某省一名40多歲的男患者,因面部、雙下肢浮腫伴尿中泡沫增多,在當(dāng)?shù)刂委熞辉掠嘈Ч患讯鴣砩虾Ｄ炒筢t(yī)院就診。經(jīng)過專家會診,結(jié)論是糖尿病腎病。原因在于這名患者患有糖尿病,長期以來血糖控制不理想,化驗檢查發(fā)現(xiàn),該患者24小時尿蛋白定量達(dá)2.5克(正常為少于0.15克)。顯然,糖尿病是造成腎病的“元兇”。糖尿病腎病是糖尿病極為常見的并發(fā)癥之一。

糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展可分為5期。

Ⅰ期:糖尿病腎病初期,腎臟體積增大,腎小球濾過率升高,臨床上無異常發(fā)現(xiàn)。

Ⅱ期:糖尿病病程超過5年,腎小球基膜開始增厚,毛細(xì)血管間的系膜區(qū)略見擴(kuò)充,腎小球濾過率正常,尿白蛋白排出量偶可在應(yīng)激狀態(tài)下暫時增多,血壓正常。

Ⅲ期:早期腎病期,腎小球基膜增厚明顯,球內(nèi)系膜區(qū)擴(kuò)大,腎小球硬化使毛細(xì)血管堵塞,部分腎小球缺血廢用,腎小球濾過率正?；蚵越档?血壓正常,但運(yùn)動后可升高。尿白蛋白排出率升高,超過20微克/分鐘,但尿常規(guī)化驗蛋白定性仍為陰性。

Ⅳ期:臨床腎病期,腎小球基膜增厚及系膜區(qū)擴(kuò)大更為廣泛,多數(shù)腎小球閉鎖,腎小球濾過率下降。此期臨床上出現(xiàn)典型腎病表現(xiàn),血壓升高,輕度浮腫,尿白蛋白排出量大于200微克/分鐘,微球蛋白增加,24小時尿蛋白定量大于0.5克,尿常規(guī)化驗蛋白定性陽性。

Ⅴ期:尿毒癥期,腎小球濾過率自出現(xiàn)尿蛋白開始,約平均每月下降1%,常在6~ 7年后進(jìn)入該期。此期因腎小球硬化,絕大多數(shù)腎小球閉鎖,伴有腎小動脈玻璃樣變,腎間質(zhì)纖維化及腎小管萎縮。腎小球濾過率低于正常人的1/10,臨床上出現(xiàn)高血壓、浮腫、血尿素氮及肌酐升高、貧血、酸中毒及電解質(zhì)紊亂等。因腎小球硬化、閉鎖、尿蛋白減少,又由于腎糖閾升高,雖血糖高,但尿糖可減少,病人最后可死于腎功能衰竭。

因此,糖尿病腎病的早期預(yù)防十分重要。2型糖尿病患者在確診糖尿病后每年均應(yīng)做腎臟病變的篩查。最基本的檢查是尿常規(guī),檢測有無尿蛋白。這種方式有助于發(fā)現(xiàn)明顯的蛋白尿以及其他一些非糖尿病腎病,但是會遺漏微量白蛋白尿。所有成年糖尿病患者中,不管尿白蛋白排泄程度如何,至少每年檢測一次血肌酐。血肌酐用來估算腎小球濾過率(eGFR)和評價慢性腎臟病的分期情況。

糖尿病腎病治療原則如下。

(1)改變生活方式:如合理控制體重、糖尿病飲食、戒煙及適當(dāng)運(yùn)動等。

(2)低蛋白飲食:臨床糖尿病腎病期時應(yīng)實施低蛋白飲食治療。

(3)控制血糖:腎功能不全的患者可優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥,嚴(yán)重腎功能不全患者應(yīng)采用胰島素治療,宜選用短效胰島素,以減少低血糖的發(fā)生。

(4)控制血壓:大于18歲的非妊娠患者血壓應(yīng)控制在140/80 mmHg以下?？垢哐獕核幨走x血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體Ⅱ抑制劑(ARB),血壓控制不佳者可加用其他抗高血壓藥物。

(5)糾正血脂紊亂:應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用他汀類藥物。

(6)控制蛋白尿:自腎臟病變早期階段(微量白蛋白尿期),不論有無高血壓,首選腎素—血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(ACEI或ARB類藥物),能減少尿白蛋白。

(7)透析治療和移植:絕大多數(shù)末期糖尿病腎病患者采用透析 治療;接受移植治療的僅是極少數(shù)病情極嚴(yán)重的患者。