心血管疾病從20世紀中期開始在全球流行，半個世紀以來人們一直在致力于控制其發(fā)展，形成了一系列心血管危險因素控制方案，并取得了一定的成效。其中美國取得了令人矚目的成就，10年間心血管病死率下降了30%，但進入21世紀，由于肥胖和糖尿病流行趨勢未得到控制，美國心血管病死率有抬頭趨勢，其原因與近年來美國人缺少體力活動密切相關(guān)。因此，2010年初美國心臟協(xié)會頒布《2020健康新戰(zhàn)略》，強調(diào)生活方式改變的重要性，提出理想健康狀態(tài)的概念，即未服藥情況下血壓、血脂、血糖、體重達標才能稱之為真正的健康。雖然全球各國的心血管疾病一級預(yù)防和二級預(yù)防指南以及高血壓治療指南、降脂治療指南和糖尿病治療指南均強調(diào)體力活動的重要性，但從目前的實際情況看，改變靜坐的生活方式是比改變服藥更難的一種行為習(xí)慣。臨床醫(yī)生雖然也在向患者和人們宣傳運動的好處，并不斷地開出運動處方，但遺憾的是發(fā)現(xiàn)更多的人能堅持服藥，而不能堅持體力運動?；颊邔\動存在誤解，認為游泳、打球、打拳、跑步或到健身房等才能稱之為體力活動，而由于諸多原因上述運動方式并不是能夠很方便的得到，再加上人們的懈怠心理、懶惰性情和對運動不當受傷的擔(dān)心、運動空間和時間的不便等，使運動習(xí)慣不能很好地在人群中形成。醫(yī)學(xué)界考慮到上述因素對體力活動缺乏的影響，多年來對體力活動的形式、時間和強度等做了大量的研究，希望找到一種運動方式，簡單、不受時間空間限制、不需要特殊技能、受傷危險很低，且又能達到運動目標，發(fā)現(xiàn)走路是最簡單易行且經(jīng)濟有效的運動方式，它既不需要特殊技能或儀器，而且容易堅持，不需要花費更多的時間，不需要特殊的場地，受傷的危險很小，在各個年齡段、不同社會背景人群均可以進行。近年來有關(guān)走路與心血管健康的關(guān)系做了大量的研究，雖然“走路健身”理念已獲得廣泛認可，但很少有文章系統(tǒng)闡述走路對心血管健康的益處，本文對此方面的研究做一系統(tǒng)綜述。

一、靜坐生活方式的害處

分析靜坐生活方式對機體的害處需要追溯到遠古時代。從舊石器時代晚期開始，人們?yōu)榱苏业礁哔|(zhì)量的食物，每天必須長距離行走，平均約為20km。因此，高水平的心肺適能對于一個狩獵－采集生活方式的個體來說極其重要。使人體活動受限的主要原因是疾病和受傷?；顒邮芟抻|發(fā)機體的應(yīng)激系統(tǒng)，使之能夠克服機體損傷?；顒邮芟匏碌膽?yīng)激可迅速導(dǎo)致肌肉胰島素抵抗，其機制包括：抑制葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白4從細胞內(nèi)儲存位點向質(zhì)膜易位、降低5′-AMP激活的蛋白激酶活性、減少肌糖原合成以及一氧化氮合成。血中胰島素水平隨之升高，使肝脂肪合成增加，但并不抑制肝對葡萄糖的合成，因此可維持血糖水平和保證大腦的葡萄糖供應(yīng)。體力活動減少和肌肉迅速萎縮所節(jié)約的熱量重新用于合成脂肪，并儲存于代謝活躍的腹部脂肪細胞中。腹部脂肪細胞與高血糖和胰島素共同誘導(dǎo)了可挽救生命的血液高凝、血小板聚集和炎癥反應(yīng)，這些都有助于對抗機體損傷。多項流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，中心型肥胖與缺乏體力活動和炎癥相關(guān)，支持上述觀點。

進入21世紀，人們的體力活動水平顯然遠遠低于狩獵時代人們的水平。據(jù)報道，2005年僅有不到50%的美國人達到了推薦的體力活動量，即每天30min的中等強度體力活動，如每天走大約2.5km即可達到該推薦活動量，但這遠低于狩獵－采集時代每天20km的步行距離。久坐行為本身如同活動受限，可激活機體的整體代謝應(yīng)激，導(dǎo)致機體肥胖、胰島素抵抗、炎癥反應(yīng)和高凝狀態(tài)。已有充分研究顯示，從久坐行為向活躍的生活方式轉(zhuǎn)變，如每天堅持步行，可以顯著降低腰圍、體重指數(shù)（BMI）、三酰甘油水平和餐后2h血糖。

二、走路與心血管健康的臨床證據(jù)

走路對改善心血管健康的重要性得到一系列研究證實，包括以心血管疾病為終點的觀察性研究和以臨床指標變化為終點的干預(yù)性研究。

觀察性研究發(fā)現(xiàn)長時間或長距離的走路可以降低心血管疾病風(fēng)險。一項有關(guān)隊列研究的系統(tǒng)回顧分析顯示，心血管疾病的風(fēng)險隨著走路的時間、距離增加而下降。在meta分析的基礎(chǔ)上，澳大利亞鄭博士等納入11個隊列研究和1個隨機對照研究，共295 177例基線無冠心病患者，隨訪期間7 094例發(fā)生冠心病，分析顯示每周走路達到8METS（相當于30min／d，每周5d）可以降低冠心病風(fēng)險達19%?，F(xiàn)有的證據(jù)一致顯示，心血管疾病風(fēng)險的下降與走路步數(shù)和強度呈強相關(guān)，且這種相關(guān)在不同性別、不同年齡段均一致。對于既往沒有強體力活動的個體，走路同樣降低其心血管疾病的風(fēng)險，提示不愿意運動的肥胖人群以及喜歡靜坐生活方式的一般人群都可以通過走路預(yù)防心血管疾病，維護心血管健康。

對于已經(jīng)診斷心血管疾病的患者，運動是心臟康復(fù)的重要內(nèi)容，走路作為運動的一種形式已經(jīng)整合進二級預(yù)防內(nèi)容，研究顯示，通過不同走路強度分級遞增訓(xùn)練，走路可以預(yù)防急性心血管事件的發(fā)生。最近，Hamer等發(fā)現(xiàn)，走路降低了英格蘭地區(qū)明確診斷為心血管疾病患者的心血管死亡風(fēng)險，另一項更大規(guī)模人群研究同樣得到上述結(jié)論。2型糖尿病患者較少愿意參加強體力活動，走路是一種適當、可行的運動方式，走路顯著降低了糖尿病患者心血管疾病死亡和心血管事件。而且較正常糖耐量患者而言，走路對2型糖尿病患者的心血管保護作用更強。

在2009—2010年初共有14個干預(yù)性研究發(fā)表，以走路作為干預(yù)內(nèi)容，觀察走路對心血管預(yù)后的中間終點（包括血脂、血糖、炎癥因子、血壓等生化指標和可測量指標，而不是以心血管疾病為觀察終點），干預(yù)措施包括走路每天20～60min，每周2～5d，持續(xù)3周到12個月。其中5個研究為隨機對照研究。研究顯示，走路可以增加心血管功能或提高運動能力，尤其是達到中等強度（呼吸次數(shù)增加、面色發(fā)紅、微汗）時，更高強度可以繼續(xù)提高心血管功能。有研究對中等強度走路作了定義，顯示健康成年人快速走的運動量比中等強度略高一些。對老年人和心血管病患者走路同樣提供了很好的訓(xùn)練刺激，同樣增加心血管功能。走路除了可以增加體能外，充分證據(jù)顯示，走路具有輕度降低血壓、降低體重、降低空腹胰島素、降低血脂、減少體內(nèi)脂肪含量等作用，對代謝綜合征組分有很好的控制作用。

三、如何推動走向“健康”

雖然走路是每個人生活中不可缺少的一種基本技能，但是現(xiàn)代社會，人們越來越傾向于減少應(yīng)用這項技能，能坐不站，能躺不坐，能坐車絕不走路，能乘電梯不走樓梯等。造成肥胖率不斷攀升，肥胖相關(guān)的疾病發(fā)病率隨之大幅增加。雖然社會各界和醫(yī)務(wù)界都在積極倡導(dǎo)增加體力活動，2010年國家衛(wèi)生部提出“吃動平衡，走向健康”運動，并將每月11日定位“步行日”，但是只有少數(shù)人行動起來，大部分人仍然沒有觸動。所以，僅僅提倡走路還不足以調(diào)動人們的積極性，需要通過各種方法去促進人們喜歡步行，有意識地利用一切可利用的時間尋找走路機會。臨床醫(yī)生需要了解有效的工具去提高人們走路的能動性。國外在這方面做了許多相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)計步器、移動電話、計算機互聯(lián)網(wǎng)都可以有效地幫助人們提高走路的能動性。

計步器是一種非常實用、方便的工具，通過計數(shù)每日步數(shù)讓個體有機會衡量自己的活動水平，從而起到督促、提醒作用。一項meta分析，匯集32個以計步器為基礎(chǔ)的體力活動干預(yù)研究，結(jié)果顯示，使用計步器可顯著提高人們的體力活動水平。普通人每天走路的步數(shù)為3 000～6 000步，每天走多少步數(shù)可以達到運動目標呢？加拿大Choi BC等收集1982—2006年MEDLINE以“每日行走目標、體力活動或運動”為關(guān)鍵詞的研究，諸多研究顯示，每日行走10 000步的運動目標與個體化步數(shù)目標以及不斷遞增步數(shù)的運動目標相比，具有最大的運動獲益。從而提示每日走路10 000步是值得在人群中推廣的運動目標。

6項研究探討了使用計步器促進行走能力的效果。研究顯示，無論對肥胖或超重的婦女、生活在社區(qū)的老年人、成年人以及需要初級保健的患者，通過設(shè)定步數(shù)目標并使用計步器進行自我監(jiān)測，均有效提高了行走水平。

對于沒有參加過心臟康復(fù)訓(xùn)練的心血管病患者，電話指導(dǎo)結(jié)合計步器的使用顯著提高了這些患者的行走能力。在社區(qū)，通過以社區(qū)為單位低價租借計步器的方式有效提高了社區(qū)人群的行走能力。2008年美國體力活動指南提出，每個人應(yīng)該逐漸增加行走能力，達到每周5d，每日走路30min，每分鐘至少100步的最低目標。

移動電話和計算機干預(yù)促進體力活動的研究相對于計步器的研究有限。現(xiàn)有的數(shù)據(jù)顯示，以計算機網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的運動干預(yù)與其他的運動干預(yù)效果相似，相關(guān)的研究包括通過郵件鼓勵雇員運動項目、30～49歲成年人電子短信運動提醒項目、大學(xué)生短信運動提醒項目等。長期保持一定強度的體力活動水平需要反復(fù)干預(yù)，通過不同形式或不同形式的組合可以實現(xiàn)，包括電子郵件、移動電話、互聯(lián)網(wǎng)或活動小組。

四、結(jié) 論

臨床醫(yī)生和健康工作者對于提高人們每日行走能力具有重要作用。流行病學(xué)研究顯示，每日只要走路就好于不走路，更高步數(shù)可以使心血管系統(tǒng)更大獲益，包括短期獲益（體能增加、體重下降、降低血壓和血脂等）和長期獲益（降低心血管疾病的風(fēng)險、心血管事件的風(fēng)險和心血管病死亡率）。應(yīng)鼓勵患者逐漸增加行走水平，達到指南推薦的每周150min的最低運動目標。計步器是一種實用、簡便的工具，每天10 000步對于廣大人群來說是普遍適用的最佳運動目標。醫(yī)生應(yīng)該深入社區(qū)、工廠，在面對每一個患者時，都應(yīng)積極鼓勵走路。應(yīng)鼓勵每個人盡可能使用自行車或走路上下班，在工作場所利用一切時間走路。如何提高人們的行走能力并長期保持這種行為習(xí)慣仍需要進一步研究，尋找有效的工具。

（胡大一 丁榮晶）