糖尿病是一組常見(jiàn)的代謝內(nèi)分泌疾病。其基本病理生理為絕對(duì)或相對(duì)性胰島素分泌不足所引起的糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)等代謝紊亂的疾病。2002年糖尿病發(fā)病率約4%，總?cè)藬?shù)已達(dá)到4　000多萬(wàn)，糖耐量減退的占12%～15%，受經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活方式改變、體力活動(dòng)減少、缺乏體育鍛煉、營(yíng)養(yǎng)不合理（包括過(guò)剩與缺乏）的影響，發(fā)病率還會(huì)增高。因此，加強(qiáng)對(duì)糖尿病病人的宣傳教育，做好糖尿病的防治工作是一件大事。中醫(yī)有消渴病，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的糖尿病和尿崩癥。中醫(yī)治療糖尿病，對(duì)糖尿病及并發(fā)癥狀改善有獨(dú)特的療效，其降糖作用尚不夠理想，有待進(jìn)一步研究提高。經(jīng)我們多年研究與臨床實(shí)踐，提出以下7個(gè)用藥思路。

（一）中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合

中醫(yī)認(rèn)為消渴病的基本病機(jī)是陰津虧損，燥熱偏盛，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)。陰愈虛而燥熱愈甚，燥熱愈盛而陰愈虛，陰虛與燥熱之間?；橐蚬ｊ幪撛餆岢３２胺?、脾、腎三臟。因此，中醫(yī)治療消渴病常以“三消”立論，處方用藥重在解決陰虛燥熱問(wèn)題，對(duì)于降糖往往不夠重視，也未充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的調(diào)整胰島功能，糾正代謝紊亂，降低血糖，消除尿糖的思路。筆者經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐，深深體會(huì)到在治療糖尿病時(shí)應(yīng)以病為主，病證結(jié)合，取中西之長(zhǎng)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，是可以提高治療糖尿病的療效的。糖尿病的診斷主要靠西醫(yī)診斷，若靠“三消”癥狀診斷，往往不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1980年WTO提出的糖尿病診斷暫行標(biāo)準(zhǔn)如下。

①有糖尿病癥狀，任何時(shí)候血糖≥7．8mmol者，可診斷為本病。

②如結(jié)果可疑應(yīng)做糖耐量試驗(yàn)，口服葡萄糖后2h血糖≥11．1mmol者，可診為本病。

③如無(wú)糖尿病癥狀，除上述二項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)外，尚須另一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)以確定診斷，即口服葡萄糖后1h血糖≥11．1mmol或另一次糖耐量試驗(yàn)，2h血糖≥11．1mmol或另一次空腹血糖7．8mmol／L。

近年來(lái)重視糖化血紅蛋白，C肽等檢查方法協(xié)助診斷。

（二）中藥理論與中藥藥理、毒理相結(jié)合

中藥理論指導(dǎo)中醫(yī)臨床用藥，對(duì)改善中醫(yī)陰虛燥熱病機(jī)引起的臨床癥狀，如多飲、多食、多尿的癥狀很好，但對(duì)降糖作用不一定理想，未能充分掌握利用現(xiàn)代藥理研究對(duì)血糖有影響的70多種中藥。降糖的有人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、黃精、山藥、葛根、黃連、黃柏、白芍、地黃、枸杞子等50多種中藥。升血糖的有柴胡、紫蘇、生姜、龍膽草、秦艽、龍葵、瓜蔞、黨參、杜仲、鹿蹄草等近20種中藥。在臨床用藥時(shí)，在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，在辨證論治中應(yīng)充分發(fā)揮中藥降糖作用的科研成果，盡量避免使用升高血糖的中藥。過(guò)去，人們常常說(shuō)中藥無(wú)毒，無(wú)明顯毒性反應(yīng)和副作用，其實(shí)也不盡然。《中國(guó)藥典》就收載70個(gè)有毒的中藥。糖尿病病人是要長(zhǎng)期服藥的，對(duì)于有毒的中藥有毒理報(bào)道的中藥應(yīng)當(dāng)避免使用，以免加重肝腎的負(fù)擔(dān)。

（三）治療糖尿病與治療糖尿病并病相結(jié)合

治療糖尿病改善癥狀，控制血糖、尿糖，糾正脂肪、蛋白質(zhì)的代謝是十分重要的。如果未得到及時(shí)治療或治療后未得到很好控制，就很容易出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥。心、腦、腎的并發(fā)癥如冠心病、中風(fēng)、糖尿病腎病往往是糖尿病患者致死的重要原因。治療糖尿病要從本質(zhì)上把握疾病發(fā)生發(fā)展變化的規(guī)律，把中醫(yī)宏觀的證候與西醫(yī)微觀的病理變化結(jié)合起來(lái)，標(biāo)本兼顧。對(duì)于糖尿病而言，糖代謝紊亂導(dǎo)致高血糖、高尿糖是本，由此導(dǎo)致的各種并發(fā)癥是標(biāo)。

中醫(yī)認(rèn)為，糖尿病陰虛為本，燥熱為標(biāo)。陰虛血少，燥熱傷氣。進(jìn)而出現(xiàn)“陰虛血必滯”“氣虛血必瘀”。西醫(yī)認(rèn)為糖尿病人由于糖代謝紊亂（使全血比黏度、血漿比黏度、血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞電泳時(shí)間、紅細(xì)胞變形能力以及血膽固醇、三酰甘油升高），血液呈濃、黏、凝、聚狀態(tài)，其結(jié)果是導(dǎo)致毛細(xì)血管壁增厚，血流動(dòng)力學(xué)及血液成分改變，出現(xiàn)微循環(huán)障礙。這些都與上述的血滯，血瘀的瘀血狀態(tài)是十分相似。糖尿病的各種并發(fā)癥：冠心病、中風(fēng)、腎病、視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、耳聾、周?chē)窠?jīng)炎，乃至糖尿病腎病，都是直接或間接與中醫(yī)的瘀血證有關(guān)。針對(duì)上述中醫(yī)的病機(jī)、西醫(yī)的病理，中醫(yī)常常選用益氣養(yǎng)陰，活血化瘀的治法，這是治療糖尿病的主要治法。其他，還有從毒論治的，如瘀毒、熱毒、糖毒、脂毒等，臨床也可酌情使用。

（四）飲食療法運(yùn)動(dòng)鍛煉情志調(diào)節(jié)相結(jié)合

在糖尿病治療過(guò)程中，飲食療法、運(yùn)動(dòng)鍛煉與藥物治療具有同等重要的意義與作用。目前許多糖尿病患者飲食不合理，存在著高糖、高脂、高蛋白、高鹽；低鈣、低纖維素、低維生素的缺點(diǎn)，沒(méi)有認(rèn)真采取寶塔型的食物營(yíng)養(yǎng)模式，飲食的現(xiàn)代化、西方化是導(dǎo)致糖尿病發(fā)病率增高的重要原因之一。適當(dāng)節(jié)制飲食，少食多餐，既可控制餐后血糖過(guò)高，也可減輕胰島細(xì)胞的負(fù)擔(dān)。每日進(jìn)食總量及三大營(yíng)養(yǎng)素所占比例要根據(jù)個(gè)人具體情況準(zhǔn)確計(jì)算嚴(yán)格遵守。當(dāng)患者腎功能尚好時(shí)，為了保持其精力、體力、免疫力，防止消瘦、體重減輕，可適當(dāng)提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（牛奶、魚(yú)、瘦肉、雞蛋）的比例，降低糖類(lèi)、脂肪的比例，可改善糖耐量，免疫功能。充分利用降糖蔬菜、水果等食品，如苦瓜、南瓜、葫蘆瓜、冬瓜、蘿卜、洋蔥、山藥、菠菜、黃鱔等。運(yùn)動(dòng)鍛煉可降低血糖，“飯后百步走，活到九十九”是有道理的，要量力散步，或安步當(dāng)車(chē)，增加活動(dòng)，增加葡萄糖的利用與消耗，降低血糖具有重要意義。社會(huì)在變革，競(jìng)爭(zhēng)很激烈，升學(xué)壓力、企業(yè)破產(chǎn)、職業(yè)離崗、“非典”流行、疾病負(fù)擔(dān)、離婚、喪偶、水災(zāi)、旱災(zāi)，天災(zāi)人禍都是心理應(yīng)激之源。若缺乏足夠的心理應(yīng)對(duì)能力，就因應(yīng)激引起緊張、焦慮、憂(yōu)郁、恐懼、悲傷、疑病、怕病等情緒反應(yīng)。強(qiáng)烈而持久的心理應(yīng)激反應(yīng)，通過(guò)情緒中介，促使下丘腦－垂體－皮質(zhì)軸活動(dòng)增強(qiáng)，腎上腺皮質(zhì)、髓質(zhì)激素分泌增多，導(dǎo)致胰島素分泌減少，糖尿病加重。希望大家記?。骸昂侠盹嬍?，戒煙限酒，適度運(yùn)動(dòng)，心情愉快”十六個(gè)字，也是十分重要的，這是保持身心健康的四大基石。

（五）消渴病的辨證分型

消渴病有上、中、下三消之分，肺熱、胃熱、腎虛之別。一位患者三消癥狀常常并存，只是在臨床上表現(xiàn)的輕重不同而已。

根據(jù)中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導(dǎo)原則，中醫(yī)證型分為五型。

1．陰虛熱盛型

主癥：咽干口燥，心煩畏熱。

次癥：渴喜冷飲，多食易饑，尿赤便秘。

舌脈：舌紅苔黃，脈細(xì)滑數(shù)或弦數(shù)。

方藥：以玉女煎為主，石膏、熟地黃、麥冬、知母、牛膝基礎(chǔ)上，酌加天花粉、大黃、澤瀉、茯苓。

2．濕熱困脾證

主癥：胸脘腹脹，或食后飽滿(mǎn)，頭身困重。

次癥：形體肥胖，心煩胸悶，四肢倦怠，小便黃赤，大便不爽。

舌脈：舌紅苔黃膩，脈滑而數(shù)。

方藥：以連樸飲為主，厚樸、黃連、半夏、石菖蒲、梔子、豆豉、蘆根、酌加蒼術(shù)、白術(shù)、麥芽、砂仁。

3．氣陰兩虛型

主癥：咽干口燥，倦怠乏力。

次癥：多食易饑，口渴喜飲，氣短懶言，五心煩熱，心悸失眠，尿赤便秘。

舌脈：舌紅少津，苔薄或花剝，脈細(xì)數(shù)無(wú)力或細(xì)弦。

方藥：以生脈飲與玉女煎合參，即人參、麥冬、五味子、石膏、熟地黃、知母、牛膝、還可加北沙參、鮮石斛。

4．陰陽(yáng)兩虛，血瘀水停證

主癥：神疲乏力，咽干口燥，腰膝腿酸冷或手足畏寒，夜尿頻多。

次癥：頭暈眼花，心悸失眠，自汗易感，氣短懶言，顏面肢體水腫，尿多濁沫或尿少，男子陽(yáng)痿，女子性欲淡漠，大便失調(diào)。

舌脈：舌暗紅或紫紅而稍胖，苔薄白，脈細(xì)無(wú)力。

方藥：以濟(jì)生腎氣丸為主，生地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮、牛膝、車(chē)前子、酌加三七、虎杖、赤芍等活血化瘀中藥。

5．血瘀脈絡(luò)證

主癥：胸痛、脅痛、腰痛、背痛、疼痛固定，或?yàn)榇掏?，肢體麻木，疼痛夜甚。

次癥：肌膚甲錯(cuò)，口唇發(fā)紺，面部瘀斑，心悸健忘，心煩失眠。

舌脈：舌質(zhì)暗，有瘀斑，舌下脈絡(luò)青紫紆曲，脈弦或沉而澀。

方藥：以血府逐瘀湯為主，桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、川牛膝、桔梗、枳殼、甘草、方中去柴胡，因柴胡有升糖作用，可考慮用荔枝核。

6．糖尿病主要癥狀的用藥方法

臨床用藥要堅(jiān)持三個(gè)原則：一要符合中醫(yī)辨證用藥原則，二要盡量選擇既能改善癥狀又能降糖的中藥，三要盡量不使用有升糖作用的中藥?，F(xiàn)將常見(jiàn)的24個(gè)癥狀分述于下。選用的中藥大多數(shù)是既對(duì)癥又降糖的；少數(shù)是只對(duì)癥不降糖的，后者用星號(hào)“＊”標(biāo)出，以供參考。

（1）口渴喜飲：石膏、知母、天花粉、北沙參＊。

（2）多食易饑：黃連、知母、天花粉、麥冬、石斛。

（3）小便頻多：山茱萸、枸杞子、女貞子、桑螵蛸＊、桑椹。

（4）夜尿頻多：山茱萸、蛤蚧、山藥、益智仁＊。

（5）大便不爽：炒白術(shù)、蒼術(shù)、山藥、葛根。

（6）大便干燥：大黃、生地黃、玄參、牛蒡子、白術(shù)（50克）。

（7）大便頻多：炒白術(shù)、蒼術(shù)、薏苡仁、蓮子＊、白扁豆＊。

（8）心煩：黃連、麥冬、梔子＊、蓮子心＊。

（9）手足心熱：地骨皮、知母、生地黃、白芍、女貞子。

（10）脘腹脹：麥芽、木香＊、砂仁、荔枝核。

（11）頭身困重：蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、昆布、防己（不用廣防己）。

（12）倦怠乏力：人參、黃芪、白術(shù)、黃精、茯苓。

（13）氣短懶言：人參、黃芪、黃精、玉竹、白術(shù)。

（14）心悸：玉竹、麥冬、柏子仁＊、當(dāng)歸＊。

（15）失眠：靈芝、酸棗仁＊、遠(yuǎn)志＊、夜交藤＊。

（16）健忘：人參、靈芝、三七、淫羊藿。

（17）腰背酸痛：獨(dú)活＊、葛根、熟地黃、香附＊。

（18）腰膝酸軟：枸杞子、女貞子、熟地黃、牛膝＊。

（19）手足畏寒：附子、麻黃、淫羊藿。

（20）多汗：黃芪、山茱萸、白芍、白術(shù)、女貞子。

（21）水腫：黃芪、茯苓、澤瀉、防己、麻黃、玉米須、昆布。

（22）胸脅痛：三七、延胡索＊、桔梗、虎杖、夏枯草。

（23）肢體麻木：五加皮、白芍、蒺藜、桑枝、僵蠶。

（24）肢體疼痛：片姜黃＊、烏頭、威靈仙、鬼箭羽、卷柏。

（六）治療糖尿病的臨床用藥技巧

治療糖尿病首先要熟悉與糖尿病相關(guān)的常用中藥理論，而且要進(jìn)一步掌握其藥理、毒理，做到融會(huì)貫通，臨床用藥才能得心應(yīng)手。

對(duì)傳統(tǒng)的藥對(duì)要巧用，如煩渴引飲，石膏配知母；陰虛火旺，知母配黃柏；氣陰兩虛，人參配麥冬；濕熱下注，黃柏配蒼術(shù)。

在現(xiàn)有中藥藥理研究的基礎(chǔ)上，開(kāi)拓用藥新思路，如黃芪，有補(bǔ)氣升陽(yáng)、益氣固表、利水消腫、托毒生肌的功效，經(jīng)過(guò)黃芪的藥理學(xué)研究，黃芪有降糖作用，用于氣虛的糖尿病病人是很合適的。糖尿病病人不僅血糖高，往往血脂也高，而黃芪又有降脂作用。大部分糖尿病病人，尤其是老年糖尿病病人往往合并高血壓，而黃芪還有降壓作用。這樣一來(lái)用黃芪就起到降糖、降脂、降壓的作用。其他還有改善冠脈供血，保護(hù)心肌的作用，改善腎功能，減少尿蛋白的作用，調(diào)節(jié)免疫功能、防止皮膚感染的作用等，這就是一藥多用，在糖尿病病人身上發(fā)揮綜合作用。又如三七有化瘀止血，活血定痛的功效。藥理研究發(fā)現(xiàn)三七對(duì)糖代謝有雙向調(diào)節(jié)的作用（與人參相似），可用于糖尿病病人、降血脂、降血壓、抗心肌缺血、抗心律失常，還可用于冠心病，并能改善機(jī)體免疫功能，對(duì)防止感染有一定的意義。其他如葛根、澤瀉等，在糖尿病病人身上都可發(fā)揮一藥多用，綜合作用的優(yōu)勢(shì)。

附：

1．降血糖中草藥　人參、絞股藍(lán)、黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、麥芽、葛根、靈芝、生地黃、熟地黃、白芍、枸杞子、地骨皮、女貞子、五味子、麥冬、天冬、玉竹、玄參、知母、石斛、山萸肉、制附片、淫羊藿、蛤蚧、桑葉、桑枝、桑椹、牛蒡子、三七、大黃、虎杖、赤芍、紫草、夏枯草、藕節(jié)、黃連、黃柏、桔梗、枇杷葉、薏苡仁、玉米須、昆布、防己、粉萆薢、澤瀉、荔枝核、麻黃、蒼耳子、蒼術(shù)、胡蘆巴、威靈仙、鬼箭羽、卷柏、蒺藜、僵蠶、荔枝核。

2．升血糖中草藥　黨參、刺五加、杜仲、紫蘇葉、生姜、柴胡、龍膽、秦艽、龍葵、槐花、槐米、瓜蔞、浙貝母、淡竹葉、娑羅子、鹿蹄草、全蝎。

3．降糖食品　苦瓜、南瓜、葫蘆瓜、洋蔥、大蒜、山藥、蘿卜、菠菜、芹菜、銀耳、燕麥、蕎麥、莜麥、玉米須、黃鱔、蠶蛹。

4．升高血糖的西藥

（1）糖皮質(zhì)激素類(lèi)：如可的松、潑尼松、地塞米松等能增加肝糖原的合成，減少組織對(duì)糖原的利用和分解，使血糖升高。

（2）黃體酮和口服避孕藥，能降低降糖藥的療效，使血糖升高。

（3）呋塞米、利尿酸、雙氫克尿塞等利尿藥能抑制胰島素的分泌，使血糖升高。

（4）雙氫克尿塞、吲達(dá)帕胺（壽比山），多服會(huì)引起糖耐量下降。

（5）煙酸可引起糖耐量下降，并通過(guò)末梢組織抑制對(duì)葡萄糖的利用。

（6）抗結(jié)核藥，如異煙肼、利福平能促進(jìn)肝分泌較多的藥胺，加速D860的代謝并排泄，縮短D860的半衰期，影響降糖療效，使血糖升高。

【周超凡在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院培訓(xùn)中心的講稿2003年2月10日】