一、淀粉樣變性疾病概述

淀粉樣變性為病理學名詞，有毒的具有糖蛋白性質的纖維物質大量在組織中沉積，在剛果紅染色偏振光下呈現(xiàn)蘋果綠色的雙折射，在電子顯微鏡下以β－皺褶結構排列。淀粉樣纖維在組織中沉積可為全身性也可以為局灶性，同時伴正常組織結構和功能的破壞，是一種常常累及多器官的系統(tǒng)性疾病。心肌淀粉樣變是淀粉樣物質在心臟中沉積、浸潤所引起的心肌疾病，是多臟器損害的表現(xiàn)形式之一。

目前認為它是一種蛋白構象疾病，發(fā)病機制不詳，與免疫、遺傳、炎癥等因素有關，已知至少有18種以上的蛋白可以導致淀粉樣變心肌病，包括輕鏈免疫球蛋白（AL light chains）、甲狀腺素運載蛋白（transthyretin）、急性期反應蛋白（AA）、纖維蛋白原Aa、脂蛋白A等。由不同前體蛋白導致的淀粉樣變心肌病其臨床表現(xiàn)不同，確定淀粉樣變心肌病診斷分型，有助于及時治療并確定預后。

二、心肌淀粉樣變病因

臨床一般分為原發(fā)和繼發(fā)性：發(fā)生于結核、類風濕關節(jié)炎、潰瘍性結腸炎、慢性骨髓炎、慢性化膿性和消耗性疾病等或發(fā)生于多發(fā)性骨髓瘤者稱為繼發(fā)性淀粉樣變心肌房；如無以上病因則為原發(fā)性淀粉樣變心肌房，多與遺傳有關。其淀粉樣物質的分型如下所述。

1.原發(fā)性或免疫球蛋白淀粉樣變性 即免疫球蛋白輕鏈（AL）降解缺陷或合成缺陷所致淀粉樣變性（AL amyloidosis），12%～15%的患者有多發(fā)性骨髓瘤，為目前臨床最常見的淀粉樣變性，此類淀粉樣物質為源自骨髓異常克隆的B細胞所分泌，主要是累及腎、心臟、神經系統(tǒng)、肝臟及軟組織。

2.家族性淀粉樣變（familial A） 是一種常染色體顯性遺傳病，血漿前白蛋白與病變有關，累及神經系統(tǒng)、心臟。

3.老年性淀粉樣變心肌病（senile，SA） 好發(fā)于老年人，心臟、胰腺、前列腺和大腦為其主要受累部位，組織內積聚主要蛋白成分為血漿前蛋白（SA）及類降鈣素蛋白（AEI）。

4.繼發(fā)性淀粉樣變性（secondary AA） 系炎癥反應之巨噬細胞吞噬血清AA蛋白并使之分解所致淀粉樣變性，淀粉樣物質是一種非免疫球蛋白，即AA蛋白，主要來源于a球蛋白，少數(shù)來源于C蛋白。常繼發(fā)于慢性感染性疾病如結核病、風濕性關節(jié)炎、潰瘍性結腸炎、慢性骨髓炎、慢性化膿性疾患或多發(fā)性骨髓瘤，主要累及肝臟、腎和心房組織，可能與心房黏液瘤形成有關。

5.孤立性心房淀粉樣變（isolated atrialamyloid，IAA） 心房鈉肽變異導致心房淀粉樣變。

三、心肌淀粉變病理

心室肥厚是淀粉樣心肌病的主要病理特征，類淀粉物質彌散性沉積于毛細血管和小動脈壁，以后逐漸擴展至細胞間心肌組織內，心肌細胞發(fā)生營養(yǎng)障礙、萎縮或心肌細胞完全被類淀粉樣物取代，室壁明顯增厚僵硬，心臟瓣膜受累后可增厚，心室腔變小，心房擴大（圖64-1，圖64-2）。

圖64-1　例淀粉樣變心臟標本：左右室壁明顯增厚，心室腔狹小，ICD電極穿出室壁

圖64-2　淀粉樣物質在剛果紅染色偏振光下呈現(xiàn)蘋果綠色，心肌細胞被隔離扭曲

四、心肌淀粉樣變臨床表現(xiàn)

心臟淤積少量淀粉樣物質頗為常見，臨床多無癥狀且對心功能的影響甚微；多量沉積者則因心臟僵硬可造成明顯的心臟收縮和舒張功能障礙。①限制型心肌病：最常見。表現(xiàn)為右心功能不全和周圍性水腫，無夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸。②充血性心力衰竭：患者常有心悸、氣促，兩肺底濕啰音系由心肌收縮功能減退所致，心衰癥狀可進行性加重予常規(guī)治療多不能奏效。③直立性低血壓：約10%患者可出現(xiàn)直立性低血壓，多由血管和自主神經淀粉樣變性所致，并與腎上腺淀粉樣變性可能有關。④心律失常很常見：檢出率為50%～85%，病變累及傳導系統(tǒng)者，多表現(xiàn)為束支傳導阻滯、高度房室傳導阻滯以及發(fā)作性竇性靜止，此外并可檢獲陣發(fā)性室上性心動過速、房顫、頻發(fā)性室性期前收縮，甚至室性心動過速及心室顫動。⑤心絞痛：淀粉樣變性累及冠狀動脈者可引起心絞痛，約80%的患者胸前導聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波或P波遞增不良（圖64-3）。

圖64-3　Ⅱ導聯(lián)顯示一例LA淀粉樣變患者心房起搏與P波間明顯分離，提示房內傳導阻滯

原發(fā)性全身性淀粉樣變性好發(fā)于中老年男性，該病得到診斷時的平均年齡分為55～62歲，患者血中或尿中有單克隆免疫球蛋白和骨髓瘤漿細胞增多。該病臨床表現(xiàn)變化多端，早起診斷不易。一般存在以下癥狀：①特發(fā)性感覺異常，周圍神經病變伴有自主神經病變；②限制性心肌病變伴心電圖低電壓和傳導紊亂而無其他病因可查；③非血小板減少性紫癜伴皮膚硬結，擠壓紫癜和眶周紫癜；④類風濕關節(jié)炎癥狀和顯著的大關節(jié)病變（肩墊征）；⑤巨舌癥；⑥出血傾向繼發(fā)于孤立性獲得性X因子缺乏；⑦特發(fā)腎病綜合征；⑧男性患者可見腕管綜合征；如有以上臨床綜合征，則應考慮原發(fā)性全身性淀粉樣變性。未經治療的AL淀粉樣變進展很快，80%患者2年內死亡，心力衰竭癥狀出現(xiàn)后4～6個月死亡。

繼發(fā)性全身性淀粉樣變性是指繼發(fā)于各種慢性感染性炎癥性或腫瘤性疾病的病變，類風濕關節(jié)炎是最常見的好發(fā)因素，其次慢性感染也易發(fā)生。

多發(fā)性骨髓瘤合并淀粉樣變性非常類似原發(fā)性全身性淀粉樣變性，6%～15%的骨髓瘤患者可發(fā)生淀粉樣變性，大部分患者血清中有免疫球蛋白副蛋白，且有本－周蛋白和蛋白尿中大量游離輕鏈。蛋白電泳和免疫球蛋白電泳見單克隆增高。

家族性心臟淀粉樣病變，Skinnel1991年報道在丹麥的同胞親緣中有5個成員有類淀粉樣變性心肌病變，在40歲后發(fā)生充血性心力衰竭的癥狀。病變進行性發(fā)展，經過2～6年死亡。血流動力學研究符合限制性心肌病，另一同親緣中3例有持續(xù)性心房停頓，臨床表現(xiàn)為心動過緩、缺乏P波、心臟擴大，輕度功能減低。

五、淀粉樣變心肌病診斷

1.超聲檢查 在本病診斷中發(fā)揮著極其重要的作用：超聲心動圖示左右心室腔偏小，左心室后壁及心室間隔增厚，心肌回聲呈毛玻璃樣，室壁運動僵直，雙心房擴大，其內血流緩慢淤滯自顯影，在竇性心律中可見到左心耳血栓；心房壁、房間隔及心臟瓣膜也不同程度的增厚；舒張功能指標減低，用傳統(tǒng)的測量方法大部分患者早期左心室射血分數(shù)正常，但此時用組織多普勒及其衍生技術可以揭示出心肌收縮舒張速度明顯低下的本質，部分患者在3同步顯示方式中可見到心電機械分離（圖64-4）。

圖64-4　左圖病例左右心室壁增厚回聲呈毛玻璃樣并左心耳血栓；右圖病例房室瓣亦增厚并少量心包積液

2.心電圖表現(xiàn) 心電圖幾乎所有患者心電圖均不正常，表現(xiàn)有低電壓、ST-T改變、竇性心動過速，心律失常以房室傳導阻滯多見，還可見束支傳導阻滯、心房顫動，偶見Q波或心肌梗死圖形。超聲左心室壁增厚伴心電圖低電壓是心肌淀粉樣變的一個顯著特征（64-5）。

圖64-5　1例患者10年期心電圖系列紀錄顯示肢體導聯(lián)電壓進行性降低

3.心肌MRI 磁共振檢查對診斷全身各組織器官淀粉樣變性極具價值，受累器官信號明顯增高而皮下脂肪則明顯衰減，心肌淀粉樣變有限的應用報道顯示MRI在顯示和測量右心室壁厚度方面優(yōu)于超聲。

淀粉樣變心肌病確診有賴于心內膜心肌活檢，對無條件做心內膜心肌活檢的患者行腎臟、直腸黏膜、腹部皮下脂肪活檢亦有助于明確診斷。

4.鑒別診斷 需要鑒別的有：縮窄性心包炎、肥厚型心肌病，特發(fā)性限制型心肌病。

（1）縮窄性心包炎：為舒張性心力衰竭，多由結核性心包炎，化膿性心包炎引起，X線胸片或CT可見心包增厚和鈣化，心臟超聲檢查可明確診斷。

（2）表現(xiàn)為舒張功能障礙的心肌?。旱湫头屎裥托募〔”憩F(xiàn)為心肌非對稱性增厚，淀粉樣變患者室壁肥厚為對稱性，且體表心電圖提示肢體導聯(lián)低電壓，典型原發(fā)性限制型心肌病為心內膜心肌纖維化，心內膜增厚回聲增強，部分患者見鈣化。對超聲表現(xiàn)不典型這可行口腔或腸道黏膜或腹壁脂肪活檢、剛果紅染色明確診斷。

六、淀粉樣變心肌病治療

淀粉樣變心肌病臨床少見，預后不良，尚無特異有效的治療方法，主要是對癥治療。

1.化學治療消除或修飾類淀粉纖維 原發(fā)性淀粉樣變心肌病多主張用烷化劑和潑尼松治療。美法侖抑制B細胞活性，減少類淀粉樣物前體血清濃度；秋水仙堿可干擾溶酶體對纖維前體的攝取和降解，影響淀粉樣物前體進展為原纖維的過程，也可能作用于漿細胞的微管系統(tǒng)阻斷淀粉樣物質的合成和排出；甲氨蝶呤可抑制二氫葉酸還原酶，阻止尿嘧啶轉變?yōu)樾叵汆奏?，影響免疫活性細胞DNA合成，起到免疫抑制作用。臨床觀察甲氨蝶呤每周5～10mg、秋水仙堿lmg／d、潑尼松20mg／d治療淀粉樣變心肌病，可延長患者壽命。

2.治療慢性心力衰竭 盡管心肌淀粉樣變均累及左心室和右心室，但許多患者常以右心充血性心力衰竭為主要表現(xiàn)，而左心衰竭表現(xiàn)相對較輕。原發(fā)性淀粉樣變心肌病對傳統(tǒng)心衰治療藥物反應差并因常合并低血壓而不能耐受ACEI、β受體阻斷藥等；洋地黃和鈣離子拮抗藥都可與淀粉樣變纖維結合，前者易致心律失常，后者因負性肌力作用易使心力衰竭惡化，也應慎用?？蓱萌┕掏荏w拮抗性利尿藥及長效硝酸酯減輕前負荷對癥治療。家族性淀粉樣心肌病對ACEI、β受體阻斷藥有一定的耐受，看參考一般心衰治療。繼發(fā)于慢性感染疾病的心肌淀粉樣變心臟表現(xiàn)較輕，治療原發(fā)疾病為主。對房室傳導阻滯者如有危及生命者，應安裝埋藏式起搏器。

3.移植手術肝臟移植手術能防止疾病的進展，并可能逆轉淀粉樣物質在某些組織中的沉積；但當心肌嚴重浸潤時肝、心聯(lián)合移植是惟一可能有效的方法。

（何亞樂）