣，避免偏食。主食不能過(guò)分單一，加入少量雜糧有助于改善口味及提高蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值，每日糧谷量約150g。以肉、血、蛋、大豆制品作為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的來(lái)源，其中雞蛋約每日1個(gè)，其他的每日總計(jì)100g。每日飲用牛奶或豆?jié){250g。此外，蔬菜、水果每天應(yīng)保證200～250g。

3．老年人營(yíng)養(yǎng)

（1）生理特點(diǎn)：老年人由于牙齒脫落，舌表面味蕾萎縮，消化液和消化酶分泌減少，使得食欲減退，消化功能降低。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的代謝總量減少，免疫功能降低。

（2）營(yíng)養(yǎng)需要：①能量：衡量能量供給是否恰當(dāng)?shù)淖詈?jiǎn)單的方法是觀察其體重是否維持在理想體重范圍。②蛋白質(zhì)：膳食蛋白質(zhì)中1/2來(lái)自動(dòng)物性食品及大豆類(lèi)制品。膳食蛋白質(zhì)也不宜過(guò)高，其供熱比在12%～14%。③脂肪：要求老年人膳食脂肪的供熱比控制在20%～30%，限制膽固醇及飽和脂肪酸的攝入。④糖類(lèi)：供給可控制其供熱比在65%左右。最主要是限制能直接引起血糖起伏的精制單糖、雙糖的進(jìn)食量；增加淀粉類(lèi)和膳食纖維的攝入。⑤礦物質(zhì)：補(bǔ)充鈣及注意供給一些動(dòng)物性食品及富含維生素C的食品，提高膳食中鐵的利用率。⑥維生素：應(yīng)注意維生素A、維生素D、維生素E、維生素C和B族維生素的供給。

（3）膳食原則：①飲食多樣化，食物搭配合理，宜吃軟食，少食多餐，忌暴飲暴食；②主食中包括一定量的粗糧、雜糧；③每天飲用牛奶或食用奶制品；④吃大豆或其制品；⑤適量食用動(dòng)物性食品，如禽肉和魚(yú)類(lèi)；⑥多吃水果、蔬菜；⑦飲食清淡、少鹽。

（三）臨床營(yíng)養(yǎng)

1．基本膳食

（1）普通膳食：保持適當(dāng)體積以滿(mǎn)足飽腹感；品種多樣化，科學(xué)加工烹調(diào)，一日三餐合理分配，能量分配比例為早餐25%～30%，午餐40%，晚餐30%～35%。忌用刺激性、難消化的食物。主要適用于消化道功能正常、無(wú)發(fā)熱、無(wú)腹瀉患者和產(chǎn)婦以及恢復(fù)期患者。

（2）軟食：細(xì)軟、易咀嚼、易消化；少用膳食纖維及粗纖維多的食物，注意補(bǔ)充無(wú)機(jī)鹽和維生素，忌油炸、辛辣、堅(jiān)硬的食物。主要適用于輕微發(fā)熱、消化不良、腸道疾病恢復(fù)期、口腔疾病患者及咀嚼不便的幼兒和老年人等。

（3）半流質(zhì)膳食：半流質(zhì)膳食每日總能量不宜過(guò)高，一般供給量為6.28～7.53MJ（l500～1800kcal），其他營(yíng)養(yǎng)素按正常量供給；注意補(bǔ)充無(wú)機(jī)鹽和維生素；細(xì)軟，易咀嚼，易消化，纖維含量少；少食多餐，每隔2～3h進(jìn)餐1次，每日5～6餐；忌用不宜消化、油炸、辛辣刺激的食物。主要適用于發(fā)熱、消化道疾病、口腔疾病、身體虛弱的患者及剛分娩的產(chǎn)婦等。

（4）流質(zhì)膳食：所供給能量及各種營(yíng)養(yǎng)素均較缺乏，不宜長(zhǎng)期食用；屬于不平衡膳食，在食用期間應(yīng)輔以腸外營(yíng)養(yǎng)，以補(bǔ)充能量和營(yíng)養(yǎng)素的不足；少食多餐，每餐200～250ml較適宜，每天6～7餐，不宜選用非流質(zhì)的固體食物、膳食纖維含量多的食物及油膩的食物。主要適用于高熱、急性傳染病、消化道出血、咀嚼困難、術(shù)后患者等。

2．治療膳食

（1）低蛋白膳食

特點(diǎn)：控制膳食中蛋白質(zhì)的含量，提供充足能量、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和其他營(yíng)養(yǎng)素。

適用對(duì)象：腎病如急性腎炎、急性腎衰竭、慢性腎衰竭、腎病綜合征、尿毒癥及腎透析患者。肝病中的肝性腦病各期患者。

膳食原則：①每日膳食中的能量應(yīng)供給充足，糖類(lèi)不低于55%。②腎功能不全者在蛋白質(zhì)定量范圍內(nèi)選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。③肝衰竭患者應(yīng)選用高支鏈氨基酸、低芳香族氨基酸以豆類(lèi)蛋白為主的食物，要避免肉類(lèi)蛋白質(zhì)。④維生素、無(wú)機(jī)鹽等營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)充分供給。⑤增加膳食纖維攝入量，制作方法要細(xì)、軟、爛。

（2）低鹽膳食

特點(diǎn)：通過(guò)控制膳食中鈉鹽攝入量糾正水鈉潴留以維持機(jī)體水、電解質(zhì)的平衡。

適用對(duì)象：高血壓、心力衰竭、急性腎炎、妊娠高血壓綜合征、各種原因引起的水鈉潴留患者。

膳食原則：①食鹽量以克為單位計(jì)算，限制每日膳食中的含鹽量在1～4g。②根據(jù)具體病情確定每日膳食中的具體食鹽量，如水腫明顯者食鹽量為1g/d，一般高血壓病患者為4g/d。③此類(lèi)膳食的用鹽量在食物準(zhǔn)備和烹調(diào)前應(yīng)用天平稱(chēng)量后加入。④已明確含鹽量的食物先計(jì)算后稱(chēng)重配制，其他營(yíng)養(yǎng)素按正常需要。

（3）低嘌呤飲食

特點(diǎn)：限制全天膳食中嘌呤的攝入量在150～250mg/d，減少外服嘌呤的來(lái)源，降低血清尿酸的水平。

適用對(duì)象：急性痛風(fēng)、慢性痛風(fēng)、高尿酸血癥、尿酸性結(jié)石患者。

膳食原則：①肥胖或超重患者應(yīng)適當(dāng)控制能量，使體重控制在理想體重的下限，一般為6280～7530kJ/d（1500～1800kcal/d）或105kJ/（kg·d）[25kcal/（kg·d）]。鼓勵(lì)患者適當(dāng)增加體力活動(dòng)。②適量的蛋白質(zhì)按理想體重為1g/（kg·d），全日50～65g，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)選用不含或少含核蛋白的奶類(lèi)、雞蛋等。限制肉類(lèi)、魚(yú)、蝦、禽類(lèi)等核蛋白較高的食物。③低脂肪：高脂肪可減少尿酸排出體外，也不利減體重，脂肪的供給量可占總能量的20%～25%。④維生素及無(wú)機(jī)鹽：宜供給富含B族維生素和維生素C的食物。食鹽每日2～5g為宜。⑤多飲水：無(wú)腎功能不全時(shí)宜多喝水，每日入水量保持2000～3000ml，以增加尿酸的排出。

（四）人群營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)及干預(yù)策略

1．膳食調(diào)查方法　①稱(chēng)重法；②記賬法；③回顧法；④化學(xué)分析法；⑤食物頻率法。

2．人群營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)　常用指標(biāo)有體重、身高、皮褶厚度、上臂圍、腰圍與臀圍等。

3．人群營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策略　營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的主要方法有營(yíng)養(yǎng)教育、社區(qū)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)制、營(yíng)養(yǎng)與健康綜合保健、母乳喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)素供應(yīng)、食物強(qiáng)化、輔食添加、配方食品等。具體的方法有嬰幼兒食物補(bǔ)充；孕婦的食物補(bǔ)充；社區(qū)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)制；營(yíng)養(yǎng)康復(fù)中心；營(yíng)養(yǎng)與健康綜合保?。荒溉槲桂B(yǎng)；營(yíng)養(yǎng)素供應(yīng)；食物強(qiáng)化；輔食添加；配方食品；初級(jí)衛(wèi)生保??；食物儲(chǔ)存；食物生產(chǎn)；食物補(bǔ)貼；食物票證；食物流通；食品加工制作。

六、疾病的早期發(fā)現(xiàn)和處理

（一）疾病早期發(fā)現(xiàn)的方法

1．疾病普查法　有健康體檢、健康檢查、醫(yī)療性體檢、社會(huì)性體檢。

2．機(jī)會(huì)性篩檢　指利用人們就醫(yī)的機(jī)會(huì)，進(jìn)行某些針對(duì)性的檢查，以早期發(fā)現(xiàn)可疑疾病。篩檢后用診斷試驗(yàn)進(jìn)行確診。

（二）臨床場(chǎng)所疾病篩檢的方法與原則

1．方法?、偃巳汉Y檢；②多級(jí)篩檢；③定期健康檢查；④病歷檢索。

2．原則

（1）應(yīng)當(dāng)篩檢危害嚴(yán)重的疾病或缺陷，遲發(fā)現(xiàn)將造成嚴(yán)重后果，或某些已成為重大的社會(huì)衛(wèi)生問(wèn)題的疾病或缺陷。

（2）這些疾病的自然史應(yīng)當(dāng)已經(jīng)明確，以便能準(zhǔn)確判斷篩檢措施的效果。

（3）應(yīng)在高危人群中開(kāi)展相應(yīng)的篩檢，以使篩檢的效益最大化。

（4）這些疾病應(yīng)當(dāng)具有可以識(shí)別的早期癥狀或體征，有進(jìn)一步確診的條件和方法及統(tǒng)一的治療方案和標(biāo)準(zhǔn)。

（5）對(duì)于無(wú)充足證據(jù)證實(shí)其有效性的篩檢項(xiàng)目不應(yīng)常規(guī)推薦，若患者強(qiáng)烈要求，則應(yīng)告知利弊，并與受檢者共享決定權(quán)。

（6）不應(yīng)提供已證實(shí)無(wú)效或有損害的篩檢項(xiàng)目，若患者強(qiáng)烈要求，應(yīng)進(jìn)行規(guī)勸。

（7）進(jìn)行特殊的篩檢前應(yīng)與受檢者充分溝通，如結(jié)腸鏡、抑郁癥、肥胖或酒精濫用。

（三）疾病篩檢結(jié)果的判讀與處理原則

1．疾病篩檢結(jié)果的判讀　異常的篩檢結(jié)果通常是臨床醫(yī)師先發(fā)現(xiàn)的，只要具備足夠的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和警惕性，臨床醫(yī)師一般不會(huì)遺漏重要的異常篩檢結(jié)果。但有時(shí)，篩檢的報(bào)告可能并未交由臨床醫(yī)師親自處理。臨床醫(yī)師在為受檢者進(jìn)行體檢或開(kāi)具有關(guān)檢查時(shí)，就應(yīng)告知其這些檢查報(bào)告的重要性，并建立相關(guān)的復(fù)診和隨訪機(jī)制。

2．處理原則

（1）可能需要的進(jìn)一步檢查：篩檢的結(jié)果只能作為一種診斷的傾向性，為明確診斷可采用進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查或其他診斷性操作來(lái)除外篩檢的陽(yáng)性結(jié)果或作鑒別診斷。

（2）可能需要的治療方案：根據(jù)檢查結(jié)果和相應(yīng)的診斷，可能有健康教育和治療的指征。對(duì)治療方案的選擇應(yīng)依據(jù)該措施的有效性和患者的偏好進(jìn)行。

（3）對(duì)疑難病例可采取轉(zhuǎn)診、專(zhuān)家咨詢(xún)和會(huì)診。

（4）隨訪：包括階段性的病史采集和體檢，以檢查有何新出現(xiàn)的癥狀和體征，必要時(shí)還包括血液化驗(yàn)、影像學(xué)檢查和其他診斷措施，以證實(shí)治療的合理性或檢測(cè)早期的并發(fā)癥。

（5）健康教育：結(jié)合患者的實(shí)際情況，提供合適的健康教育。

歷年考點(diǎn)串講

臨床預(yù)防服務(wù)近十年共考10題，合理營(yíng)養(yǎng)是本單元的重點(diǎn)。每年題量在1題左右。

?？嫉募?xì)節(jié)有：

1．臨床預(yù)防服務(wù)、健康相關(guān)行為干預(yù)及合理營(yíng)養(yǎng)的概念。

2．平衡膳食的基本要求。

3．大豆與谷類(lèi)食物混食，主要補(bǔ)充谷類(lèi)中最缺乏的必需氨基酸是賴(lài)氨酸。

4．BMI計(jì)算公式：BMI＝體重（kg）/身高2（m2）。

5．下列食物中，鐵的良好來(lái)源是動(dòng)物肝。

6．食物蛋白質(zhì)中必需氨基酸的含量和比值越接近人體的需要，其生物學(xué)價(jià)值越高（2001）。

7．營(yíng)養(yǎng)素的需要量是指為滿(mǎn)足機(jī)體需要，每日必須由膳食攝取以滿(mǎn)足機(jī)體需要的量。

8．維生素C具有很強(qiáng)的還原性，烹調(diào)不當(dāng)易遭損失（2000）。

9．營(yíng)養(yǎng)素需要量：指維持人體正常健康與生長(zhǎng)所需要營(yíng)養(yǎng)素的數(shù)量，也可以稱(chēng)為營(yíng)養(yǎng)素生理需要量（2005）。

10．優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)主要存在于動(dòng)物性食品、大豆及其制品中。如瘦肉含有蛋白質(zhì)16%～20%、魚(yú)類(lèi)含10%～l2%、蛋類(lèi)含12%、牛奶含3.4%、干大豆含30%～40%。糧谷類(lèi)含蛋白質(zhì)較少，多為半優(yōu)質(zhì)或非優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（2003、2006）。