腎血管性高血壓是繼發(fā)性高血壓的第二位原因。各種病因引起的一側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈及其分支狹窄進(jìn)展到一定程度，使得腎灌注減少，神經(jīng)激素活性上調(diào)，即可引起腎血管性高血壓。腎動(dòng)脈狹窄（renal artery stenosis，RAS）不僅可導(dǎo)致腎性高血壓，也是引起腎功能不全的重要原因之一。腎動(dòng)脈狹窄可為單側(cè)、雙側(cè)或見于孤立功能腎。在心血管病患者中RAS更為常見。

一、患 病 率

腎血管性高血壓，依不同的受檢人群、調(diào)查年代、樣本大小、診斷技術(shù)，各家所報(bào)道的患病率各異。在高血壓人群中，1%～5%的患者因RAS導(dǎo)致高血壓，成年高血壓患者中腎血管性高血壓的比例約為2%。一項(xiàng)用腎多普勒超聲在834例受試者（平均年齡77歲）中所做的篩查研究表明，RAS（狹窄＞60%）的患病率為6.8%。尸檢顯示50歲以上的患者中RAS的檢出率為26%～62%。男性RAS的患病率約為女性的2倍。在腎功能不全的老年患者中，有近1／4伴有未診斷的RAS。如其他部位（如腦血管、冠狀動(dòng)脈和外周動(dòng)脈）有動(dòng)脈粥樣硬化存在，則RAS的檢出明顯增加。在1 235例行心導(dǎo)管檢查的患者中，RAS（狹窄≥50%）的檢出率為15%（11%為單側(cè)狹窄，4%為雙側(cè)狹窄）。有報(bào)道在行血管造影檢查外周動(dòng)脈硬化的患者中，36.2%并存RAS。冠狀動(dòng)脈多支病變者較單支病變者RAS的患病率為高。放射影像研究提示：老齡、女性、高血壓、冠狀動(dòng)脈三支血管病變、外周動(dòng)脈疾病、慢性腎疾病、糖尿病、吸煙、高密度脂蛋白膽固醇水平低、使用至少2種心血管病藥物者為RAS的高危因素。如表114-1所示，RAS在高危人群中的比例為3%～75%。

表114-1　腎動(dòng)脈狹窄在高危人群中的檢出率

二、病因與自然病史

腎血管性高血壓的病因較多，如表114-2所示，常見的有動(dòng)脈粥樣硬化、纖維肌性結(jié)構(gòu)不良（fibromuscular dysplasia，F(xiàn)MD）、大動(dòng)脈炎等，前兩者最為常見。

表114-2　腎動(dòng)脈狹窄及閉塞的病因

動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄（atherosclerotic renal stenosis，ARAS）多累及腎動(dòng)脈開口部及近端，常呈進(jìn)行性加重。其自然進(jìn)程各家報(bào)道不一。病變進(jìn)展的危險(xiǎn)與確診時(shí)狹窄的程度有關(guān)。有報(bào)道提示RAS每年進(jìn)展的平均比率為7%。糖尿病患者、重度狹窄者和重度高血壓者易于發(fā)生血管閉塞，閉塞的比率為0.3%～16%。RAS的進(jìn)展與腎功能進(jìn)行性喪失密切相關(guān)。其中，ARAS是終末期腎病的主要原因之一，有研究表明，ARAS開始透析的患者平均生存期為25個(gè)月，其2年、5年與10年的存活率分別為56%，18%，5%。此外，RAS尚是導(dǎo)致心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因子。

纖維肌性結(jié)構(gòu)不良是可累及動(dòng)脈內(nèi)膜、中膜和外膜的非動(dòng)脈粥樣硬化性和非炎癥性的節(jié)段性、先天性血管疾病。有報(bào)道該病在5%的血壓正常者可檢出，在難治性高血壓中的檢出比例為16%。好發(fā)于15～50歲的女性，當(dāng)產(chǎn)生明顯的血流動(dòng)力學(xué)異常時(shí)，腎功能多正常，“串珠樣”改變?yōu)槠涮卣餍员憩F(xiàn)。FMD的自然病程不詳，有研究提示超過30%的患者病變可進(jìn)展，但尚無大樣本的隨訪資料。

少見的病因?yàn)槎喟l(fā)性大動(dòng)脈炎、抗磷脂綜合征和先天性主動(dòng)脈縮窄。大動(dòng)脈炎主要影響主動(dòng)脈及其主要分支，26%的患者表現(xiàn)為腎動(dòng)脈狹窄；抗磷脂抗體可影響所有血管，26%的病人合并腎動(dòng)脈狹窄，血壓難以控制。先天性主動(dòng)脈縮窄是少見的先天性疾病，主要累及主動(dòng)脈及其分支，60%的此類患者合并有腎動(dòng)脈狹窄。

三、病理生理機(jī)制

鉗夾腎動(dòng)脈造成的腎血管性高血壓，經(jīng)典的兩腎一夾和一腎一夾及近年用促炎材料如銅質(zhì)支架造成腎動(dòng)脈閉塞仍為目前研究中廣泛應(yīng)用的高血壓模型。腎動(dòng)脈狹窄到一定程度導(dǎo)致灌注壓降低、腎素釋放繼而激活血管緊張素Ⅱ。早期應(yīng)用ACEI及近期應(yīng)用敲除血管緊張素Ⅰ受體的動(dòng)物模型均明確了血管緊張素為腎血管性高血壓的發(fā)生所必需。在兩腎一夾模型中，血管緊張素系統(tǒng)的持續(xù)升壓作用有賴于是否存在健側(cè)腎以排鈉。新近在人體中進(jìn)行的研究顯示，以球囊阻塞腎動(dòng)脈造成人為狹窄后至少有10%的壓差方引起腎素的釋放，且釋放量與狹窄段前后的壓差成比例。早期的動(dòng)物模型研究提示血管內(nèi)徑至少有60%～70%或以上的狹窄方有升壓效應(yīng)或?qū)е履I血流減少，部分臨床研究以目測50%的狹窄作為判定有意義狹窄的閾值；但新近的研究顯示目測判定往往高估狹窄的程度，且該類研究往往缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的方法評(píng)估腎的微循環(huán)及腎血流動(dòng)力學(xué)和功能儲(chǔ)備。許多腎動(dòng)脈狹窄并無血流動(dòng)力學(xué)壓差的功能改變，這可能是一些腎動(dòng)脈狹窄的再血管化臨床研究并無臨床獲益的原因。

研究表明，腎動(dòng)脈狹窄后腎素－血管緊張素系統(tǒng)的激活往往是短暫的。隨病程的進(jìn)展，諸如氧化應(yīng)激、交感神經(jīng)、內(nèi)皮功能紊亂等升壓系統(tǒng)被激活。僅部分在正常腎灌注恢復(fù)后可糾正。此外，氧化的脂質(zhì)可影響腎內(nèi)血管的反應(yīng)，通過促纖維化機(jī)制及破壞組織重構(gòu)，加速腎的纖維化進(jìn)程。如腎動(dòng)脈持續(xù)的阻塞致使炎癥與促纖維化徑路激活，可造成腎的不可逆損傷。隨病程的進(jìn)展，以上因素使腎纖維化、腎小球?yàn)V過功能喪失。因而，在此階段，即便恢復(fù)腎的灌注，對(duì)腎功能的恢復(fù)并無意義。

需要注意的是，冠狀動(dòng)脈及其他外周血管血運(yùn)重建原則及成功標(biāo)準(zhǔn)不能推及到腎動(dòng)脈。與心臟和大腦不同，腎的氧合血供遠(yuǎn)超其基本代謝的需求，腎氧的消耗主要用于物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)，其變化范圍很大且在應(yīng)激狀態(tài)下可有效增加。此外，在缺血狀態(tài)下，腎功能單位可“冬眠”，以降低氧耗，且可再度激活恢復(fù)；因此，如無并存的腎疾病，腎不似心臟與神經(jīng)組織對(duì)缺血易感，中度的血流減少對(duì)其并無明顯影響。腎動(dòng)脈狹窄后腎功能的惡化，可能反映的是持續(xù)的缺血損傷的晚期效應(yīng)抑或是其他的纖維化的進(jìn)程而非血流動(dòng)力學(xué)變化本身。

四、診 斷

（一）癥狀

如有表114-3所示的臨床表現(xiàn)，則提示可能存在RAS，在該類患者中進(jìn)行RAS的相關(guān)檢查非常必要。

表114-3　提示存在腎動(dòng)脈狹窄的臨床線索

（二）非侵入性檢查（表114-4）

雖然有研究提示放射性核素腎圖對(duì)判斷腎缺血有幫助，可能有助于識(shí)別能從腎再血管化治療中受益者，但傳統(tǒng)的RAS檢查方法如放射性核素腎圖、血漿腎素活性測定等方法因其敏感性與特異性均低，不推薦使用，僅列為二線檢查措施，但對(duì)FMD病人的甄別仍有價(jià)值。

表114-4　非侵入性RAS的檢查方法

1.多普勒超聲（duplex ultrasound，DUS） 盡管腎DUS在非侵入性檢查方法中對(duì)RAS診斷的準(zhǔn)確性不及MRA和CTA，但因其方便、廉價(jià)且不必使用造影劑，同時(shí)可提供腎大小及腎阻力指數(shù)，不失為良好的無創(chuàng)性RSA的檢查方法。可作為RAS檢查的首選方法。此外，DUS還可用于腎動(dòng)脈再血管化治療后的隨訪。但該法對(duì)RAS的檢出與操作者的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，且缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

2.CT血管造影（computed tomography angiography，CTA） CTA常用于DUS不能充分顯影的患者，如肥胖或腹部氣體過多者。多排CT可提高圖像分辨率，且可提供三維圖像。與MRA相比，CTA空間分辨率高，且無留空效應(yīng)，可避免高估狹窄程度，同時(shí)可顯示鈣化組織與金屬支架，故在ACC／AHA的指南中，對(duì)腎功能正常者的RAS的檢查，為Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)。已有的研究顯示，CTA可能是腎動(dòng)脈支架置入后隨訪的較好的非侵入性檢查方法。其缺點(diǎn)是有放射輻射且需使用有潛在腎毒性的造影劑。

3.磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA） 可很好顯示腹部血管及解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)RAS診斷的敏感性及特異性均高，無特殊禁忌證，特別是對(duì)開口部局限性狹窄病變很有診斷價(jià)值，因右腎動(dòng)脈開口位于腹主動(dòng)脈后側(cè)方，狹窄處可被腹主動(dòng)脈造影所掩蓋，此時(shí)MRA?？砂l(fā)現(xiàn)病變。缺點(diǎn)是檢查費(fèi)用高，對(duì)狹窄程度的顯示常較實(shí)際為重，不能用于有金屬移植物的患者，也不能用于腎動(dòng)脈支架置入后的隨訪；對(duì)纖維肌性結(jié)構(gòu)不良所致的狹窄患者，MRA的敏感性與特異性均不高。新近有研究提示，MRA對(duì)有腎功能障礙者，可增加腎源性系統(tǒng)纖維化的風(fēng)險(xiǎn)，故不宜用于GFR＜30ml（min·1.73m2）的患者。在ACC／AHA的指南中，作為RAS的非侵入性檢查，為Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)。

（三）侵入性檢查

經(jīng)導(dǎo)管腎動(dòng)脈造影：該法雖非RAS檢查的首選，但目前仍然為診斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)非侵入性檢查不能明確診斷而臨床又高度懷疑RAS的患者，根據(jù)ACC／AHA指南，經(jīng)導(dǎo)管腎動(dòng)脈造影為Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)。值得注意的是，如行外周或冠脈造影時(shí)，如有表114-1所列的Ⅰ類推薦的臨床表現(xiàn)，應(yīng)同時(shí)行腎動(dòng)脈造影，否則，此時(shí)所做的腎動(dòng)脈造影，稱之為“造影驅(qū)動(dòng)”的腎動(dòng)脈檢查，并不提倡。

（四）腎動(dòng)脈狹窄的功能評(píng)估

1.腎阻力指數(shù)（renal resistive index，RRI） 腎阻力指數(shù)是測定腎內(nèi)動(dòng)脈阻抗的程度，可由公式［1－（舒張末期速度／最大收縮速度）］求得，RRI增高（≥0.8）提示小動(dòng)脈受損。雖有報(bào)道提示RRI對(duì)腎動(dòng)脈再血管化治療的反應(yīng)有預(yù)測價(jià)值，但也有相反報(bào)道，其臨床價(jià)值有待進(jìn)一步研究。

2.跨病變壓力階差（translesional pressure gradient，GR） 要引起高血壓，腎動(dòng)脈的狹窄程度要造成主動(dòng)脈與入球動(dòng)脈足夠的壓差，使腎素產(chǎn)生增加。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，只有收縮期GR＞20mmHg或平均GR＞10mmHg方為有功能意義的狹窄，也被認(rèn)為是行再血管化治療的指征。但GR本身存在其局限性，器官灌注主要與狹窄遠(yuǎn)端的灌注壓有關(guān)，影響血流的因素如心排血量、血壓、腎微血管的狀態(tài)等均可影響GR。De Bruyne等的研究提示，當(dāng)腎動(dòng)脈狹窄近、遠(yuǎn)端壓力下降10%～20%時(shí)，相當(dāng)于血管腔狹窄70%～80%，腎素的產(chǎn)生方增加。

3.腎數(shù)字電影計(jì)幀法（renal frame count，RFC） 用每秒30幀的數(shù)字電影的方法來評(píng)估腎血流量。腎幀數(shù)定義為造影劑到達(dá)腎實(shí)質(zhì)遠(yuǎn)端最小可見血管分支的電影幀數(shù)。腎幀數(shù)考慮到腎動(dòng)脈及其分支的血流和腎皮、髓質(zhì)的阻抗，是評(píng)價(jià)腎血流量的有用方法，有小樣本研究提示該法可量化預(yù)測患者能否從腎動(dòng)脈支架術(shù)中獲益。

4.腎血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR） 是指存在血管狹窄病變的情況下，該血管所供區(qū)域能獲得的最大血流與同一區(qū)域在理論上、正常情況下所能獲得的最大血流之比。動(dòng)脈血流的減少可由血管狹窄引起，并與狹窄遠(yuǎn)、近端的壓力比值成正比。測定FFR時(shí)，需用諸如罌粟堿這樣的藥物使血管最大程度的擴(kuò)張，用壓力導(dǎo)絲測量。Mitchell等對(duì)17例中重度單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄且血壓難以控制者進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，基線腎FFR異常者（＜0.8），腎動(dòng)脈支架術(shù)后血壓改善率明顯較基線腎FFR正常者（≥0.8）為高。

五、治 療

（一）藥物治療

所有合并高血壓的RAS患者均可使用β受體阻滯藥（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）；對(duì)有單側(cè)RAS的高血壓患者，ACEI（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）、ARB（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）、CCB（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）均可使用。大多有明顯血流動(dòng)力學(xué)異常的動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄患者可很好耐受ACEI／ARB類藥物，但此兩類藥物可降低腎小球毛細(xì)血管靜水壓，引起短暫的腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）降低、血肌酐升高。因而，對(duì)RAS患者使用ACEI和ARB要注意其腎功能的變化，密切隨訪，特別是對(duì)合并嚴(yán)重心力衰竭、使用大劑量襻利尿藥、血容量不足、基礎(chǔ)腎功能差者用藥后尤易出現(xiàn)急性腎功能惡化，如血肌酐（SCr）上升幅度＞20%，則需立即停藥，停藥后多可恢復(fù)。如腎功能明顯下降（GFR≥30%下降或SCr＞0.5mg／dl升高）則是腎再血管化治療的指征。

盡管給予降壓治療，血壓可有效控制，但腎功能可能依然會(huì)進(jìn)行性惡化，RAS的進(jìn)展依然會(huì)導(dǎo)致心血管與腎事件的發(fā)生。降壓藥物治療對(duì)臨床終點(diǎn)事件影響的資料較少，且不同研究的結(jié)果并不一致。Chabova等對(duì)63例RAS＞70%者給予藥物治療并隨訪3年，3年后平均血肌酐從1.4mg／L增加至2.0mg／L，10%的患者進(jìn)展至終末期腎病，29%的患者死亡。提示降壓藥物治療并不足以阻止RAS的進(jìn)展及與之相關(guān)的不良事件。

因ARAS者往往并存多種心血管危險(xiǎn)因素，全面、有效控制此類危險(xiǎn)因素極其重要。除控制血壓外，服用阿司匹林、調(diào)脂藥物、控制血糖、戒煙等可能有助于延緩RAS的進(jìn)展及腎功能的保護(hù)。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床證據(jù)均提示諸如氧化應(yīng)激、微血管毀損、纖維化級(jí)聯(lián)增強(qiáng)等途徑造成腎組織及微循環(huán)的毀損是導(dǎo)致腎不良結(jié)局的重要決定因素。提示如干預(yù)以上造成腎損傷的途徑，可能有助于腎功能的恢復(fù)。新近的實(shí)驗(yàn)研究提示使用抗氧化劑、他汀、內(nèi)皮祖細(xì)胞等直接針對(duì)腎實(shí)質(zhì)的治療策略，即便腎動(dòng)脈狹窄未解除，依然能減輕腎組織損傷。因而，狹窄腎動(dòng)脈的再血管化治療可能不似以前預(yù)想的那么重要。最近有研究提示再血管化治療后在常規(guī)的降壓治療之外，加用具有調(diào)節(jié)NO釋放的新一代β受體阻斷藥奈比洛爾（nebivolol）可改善GFR，降低尿蛋白。

（二）再血管化治療

動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的危險(xiǎn)因素往往是影響ARAS療效的主要混雜因素。此類患者幾乎均先前已有高血壓，和（或）存在吸煙、老齡、血脂異常、糖尿病等危險(xiǎn)因素。有研究對(duì)ARAS超過2年的隨訪發(fā)現(xiàn)，新發(fā)的諸如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心力衰竭、卒中等心血管事件明顯較無RAS者為高，且此類心血管事件數(shù)量遠(yuǎn)高于與RAS相關(guān)的腎功能不全的事件數(shù)。因而有人認(rèn)為ARAS主要反映的其他部位動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷，其本身至少在近期對(duì)預(yù)后并不起決定作用。此前一項(xiàng)用外科手術(shù)行再血管化治療與強(qiáng)化藥物治療進(jìn)行對(duì)比治療RAS的隨機(jī)、前瞻性研究，隨訪達(dá)8年之久，發(fā)現(xiàn)2種療法的生存率并無差別。近10年前使用血管成形術(shù)治療RAS的一些小樣本研究也未發(fā)現(xiàn)對(duì)血壓控制、腎功能與病死率在隨訪近期帶來的臨床獲益。但此類研究未入選病情嚴(yán)重者、且再血管化治療組與藥物治療組有太高的交叉率。

需要注意的是，高血壓合并腎動(dòng)脈狹窄并不等同于腎性高血壓，原發(fā)性高血壓多與無癥狀的RAS并存，這也是此類RAS支架術(shù)后血壓控制改善不明顯的原因。此外，腎性高血壓也可與原發(fā)性高血壓并存，盡管血壓控制改善，降壓藥物使用種類或數(shù)量減少，此時(shí)腎動(dòng)脈支架術(shù)高血壓并無法治愈。有研究提示，以壓力導(dǎo)絲測定的充血時(shí)收縮期壓力階差（hyperemic systolic gradient，HSG）＞21mmHg是單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄合并高血壓行支架治療后血壓改善的最佳預(yù)測因子。

盡管藥物與有創(chuàng)治療均可降低血壓，如表114-5所示，有創(chuàng)治療較藥物治療能更好控制血壓的證據(jù)尚弱。積極地明確RAS的診斷能否使患者獲益、何時(shí)行再血管治療能帶來臨床獲益目前尚不清楚。單用藥物治療尚不足以阻止腎功能的惡化及與之相關(guān)的事件率及病死率。再血管化治療對(duì)特定的患者可即刻改善其腎功能與血壓的控制，雖然較低但仍有發(fā)生并發(fā)癥甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)；此外，有創(chuàng)治療的費(fèi)用及風(fēng)險(xiǎn)也是臨床需考慮的問題。

表114－5　常用的RAS介入干預(yù)的指征及證據(jù)

目前的臨床資料尚不支持對(duì)大多數(shù)ARAS患者行再血管化可帶來顯著的臨床獲益，表114－6列出了目前認(rèn)為腎再血管化治療臨床獲益不肯定的部分原因。

表114－6　腎再血管化治療臨床獲益不肯定的原因

腎動(dòng)脈狹窄常和與之并無關(guān)聯(lián)的慢性腎病（chronic kidney disease，CKD）共存，要區(qū)別真正的缺血性腎病比較困難；此外，多數(shù)缺血性腎病患者并不能從腎再血管化中獲益，因此，目前要甄別出從再血管化治療中腎功能獲益的人群并非易事。

當(dāng)合并CKD的RAS患者行再血管化治療后，其腎功能的改變可分以下幾類。陽性反應(yīng)包括GFR改善、下降的GFR趨于穩(wěn)定和GFR持續(xù)下降但下降速率降低（即延緩終末期腎病的發(fā)生）；而不良的結(jié)果則表現(xiàn)為GFR下降加速，提示手術(shù)對(duì)腎功能有損害。如術(shù)后出現(xiàn)急性的腎功能損害，則多由粥樣硬化性栓塞、對(duì)比劑損傷或再灌注損傷所致。粥樣硬化性栓塞或支架內(nèi)血栓所造成的損傷更持久。如術(shù)前腎功能穩(wěn)定，而術(shù)后如GFR無改善，就腎功能而言，手術(shù)并非成功。

在304名合并CKD的RAS患者中以外科手術(shù)行血供重建的前瞻性研究中，如將手術(shù)前后SCr的變化＞1.0mg視為有意義的改變，則術(shù)后28%的患者腎功能發(fā)生有意義的改善，52.6%的患者無改變，19.7%的患者術(shù)后腎功能惡化。此與行支架治療術(shù)后的腎功能改變類似。Davies等的一項(xiàng)研究顯示，支架術(shù)后，近20%的患者SCr持續(xù)升高≥0.5mg／dl，此類患者進(jìn)展至需要透析的比率3倍于其余患者，且5年的存活率明顯較低。Zeller等的研究發(fā)現(xiàn)支架術(shù)后52%的患者腎功能有輕度改善，改善組SCr的平均降低幅度為0.22mg／dl，但其余的48%的患者SCr的平均升高幅度為1.1mg／dl。從以上研究可見，在未經(jīng)選擇的RAS患者中，支架術(shù)并未帶來腎功能的獲益，且干預(yù)術(shù)后腎功能獲益的比率與腎功能惡化的比例大致相當(dāng)。雖有研究提示某些指標(biāo)可能對(duì)術(shù)后腎功能的改變有預(yù)測作用，但結(jié)果并不一致。如有研究認(rèn)為RRI＜0.8可作為術(shù)后腎功能改變的預(yù)測指標(biāo)，但在其他研究中未或證實(shí)。另有研究提示輕度腎功能異常的RAS患者術(shù)后腎功能改善的可能更大，但其他研究并未證實(shí)此點(diǎn)，也未發(fā)現(xiàn)基線腎功能本身對(duì)研究結(jié)果有影響。此外，一旦腎臟明顯萎縮，因此時(shí)腎小球已發(fā)生不可逆的硬化，再血管化治療并不能帶來腎功能的獲益。如何甄別出RAS導(dǎo)致腎缺血，但腎組織仍存活并處于可逆階段為目前面臨的主要挑戰(zhàn)。目前尚缺乏類似判定心肌缺血的負(fù)荷實(shí)驗(yàn)一樣能較好判定腎可逆缺血的激發(fā)試驗(yàn)?？ㄍ衅绽I動(dòng)態(tài)顯像是診斷腎血管性高血壓的無創(chuàng)檢查方法，對(duì)判斷腎缺血有幫助，但在雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或GFR＜50ml／min時(shí)不夠準(zhǔn)確嚴(yán)重限制了它的臨床應(yīng)用。新的方法諸如血氧水平依賴的（blood-oxygen-level-dependent，BOLD）磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）對(duì)腎缺血的診斷價(jià)值尚在研究中。

1.主要的臨床研究

（1）DRASTIC（dutch renal artery stenosis intervention cooperative）研究：106名狹窄程度＞50%、合并高血壓且使用2種降壓藥物DBP＞95mmHg的ARAS患者被隨機(jī)分組至腎動(dòng)脈成形組（n＝56）與藥物治療組（n＝50），結(jié)果發(fā)現(xiàn)血管成形組較降壓藥物治療組之間無論是血壓、降壓藥物的使用還是腎功能在術(shù)后1年的隨訪中并無差別。該研究存在以下不足：①樣本量小；②血管成形術(shù)僅用球囊擴(kuò)張而并未使用支架，靶血管的持續(xù)通暢效果存疑；③腎動(dòng)脈狹窄的入選標(biāo)準(zhǔn)為狹窄程度＞50%，一般認(rèn)為，＜70%的狹窄可能并無血流動(dòng)力學(xué)的重要作用；④隨機(jī)分組至藥物治療組的22例患者被交叉至血管成形治療組。盡管存在以上明顯不足，該研究對(duì)其后幾年的臨床治療仍產(chǎn)生了一定的影響。

（2）STAR（stent placement and BP and lipid lowering for the prevention of progression of renal dysfunction caused by atherosclerotic ostial stenosis of the renal artery）研究：140名腎功能受損［肌酐清除率＜80ml／（min·1.73m2）］、狹窄程度＞50%、血壓控制良好的ARAS患者被隨機(jī)分配至單純藥物治療組（n＝76）與藥物治療加腎動(dòng)脈支架組（n＝64），藥物治療包括降壓藥物、阿司匹林與他汀，研究的一級(jí)終點(diǎn)為肌酐清除率下降≥20%，二級(jí)終點(diǎn)為安全性、心血管疾病的發(fā)病率與病死率。研究發(fā)現(xiàn)，支架治療對(duì)受損腎功能的進(jìn)展并無明顯效果，且有增加與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。提示對(duì)此類患者保守治療可能更好，應(yīng)重點(diǎn)著眼于心血管危險(xiǎn)因素的控制，避免支架置入。該研究存在以下不足：①33%的入選患者腎動(dòng)脈狹窄程度在50%～70%，支架治療組19%的患者實(shí)際狹窄程度＜50%，狹窄程度不重的RAS患者（無顯著血流動(dòng)力學(xué)意義）怎能從支架治療中獲益，特別是以腎功能的變化為一級(jí)終點(diǎn)；②50%以上的患者為單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，一般認(rèn)為，以腎功能改變?yōu)橐患?jí)終點(diǎn)的研究，入選者如為雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄程度＞70%或狹窄程度＞70%的孤立腎者行支架治療似更有意義，難以預(yù)料單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄程度＜70%能從再血管化治療中獲益；③腎動(dòng)脈狹窄的入選標(biāo)準(zhǔn)為狹窄程度＞50%，一般認(rèn)為，＜70%的狹窄可能并無血流動(dòng)力學(xué)的重要作用；④隨機(jī)分組至藥物治療組的患者均行藥物治療，而支架治療組中18%的患者并未接受支架治療卻被納入支架治療組分析；⑤與DRASTIC研究類似，該研究同樣存在樣本量小、統(tǒng)計(jì)學(xué)把握度不夠、2類統(tǒng)計(jì)學(xué)錯(cuò)誤概率高的問題；⑥圍術(shù)期并發(fā)癥及病死率均明顯高于其他臨床腎動(dòng)脈支架術(shù)研究的報(bào)道。

（3）ASTRAL（angioplasty and stenting for renal artery lesion trail）研究：為迄今已完成的最大的國際多中心隨機(jī)臨床研究。806名ARAS患者被隨機(jī)分配至單純藥物治療組與藥物治療加腎動(dòng)脈支架治療組。研究的一級(jí)終點(diǎn)為腎功能隨時(shí)間的變化，以肌酐水平倒數(shù)的變化表示，二級(jí)終點(diǎn)為血壓的控制、心血管及腎事件及死亡；平均隨訪時(shí)間為34個(gè)月。結(jié)果顯示，在隨訪的5年期間，兩組之間血壓控制無差別；兩組腎功能均有輕度下降；以肌酐水平倒數(shù)的變化來衡量腎功能的變化，支架治療組較單純藥物治療組下降速率輕度減低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。且此輕度差別僅在研究的最后一年方出現(xiàn)；研究中兩組間腎功能改善或下降的患者數(shù)亦無差別。研究的二級(jí)終點(diǎn)兩組間未有差別。藥物治療組降壓藥物的使用數(shù)量較支架治療組高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別但并無臨床顯著性（2.97vs 2.77，P＝0.03）。支架治療組有23人發(fā)生了與手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其中2例死亡，3例截肢，亞組分析也未發(fā)現(xiàn)此前在非隨機(jī)研究中發(fā)現(xiàn)的腎功能迅速下降者（1年內(nèi)下降20%）者對(duì)介入治療有更好的反應(yīng)。該臨床試驗(yàn)的研究者認(rèn)為ARAS再血管化治療存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，卻并未帶來臨床獲益。ASTRAL研究雖然樣本量大，但也存在以下不足：①患者選擇的偏倚，受試者可能通過了不同的標(biāo)準(zhǔn)而進(jìn)入試驗(yàn)；②許多受試者僅有單側(cè)病變，而且25%的入選者腎功能正常，41%的患者狹窄程度＜70%，多數(shù)臨床醫(yī)生并不認(rèn)為對(duì)腎功能正常者且僅有單側(cè)狹窄程度不重的患者行支架治療能帶來腎功能的獲益；③無判定狹窄程度的影像中心實(shí)驗(yàn)室。影像中心實(shí)驗(yàn)室為準(zhǔn)確判定狹窄程度、避免偏差所必需。目測判定造影圖像對(duì)狹窄程度的判定不夠準(zhǔn)確且往往高估狹窄程度，有研究用目測判定腎動(dòng)脈狹窄程度為74.9±11.5%（50%～90%），而以定量的辦法判定狹窄程度僅為56.6±10.8%（45%～76%）。而ASTRAL研究中約40%的患者狹窄程度在50%～70%，其實(shí)際狹窄程度可能＜50%；部分＞70%的狹窄，其實(shí)際狹窄程度可能＜70%。因而，ASTRAL研究中的大部分患者可能僅有輕中度狹窄；④不良事件率高。該研究中術(shù)后24h的主要不良事件發(fā)生率達(dá)9%，而通常的發(fā)生率＜2%；1個(gè)月內(nèi)的不良事件發(fā)生率達(dá)20%，而其他研究僅為1.9%；⑤在長達(dá)7年的入選過程中，24個(gè)中心僅入選1～5人，34個(gè)中心（61%）的中心入選病例≤9人，意味著多數(shù)中心每年入選不足1人，且手術(shù)的成功率僅為88%，讓人對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)與資質(zhì)存疑；盡管存在以上不足，但該研究提示對(duì)多數(shù)ARAS患者而言，介入干預(yù)并不比藥物治療能帶來更多獲益。

（4）CORAL（cardiovascular outcomes in renal atherosclerotic lesions）：系由美國國立衛(wèi)生研究院資助、正在美國進(jìn)行的隨機(jī)多中心臨床研究。計(jì)劃入選1 080名患者，患者入選工作已于2010年1月31日結(jié)束。入選標(biāo)準(zhǔn)為使用血壓控制困難（使用2種及以上降壓藥物收縮壓仍≥150mmHg）、基于美國腎臟基金會(huì)分類的3期及以上CKD［以MDRD公式計(jì)算的eGFR＜60ml／（min·1.73m2）］但SCr＜3.0mg／dl，狹窄程度＞60%但未完全閉塞的患者，隨機(jī)分配至單純藥物治療組與藥物治療加支架治療組，2組患者均使用降壓、調(diào)脂、控制血糖的藥物以達(dá)最佳的藥物治療水平。所有病人均使用ARB并使用他汀、戒煙、控制血糖等動(dòng)脈粥樣硬化的強(qiáng)化管理措施，旨在比較在最佳藥物治療的基礎(chǔ)上，支架治療能否減少遠(yuǎn)期此類患者的心血管及腎臟事件的發(fā)生率。該研究計(jì)劃隨訪5年，有統(tǒng)一的影像中心實(shí)驗(yàn)室，此外，鼓勵(lì)在支架術(shù)中使用栓子保護(hù)裝置。研究的一級(jí)終點(diǎn)為無心血管及腎事件存活率，事件包括心血管或腎原因?qū)е碌乃劳觥⒆渲?、心肌梗死、因心力衰竭住院、進(jìn)展性的腎功能不全或需永久的腎替代治療。期待該研究能明確腎動(dòng)脈支架術(shù)能否給此類ARAS患者帶來臨床獲益。

（5）RADAR研究：為目前正在進(jìn)行的另一多中心、前瞻性研究。旨在評(píng)估在最佳藥物治療的基礎(chǔ)上，腎動(dòng)脈支架治療對(duì)狹窄程度≥70%且腎功能受損的ARAS患者的臨床結(jié)果的影響。

目前，提示能從再血管化治療獲益的可靠的臨床、影像及生物標(biāo)記物尚有限，已有的臨床研究尚無法確定再血管化治療對(duì)RAS患者臨床遠(yuǎn)期終點(diǎn)的影響，盡管多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為部分亞組的ARAS患者可從腎動(dòng)脈支架術(shù)中獲益，除非CORAL研究能顯示腎動(dòng)脈支架術(shù)明確的臨床獲益，否則，在未來腎動(dòng)脈支架術(shù)的臨床效果仍會(huì)受質(zhì)疑。需要更多的設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、大規(guī)模隨機(jī)化前瞻性研究來回答以上問題。

2.方法

（1）外科手術(shù)：在有效的藥物治療與球囊血管成形術(shù)及腎動(dòng)脈支架術(shù)出現(xiàn)之前，外科手術(shù)是嚴(yán)重RAS治療的主要方法。因術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)相關(guān)的病死率，目前已逐漸被經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療所取代。僅對(duì)合并病變復(fù)雜，延伸至腎動(dòng)脈節(jié)段的纖維肌性結(jié)構(gòu)不良的患者和合并有大動(dòng)脈瘤者（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）、累及多條腎小動(dòng)脈或主腎動(dòng)脈的主要分支近端受累的ARAS（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）、因主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈阻塞而致需行腎旁主動(dòng)脈血供重建的RAS（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）方考慮行外科手術(shù)治療。

（2）腎動(dòng)脈球囊成形術(shù)：經(jīng)皮腎動(dòng)脈球囊成形術(shù)（PTRA）是FMD所致腎血管性高血壓的較好治療方法。有研究提示如用壓力導(dǎo)絲測定FFR指導(dǎo)治療，對(duì)治療對(duì)象的選擇及療效的判斷均有幫助。PTRA對(duì)ARAS患者的療效令人失望，有研究提示與藥物治療相比，PTRA對(duì)ARAS的患者血壓控制的獲益有限。盡管有薈萃分析提示PTRA較之藥物治療，能更好的控制血壓，改善腎功能。因PTRA術(shù)后存在血管夾層、彈性回縮及高達(dá)40%左右的再狹窄率，目前臨床鮮有對(duì)ARAS者單純行PTRA術(shù)。

（3）腎動(dòng)脈支架術(shù)：為目前臨床RAS再血管化治療的主要方法。隨機(jī)化研究提示，無論是手術(shù)的即刻成功率還是術(shù)后的再狹窄率，腎動(dòng)脈支架術(shù)均明顯優(yōu)于PTRA。此外，與PTRA相比，腎動(dòng)脈支架術(shù)上可明顯降低跨病變壓力階差。采用金屬裸支架的腎動(dòng)脈支架術(shù)術(shù)后再狹窄的發(fā)生率為8%～17%，雖然支架內(nèi)放療與切割球囊成功用于治療支架內(nèi)再狹窄，但其遠(yuǎn)期效果仍不得而知。有報(bào)道采用西羅莫司藥物洗脫支架（DES）治療RAS，其再狹窄率降至6.7%，僅為使用金屬裸支架的對(duì)照組（14.6%）再狹窄率的50%。雖然如此，考慮到目前可購得DES的最大直徑僅為5mm，因而臨床應(yīng)用仍然受到限制。預(yù)測支架內(nèi)再狹窄的因素包括吸煙、血管直徑和隨訪時(shí)間。

腎動(dòng)脈支架術(shù)后，部分患者腎功能惡化，包括造影劑所致的腎病或使原有的腎病加重。粥樣硬化性栓子可能是術(shù)后腎功能惡化的潛在原因。但粥樣硬化性栓子的實(shí)際發(fā)生率不詳。有研究提示在行腎動(dòng)脈支架術(shù)時(shí)同時(shí)使用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置與阿西單抗可使GFR增加。術(shù)后檢查遠(yuǎn)端保護(hù)裝置上的碎片發(fā)現(xiàn)，同時(shí)使用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置與阿西單抗者，其富含血小板的栓子明顯較單用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置者為少。

通過強(qiáng)化藥物治療控制危險(xiǎn)因素效果不佳仍需再血管化治療的ARAS，腎動(dòng)脈支架術(shù)是治療的首選，因腎動(dòng)脈粗大，目前支架主要使用金屬裸支架。鑒于再狹窄的發(fā)生多在術(shù)后1年內(nèi)，故術(shù)后1年宜加強(qiáng)支架隨訪，隨訪可用DUS或放射性核素的方法。術(shù)后抗血小板的治療對(duì)再狹窄的預(yù)防很重要，目前尚無針對(duì)腎動(dòng)脈支架術(shù)后的治療的指南，因而術(shù)后抗血小板治療暫依冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后的指南執(zhí)行。術(shù)后支架內(nèi)再狹窄、腎功能減低均要考慮，粥樣硬化性栓子可能在術(shù)后腎功能下降中發(fā)揮重要作用，遠(yuǎn)端保護(hù)裝置可能有效，但其安全性及效果尚需進(jìn)一步證實(shí)。

3.纖維肌性結(jié)構(gòu)不良（fibromuscular dysplasia，F(xiàn)MD）的再血管化治療 FMD見于約10%的腎血管性高血壓患者，主要見于年輕女性，患者腎功能多正常，手術(shù)效果較好。目前尚無隨機(jī)臨床對(duì)照研究評(píng)估手術(shù)后血壓的改變。新近對(duì)FMD行再血管化治療的薈萃分析共納入了47個(gè)行PTRA的研究、23個(gè)行外科手術(shù)治療的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PTRA術(shù)后高血壓的治愈率為36%，外科手術(shù)后高血壓的治愈率為54%，高血壓的治愈率與年齡、高血壓持續(xù)時(shí)間呈負(fù)相關(guān)。PTRA術(shù)主要并發(fā)癥的發(fā)生率低于外科手術(shù)。

4.目前指南推薦的適應(yīng)證 目前認(rèn)為，2006年ACC／AHA指南推薦的對(duì)存在明顯的腎動(dòng)脈狹窄，基于以下目的考慮可行再血管化治療：

①控制高血壓：急進(jìn)性（突然或持續(xù)的惡化）、惡性（伴靶器官損害）或頑固性（包括利尿藥在內(nèi)的合理搭配足量的至少3種抗高血壓藥物）高血壓患者；不能耐受藥物治療的高血壓患者（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

②保護(hù)腎功能：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或孤立功能腎（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）；單側(cè)RAS伴慢性腎功能不全者（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

③不穩(wěn)定的心臟源性綜合征：不明原因的心力衰竭、反復(fù)發(fā)作的原因不明的肺水腫。（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）；頑固性或原因不明的不穩(wěn)定型心絞痛（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

而如RAS患者血壓用藥物可獲良好控制、在6～12個(gè)月的隨訪中腎功能穩(wěn)定者目前不主張行介入治療。

5.療效 目前，有研究提示RAS再血管化治療后血壓與腎功能均改善者為雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄及孤立功能腎患者，此類患者可從腎再血管化治療中獲益，但其循證依據(jù)并不充分。而其他患者再血管化治療對(duì)血壓與腎功能的影響報(bào)道不一，目前腎動(dòng)脈支架治療對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期終點(diǎn)事件如卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎衰竭、死亡等的影響亦無定論。理論上嚴(yán)重的腎動(dòng)脈狹窄解除后腎血管性高血壓應(yīng)能夠改善，腎血流改善應(yīng)可改善腎功能，至少可防止腎功能惡化，為何此類效應(yīng)在部分隨機(jī)化的研究中并未顯現(xiàn)？RAS再血管化治療后血壓并不總是得到預(yù)期的降低，其原因可能為真正的腎血管性高血壓較少，很多合并RAS的高血壓患者實(shí)際上為原發(fā)性高血壓患者，后來才發(fā)展為ARAS。此外，血管造影的二維圖像有時(shí)很難準(zhǔn)確分辨腎動(dòng)脈開口處復(fù)雜的三維結(jié)構(gòu)，血管造影可能高估了RAS的程度，而程度較輕的RAS再血管化治療的臨床效果有限。RAS再血管化治療后腎功能的變化研究結(jié)果也不一致，部分可能與病人的選擇有關(guān)；因血肌酐只有在50%的腎實(shí)質(zhì)常毀損時(shí)方受影響，故血肌酐并不能真實(shí)反映腎功能障礙的程度，血肌酐升高的患者可能其腎實(shí)質(zhì)已嚴(yán)重毀損，即使增加血流也無法恢復(fù)。

6.小結(jié) 對(duì)RAS行再血管治療的指征目前仍存有爭議?；谀壳暗难C依據(jù)，對(duì)RAS患者不加選擇地行再血管化治療顯然是不合理的。目前的主要挑戰(zhàn)在于如何甄別出對(duì)介入干預(yù)反應(yīng)較好的患者，何時(shí)干預(yù)可逆轉(zhuǎn)腎功能損害？＞70%的解剖學(xué)狹窄尚需用諸如收縮期GR＞21mmHg或腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端與主動(dòng)脈壓力比＜0.9等指標(biāo)確定其功能意義。目前支持行再血管化治療最佳的證據(jù)是雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄合并反復(fù)發(fā)作的肺水腫，但證據(jù)也僅為回顧性研究。對(duì)ARAS者，介入治療可能有助于控制血壓，但治愈高血壓并不多見，因而，保護(hù)腎功能可能是更為實(shí)際的目標(biāo)。除再血管化之外減輕腎損傷新的治療途徑其重要性不容忽視，很多研究正在進(jìn)行之中。

（王 焱 葉 濤）