冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronaryatheroscleroticheart disease）指冠狀動(dòng)脈（冠脈）發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病（coronary heartdisease，CHD），也稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease）。冠心病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型，也是嚴(yán)重危害人類健康的常見病。本病多發(fā)于40歲以上成人，男性發(fā)病早于女性，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家發(fā)病率較高。近年來發(fā)病呈年輕化趨勢，已成為威脅人類健康的主要疾病之一。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治冠心病取得了長足進(jìn)步，藥物、介入及外科手術(shù)等方法日趨成熟，但目前仍存在一些難點(diǎn)與盲區(qū)，如冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)后無復(fù)流及再狹窄，藥物治療的耐受性及不良反應(yīng)等。目前已有相關(guān)臨床證據(jù)表明，中醫(yī)藥在緩解心絞痛，干預(yù)PCI術(shù)后再狹窄，防治再灌注后無復(fù)流，調(diào)節(jié)心律失常，改善心力衰竭及心肌梗死二級預(yù)防等方面仍有一定的臨床優(yōu)勢。如PCI術(shù)后血管內(nèi)皮過度增殖可能導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用抗血小板藥物、藥物洗脫支架等手段，但不能完全阻止PCI術(shù)后再狹窄發(fā)生。目前研究顯示，中醫(yī)藥運(yùn)用活血化瘀、化痰通絡(luò)等藥物，可作用于再狹窄的多個(gè)病理環(huán)節(jié)，協(xié)同西藥對PCI術(shù)后再狹窄的防治具有一定療效優(yōu)勢。

中醫(yī)學(xué)雖無冠心病的病名，但從冠心病心絞痛的主要癥狀如胸痛胸悶、心悸氣短等以及中醫(yī)治療冠心病心絞痛的常用方劑和治療原則來看，中醫(yī)學(xué)有關(guān)“心痛”“真心痛”“厥心痛”“胸痹”的論述已基本上概括了這一病癥的辨證論治。

●病因病機(jī)

趙老在長期的臨床工作中認(rèn)為本病的病因病機(jī)有以下特點(diǎn)。

1.病因方面 趙老認(rèn)為過食肥甘和缺乏活動(dòng)是導(dǎo)致本病的重要原因。長期的情緒緊張，過食肥膩可影響血脈運(yùn)行，造成心脈瘀滯產(chǎn)生心痛胸痹等證。其病因大致可歸為三個(gè)方面。

（1）過食肥厚，飲食不節(jié)：心與脾胃關(guān)系密切，《素問·生氣通天論篇》中有“膏粱之變，足生大疔”“食入于胃，濁氣歸心”之說。過食膏粱厚味、營養(yǎng)豐富之品反而導(dǎo)致運(yùn)化遲滯，日久代謝失常，脾胃受傷，升降失常，則濁氣阻于胃之大絡(luò)，血流不暢，循環(huán)障礙，使心失其養(yǎng)，漸致機(jī)體器質(zhì)病變，又可因“納運(yùn)”失常，痰濕內(nèi)生，阻塞心脈，影響氣血運(yùn)行。

（2）情志所傷：中醫(yī)強(qiáng)調(diào)喜怒憂思悲恐驚可損傷五臟，精神長期不正常可誘發(fā)本病?！端貑枴づe痛論篇》說：“憂思傷心?！薄毒霸廊珪穭t曰：“然思生于心，脾必應(yīng)之，故思之不已，則勞傷在脾。經(jīng)曰思傷脾……凡此為病，脾氣結(jié)則為噎膈，為嘔吐，而飲食不能運(yùn)……此傷心脾之陽也……蓋人之憂思，本多兼用，而心脾肺所以并傷。故致?lián)p上焦陽氣，而二陽之病發(fā)心脾，以漸成虛勞之證也，斷由乎此?！笨梢?，憂思過度，長期郁悶亦可成為誘發(fā)本病的因素，而心與脾之間有密切關(guān)系。

（3）氣候失調(diào)：四季氣候，寒熱交替，平人可自行調(diào)節(jié)適應(yīng)，若屬陽虛之體則不能適應(yīng)寒冷，感受寒邪，陰寒內(nèi)盛，氣血凝滯，心脈不通，即“虛邪賊風(fēng)，兩虛相得”而易誘發(fā)本病。蓋病胸痹者，陽氣已衰，受寒邪始能發(fā)作心痛，然脾胃之氣不足，則無陽以護(hù)，營衛(wèi)不任風(fēng)氣，更易感風(fēng)寒。可見心陽虛與脾陽不足均與本病發(fā)生有關(guān)。

2.病機(jī)方面 《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》載：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛者，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！鼻宄赋銎洳∫虿C(jī)是胸陽不足，陰邪搏結(jié)，陰乘陽位，氣機(jī)不利。上焦陽虛即心陽衰微，功能減弱，直接影響血液循環(huán)，致循環(huán)不暢，《素問·痹論篇》也指出“心痹者，脈不通”“不通則痛”而呈現(xiàn)胸痹心痛癥狀。機(jī)體營養(yǎng)需水谷精微來輸布，靠心陽鼓動(dòng)來流通，心陽不足就必然形成濁陰不化，五臟六腑代謝異常。日久心與脈管就顯示出病理改變，而其中脾胃運(yùn)化轉(zhuǎn)輸失職對水谷精微輸布及化濁陰方面的作用也是不能忽視的。脾陽不足指心陽正氣運(yùn)行功能不足，陰邪搏結(jié)指痰濁瘀血阻滯，正邪相搏于上焦。心陽心氣不足屬虛證是本，痰濁瘀血阻滯于脈屬實(shí)邪是標(biāo)。

從上可知冠心病實(shí)質(zhì)是虛而其表現(xiàn)是實(shí)，虛中夾實(shí)，本虛而標(biāo)實(shí)，但從臨床觀察兩者相互影響，互為因果。總的來看，本病發(fā)病在心，但與肺脾腎關(guān)系密切，尤以脾胃為然。從全面來看，它是臟腑功能失調(diào)漸致痰濁瘀血痹阻心脈所致。就其本虛而言，心陽心氣不足，必然影響脾胃運(yùn)化，而脾胃運(yùn)化失常，化源不足，不能益氣生血，心血虛少也可直接影響心陽心氣的功能，因此在分析其本虛病機(jī)時(shí)，脾氣脾陽也是一個(gè)重要方面。由于本病好發(fā)于40歲后，且病程纏綿，久病必虛，導(dǎo)致氣血衰微，臟腑虛損，故必須注意氣虛這一病機(jī)。就其標(biāo)實(shí)而言，痰濁產(chǎn)生與脾不健運(yùn)關(guān)系甚大，脾虛不運(yùn)，納運(yùn)失常則痰飲中阻，痰濁內(nèi)生可阻塞心脈，血泣不行，影響氣血運(yùn)行，也可加重血流瘀滯。瘀血的產(chǎn)生固然可由長期精神緊張、思慮太過使心肝氣機(jī)阻滯，氣機(jī)不暢，氣滯血郁致心脈痹阻或因年老體衰，肝腎陰虧，日久陰損及陽，心陽不振，心脈瘀阻，氣滯血瘀而致，但氣血漸衰，氣虛不能行血致血脈瘀阻者也不鮮見。氣滯氣虛皆可導(dǎo)致血瘀，應(yīng)審證求因，具體分析。脾主益氣生血，如功能正常則血液生長運(yùn)行不息。反之則可令血液不生不行而瘀滯，其間聯(lián)系不能忽視。

在冠心病病機(jī)中，水谷精微的輸布也是重要的一環(huán)，《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》指出：“以發(fā)其汗，令陽微，膈氣虛，脈乃數(shù)，數(shù)為客熱，不能消谷，胃中虛冷故也?！庇终f：“寸口脈微而數(shù)，微則無氣，無氣則營虛，營虛則血不足，血不足則胸中冷?！边@說明心陽虛能使胃陽虛，胃虛冷，而胃中虛冷可致陽微無氣，血不足，胸中冷，脈不通，直接影響血行，形成胸痹心痛。《素問·平人氣象論篇》則指出胃的大絡(luò)是由胃腑直接分出的一條大絡(luò)脈，其循行路線是由胃上行，貫通橫膈，連絡(luò)肺臟后，向外布于左胸乳部的下方（心尖搏動(dòng)處），可知其關(guān)系之密切。此外，巢元方《諸病源候論·卷之十六·心痛病諸候（凡五論）》中也有“脾心痛”“胃心痛”之說，描述心痛不能飲食候時(shí)說：“心痛而不飲食者，積冷在內(nèi)，客于脾而乘心絡(luò)故也，心，陽氣也，冷，陰氣也。冷乘于心，陰陽相乘，冷熱相擊，故令痛也。脾主消水谷，冷氣客之則脾氣冷，弱不勝于水谷也。心為火，脾為土，是母子也。俱為邪所乘，故痛復(fù)不能飲食也。”可見，心胃?？赏?，心痛可見脾胃癥狀。

●辨證論治

趙老認(rèn)為，冠心病平時(shí)調(diào)治應(yīng)以治本為主，補(bǔ)而兼通，急時(shí)治標(biāo)，以通為主，通補(bǔ)兼施。心絞痛發(fā)作頻繁、程度較重時(shí)，常為血瘀痹阻胸膈不宣之候，應(yīng)先通后補(bǔ)，分別用芳香溫通、宣痹通陽、活血化瘀等法，此時(shí)雖以通為主，但不能忽視扶正。芳香溫通之劑不宜久服，以免損傷心脾之氣，通陽宣痹之法要結(jié)合兼證，常選用人參或黨參、太子參、黃芪、大紅棗、陳皮、炙甘草等健脾益氣之品，通中寓補(bǔ)，通不傷正，這有利于生成正氣，可以充分發(fā)揮人體內(nèi)因作用，糾正其衰微之臟氣，俾得恢復(fù)其運(yùn)行轉(zhuǎn)輸之能。治標(biāo)用通法時(shí)，以血瘀為主，在運(yùn)用活血化瘀法時(shí)，應(yīng)辨證加入補(bǔ)氣、理氣之品，達(dá)到促進(jìn)血脈的流通，調(diào)和氣血之目的。趙老臨床常將冠心病心絞痛分為以下五型。

1.脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，脾氣不足

癥狀：以心絞痛為主兼有自汗頻作，動(dòng)則加甚，飲食衰少，腹脹滿，倦怠乏力，少氣懶言，面色萎黃或?白，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱。

治法：補(bǔ)脾益氣，兼以化痰活血祛瘀。

處方：香砂六君子湯合化痰祛瘀藥。黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、木香、砂仁、瓜蔞、薤白、佛手、丹參、川芎、大棗、三七粉，中氣虛弱甚者以補(bǔ)中益氣湯為主方加減。

2.氣虛血少，心脾兩虛

癥狀：胸悶胸痛，有時(shí)夜間憋醒，心悸，動(dòng)則尤甚，健忘氣短，多夢易醒，體倦神疲，飲食無味，面色少華，舌淡苔薄，脈細(xì)弱或濡細(xì)。

治法：補(bǔ)益心脾，兼以通絡(luò)祛瘀。

處方：歸脾湯加減合通絡(luò)祛瘀藥。黨參、黃芪、當(dāng)歸、酸棗仁、龍眼肉、焦白術(shù)、炙甘草、遠(yuǎn)志、大棗、桂枝、丹參、紅花、桃仁、赤芍藥、雞血藤、延胡索、三七粉。

3.脾陽虛衰

癥狀：以心絞痛為主癥，兼有食少、腹脹、便溏、面黃、神疲、痰多，肢涼形寒等癥，舌質(zhì)淡，苔白，脈弱、沉遲。

治法：溫陽健脾，化痰祛瘀。

處方：桂枝人參湯合二陳湯配活血祛瘀藥。桂枝、干姜、炙甘草、茯苓、法半夏、陳皮、黨參、焦白術(shù)、丹參、紅花、川芎、郁金、延胡索、三七粉。

若屬飲停血瘀，癥見心悸短氣，起則頭眩，心痛陣發(fā)，舌紫暗瘀點(diǎn)，脈細(xì)弱或結(jié)代，可用溫陽化飲、活血化瘀之法，用苓桂術(shù)甘湯加活血祛瘀藥。

4.脾虛濕盛痰凝

癥狀：胸部憋悶，胸痛，痛處固定，兼有胸脘痞悶，惡心欲嘔，咳痰沫，形體肥胖，苔白膩，脈緩滑或弦滑。

治法：化濕祛痰，宣通胸陽。

處方：二陳平胃湯合瓜蔞薤白半夏湯配活血祛瘀藥。陳皮、半夏、茯苓、蒼術(shù)、厚樸、甘草、瓜蔞、薤白、薏苡仁、澤瀉、丹參、紅花、三七粉。

若見頭昏、心悸、氣短、惡心、肢麻，舌苔膩或舌有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)澀或促結(jié)代，此為氣虛痰瘀閉阻，治宜補(bǔ)氣化痰通瘀，用溫膽湯加味，如法半夏、云茯苓、橘紅、枳殼、甘草、黨參、丹參等藥。

5.肝脾失調(diào)，肝胃不和

癥狀：胸悶胸痛，兼見兩脅脹滿或胃脘脹痛，呃逆噯氣，吞酸嘈雜，郁悶不思飲食或腹脹腸鳴，便溏，苔白膩或薄黃，脈弦。

治法：疏肝理氣，健脾和胃，兼以活血通絡(luò)。

處方：柴胡疏肝散（或逍遙散）合金鈴子散（六君子湯）加減。柴胡、白芍藥、枳殼、甘草、香附、川楝子、延胡索、佛手、黨參、青皮、陳皮、白術(shù)、云茯苓、半夏、丹參、川芎、瓜蔞殼。

●醫(yī)案實(shí)錄

案一：楊某，男，53歲，職員。

主訴：陣發(fā)性疼痛伴心前區(qū)憋悶2年余，加重1個(gè)月。

現(xiàn)病史：患者2年前出現(xiàn)心前區(qū)疼痛伴胸部憋悶，痛時(shí)牽及左肩背，勞累后發(fā)作加重，既往多次檢查可見心電圖異常（ST段T波改變），血脂偏高。兩周前外院冠脈CT提示：左前降支近段狹窄45%，診斷為冠心病心絞痛。先后服用西藥擴(kuò)張冠脈和中藥活血祛瘀方后，心絞痛未見明顯減輕，時(shí)時(shí)出現(xiàn)心慌、心悸、氣短等癥，為進(jìn)一步治療而來趙老處門診。初診見患者心前區(qū)疼痛，胸悶太息，動(dòng)則氣短，食少，自汗，倦怠乏力，神疲懶言，臂內(nèi)麻木感。舌質(zhì)淡暗，舌邊瘀斑，舌尖有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈微弱而澀。既往有高血壓及慢性腸炎史。

辨證：中氣虛衰，血行不利，心脈痹阻。

治法：補(bǔ)中益氣，活血祛瘀。

處方：黨參15克，黃芪30克，焦白術(shù)9克，升麻9克，柴胡6克，陳皮6克，當(dāng)歸9克，赤芍藥12克，丹參30克，佛手9克，桂枝9克，炙甘草6克。7劑。

二診：服上方7劑，心慌心悸、胸悶氣短、自汗均有減輕，心前區(qū)疼痛也漸好轉(zhuǎn)，脈舌如前，再服原方10劑。

三診：癥狀有改善，仍宗原意，去柴胡、升麻，加川芎9克，紅花6克。再服10劑。

四診：除心前區(qū)疼痛仍有輕度發(fā)作外，稍覺乏力，頭暈，食后腹脹，余癥基本消失，精神也有好轉(zhuǎn)。上方去黨參改用太子參18克，加廣木香9克，云茯苓15克，山藥15克。再服10劑。

五診：患者心絞痛基本消失，唯在過度疲勞時(shí)有輕度發(fā)作，心電圖復(fù)查也有改善。舌淡紅，舌瘀斑減輕，脈微弱，再宗原方，以鞏固療效。

【按】從這個(gè)病例中我們看到心主血脈，氣行血行，血液在脈管中保持正常運(yùn)行需賴氣的推動(dòng)和統(tǒng)攝。氣滯氣虛皆可導(dǎo)致血瘀，但虛實(shí)有別，治法自然不同。今氣虛血瘀而前治卻單用活血化瘀之劑，故血瘀未化而中氣亦傷，氣虛癥狀更為明顯。本例患者中氣虛弱而致血行不利，痹阻心脈，欲化其瘀，必先補(bǔ)其氣，氣旺才能血行，故以補(bǔ)中益氣湯為主方，大補(bǔ)中氣，桂枝溫通心陽，佛手理氣郁，丹參、赤芍藥、川芎、紅花活血而行瘀，俾中氣復(fù)，心陽通，瘀阻去則諸證漸愈。應(yīng)用補(bǔ)中益氣，活血祛瘀之法，終獲良效?？梢娡瑸樾乇孕耐?，虛實(shí)懸殊，選方用藥有緩急先后之不同，須加以鑒別，辨證論治是十分重要的。

案二：張某，女，52歲，職員。

主訴：發(fā)作性心前區(qū)疼痛6年，伴胸悶，心悸，氣短。

現(xiàn)病史：患者6年來心前區(qū)疼痛反復(fù)發(fā)作，伴胸悶、心悸、氣短。心前區(qū)時(shí)有針刺感，痛時(shí)牽及左肩背，伴汗出。時(shí)自汗，畏寒，納差，便溏，夜寐多夢。多次心電圖檢查均示“多導(dǎo)聯(lián)ST-T改變”，外院診為“冠心病心絞痛”，間斷服用硝酸異山梨酯類西藥效果不明顯且伴頭痛，長服活血化瘀類中成藥癥狀改善不明顯?；颊咝误w肥胖，舌淡稍紫，苔白膩，脈沉細(xì)。

辨證：胸陽不振，心脾氣虛，痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)閉阻。

治法：宣痹通陽，化痰通絡(luò)，健脾益氣。

處方：黨參、丹參各15克，蒼術(shù)、白術(shù)各9克，桂枝9克，茯苓12克，法半夏12克，瓜蔞皮15克，川芎9克，紅花6克，桃仁10克，延胡索12克，佛手9克，薤白6克，黃芪30克，炙甘草15克。7劑。

二診：服上方后，胸悶背痛均見減輕，時(shí)仍心悸，納仍欠佳，大便稍實(shí)。舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)弦滑。病機(jī)同前，再守原方7劑。

三診：偶仍見心前區(qū)悶痛反復(fù)，汗出得減，精神漸振。苔薄白，脈細(xì)弦。宜宣痹化痰，活血通絡(luò)。

處方：黨參、丹參各15克，焦白術(shù)9克，茯苓12克，法半夏12克，瓜蔞皮15克，川芎9克，紅花6克，桃仁10克，降香10克，陳皮9克，決明子30克，澤瀉12克，生山楂15克，炙甘草15克。7劑。

四診：心前區(qū)悶痛發(fā)作明顯減少，復(fù)查心電圖多示“T波改變”，胃納漸增，血壓漸趨穩(wěn)定，余癥亦均得改善。再守原方加生黃芪30克，紅棗7枚鞏固療效。

【按】本案以《金匱要略》瓜蔞薤白半夏湯辛溫化痰通陽為主，配以“四君子湯”健運(yùn)中州。陳皮、茯苓、蒼術(shù)等化痰除濕，佛手、降香行氣解郁，丹參、川芎、紅花、桃仁、山楂活血化瘀通絡(luò)，黨參、黃芪益氣健脾，諸藥合用共奏健脾益氣，化痰活血，通絡(luò)宣痹之功，使痰瘀漸消，氣血通暢，也體現(xiàn)趙老“治心病以調(diào)理脾胃為大法”的學(xué)術(shù)思想。

案三：葉某，男，62歲，退休工人。

主訴：反復(fù)胸悶心慌20余年，加重3個(gè)月。

現(xiàn)病史：患者冠心病史20余年，3個(gè)月前覺心前區(qū)憋悶、脹，并兼心慌，每因勞累后感頭昏心跳，心前區(qū)疼痛牽引至背部疼痛，自汗出，但無昏厥，住某院治療診斷為冠心病心肌梗死。經(jīng)用藥能量合劑、丹參注射液、雙嘧達(dá)莫、氨茶堿、硝酸甘油等藥治療病情一度緩解。出院后心絞痛復(fù)發(fā)5次，每次達(dá)3～4小時(shí)，多于晚上復(fù)發(fā)，遂來院治療?？淘\患者胸部憋悶，心痛徹背，汗多，頭昏，目眩，神疲乏力，短氣心悸，少寐，痰多，胃脘脹滿痛，噯氣，耳鳴，腰酸，納差，便溏。舌淡胖有瘀斑，脈弦滑。有十二指腸球部潰瘍、慢性淺表性胃炎、高血壓、慢性氣管炎病史。

辨證：心氣不足，脾胃虛弱，肝木乘土，痰瘀痹阻。

治法：健脾益氣，舒肝和胃，活血通絡(luò)。

處方：四君子湯合金鈴子散加味。太子參10克，茯苓30克，焦白術(shù)9克，炙甘草9克，生白芍藥18克，桂枝9克，瓜蔞皮12克，薤白10克，佛手4克，廣木香10克，川楝子10克，延胡索10克，枳實(shí)9克，丹參18克，川芎10克。7劑。

二診：服藥后諸癥減輕，仍覺胸部梗噎，噯氣，脘腹脹悶，痰多，開始稀白后帶黃，納差，兩脅疼痛，頭暈。苔中花剝，脈弦滑。再宗原意，加陳皮10克、半夏10克以增強(qiáng)健脾化濕之功，麥芽10克以和胃疏肝，重用丹參30克助活血化瘀之力。7劑。

三診：服上方7劑，胸部憋悶、脅痛減輕，但覺胃脘脹痛，時(shí)有嘈雜吞酸，自覺胃脘部有氣走竄，噯氣則舒。舌有裂紋，右邊有瘀斑，脈弦沉緩。久病多虛，久痛入絡(luò)，以健脾和胃，理氣化瘀為法。藥物：桂枝5克，太子參15克，茯苓30克，焦白術(shù)9克，炙甘草9克，生白芍藥15克，瓜蔞皮12克，薤白9克，佛手10克，廣木香10克，陳皮10克，延胡索10克，枳實(shí)10克，川楝子10克，丹參24克，紅花7克，烏賊骨10克，煅瓦楞15克。5劑。

四診：服上方5劑，有胸悶心悸，但較前輕。舌紅苔白，脈弦細(xì)。前方去烏賊骨、煅瓦楞，加黃芪12克以益氣。

五診：服上方7劑后，胸悶、心悸、胃脘脹痛基本解除，病情穩(wěn)定，余無不適。苔薄白，脈弦細(xì)。以健脾益氣，通陽祛瘀，心胃同治，以鞏固療效。

處方：黃芪12克，太子參18克，桂枝9克，茯苓30克，炙甘草9克，焦白術(shù)10克，瓜蔞皮12克，薤白9克，丹參24克，紅花7克，白芍藥10克，佛手10克，枳實(shí)10克，延胡索10克，川楝子10克，廣木香9克，烏賊骨10克，貝母9克，白及粉10克。7劑。

【按】本案證候復(fù)雜，心肝脾同病，虛中夾實(shí)，以虛為主，趙老抓住脾虛主要矛盾，調(diào)理脾胃，一舉而三得。

案四：李某，男，58歲，司機(jī)。

主訴：反復(fù)陣發(fā)性心前區(qū)疼痛5年余。

現(xiàn)病史：患者5年來反復(fù)陣發(fā)性心前區(qū)疼痛，伴胸悶心悸，頭痛，頭暈，耳鳴，動(dòng)輒氣促，伴汗出。多次心電圖均示“ST-T改變”，診為“冠心病心絞痛”?？淘\動(dòng)輒汗出，口干苦，情緒易激動(dòng)，發(fā)作時(shí)面紅耳赤，納可，便結(jié)，夜寐多夢。舌質(zhì)紅，苔薄白膩，脈細(xì)弦?；颊咝误w肥胖，有高血壓史3年余，口服西藥控制，血壓時(shí)有波動(dòng)。

辨證：心肝腎陰不足，肝陽偏亢，痰瘀阻絡(luò)。

治法：育陰潛陽，化痰理氣通絡(luò)。

處方：天麻9克，鉤藤9克，生石決明30克，桑寄生12克，川牛膝9克，黃芩9克，全瓜蔞15克，半夏9克，川芎9克，紅花6克，桃仁9克，枸杞子、菊花各12克，玄參12克，夜交藤30克，煅龍骨、牡蠣各30克，炙甘草15克。7劑。

二診：藥后心前區(qū)悶痛有所緩解，頭暈頭痛發(fā)作亦少，大便稍軟，舌脈如前，續(xù)以原方7劑。

三診：除前癥改善外，耳鳴氣促亦輕，情緒亦有改善。大便每日1行，血壓較前控制穩(wěn)定，唯夜寐仍欠佳，舌質(zhì)紅，苔薄，脈細(xì)。續(xù)以前法，加重養(yǎng)心安神之品。

處方：天麻9克，鉤藤9克，生石決明30克，桑寄生12克，川牛膝9克，全瓜蔞15克，川芎9克，紅花6克，桃仁9克，枸杞子、菊花各12克，玄參12克，夜交藤30克，煅龍骨、煅牡蠣各30克，炙甘草15克，炙遠(yuǎn)志9克，酸棗仁9克。14劑。

藥后患者諸癥皆得明顯緩解，后以此方加減長期調(diào)理，胸悶、心悸未再現(xiàn)明顯發(fā)作，血壓控制平穩(wěn)。

【按】本案既有冠心病之胸悶痛、心悸等癥，又有高血壓之頭痛、頭暈、耳鳴等癥，其病機(jī)為氣陰兩虛，痰瘀交阻，肝腎不足，肝陽偏亢，屬標(biāo)實(shí)而本虛。趙老治療該患者先以化痰通絡(luò)，平肝潛陽，更予益氣養(yǎng)陰，育陰潛陽，化痰通絡(luò)為法，方用瓜蔞薤白半夏湯、桃紅四物湯合天麻鉤藤飲加減，切中病機(jī)，療效明顯。

案五：陳某，男，66歲。2013年1月18日初診。

主訴：反復(fù)胸悶、胸痛5個(gè)月余。

現(xiàn)病史：患者從2008年開始輕微活動(dòng)后即胸痛發(fā)作，8月份至本市三甲醫(yī)院行冠脈血管造影檢查提示：左前降支近中段淺表型心肌橋；左前降支近端混雜軟斑塊伴管腔狹窄（＞50%）。確診為冠心病不穩(wěn)定心絞痛，并行冠脈支架置入術(shù)。術(shù)后患者常規(guī)服用西洛他唑片，堅(jiān)持定期復(fù)查。2012年11月患者又自覺胸悶不適，于11月24日行冠脈造影檢查顯示：支架內(nèi)血流通暢；左前降支近段局部軟斑塊形成，對角支近段及左旋支中段混合斑塊形成，管腔狹窄＜50%。近5個(gè)月來，患者反復(fù)的胸悶，善嘆息，活動(dòng)后心痛頻發(fā)，時(shí)有頭暈，夜間驚醒，畏寒，二便暢。舌紫暗，邊有瘀斑、齒痕，苔白膩，脈弦滑。既往有高血壓、高脂血癥病史。

辨證：脾失健運(yùn)，心脾兩虛。

治法：健脾益氣兼化痰活血通絡(luò)。

處方：四君子湯、平胃散合桃紅四物湯加味。黃芪42克，黨參15克，山藥12克，炒白術(shù)9克，赤芍藥12克，生白芍藥12克，桂枝12克，蒼術(shù)9克，川芎9克，川楝子12克，桃仁9克，紅花6克，丹參15克，淡附塊12克，莪術(shù)15克，天麻9克，鉤藤9克（后下），合歡皮30克，炙遠(yuǎn)志12克，葛根15克，苦參15克，毛冬青15克，茶樹根15克，炙甘草15克。每日1劑，共7劑。

二診（1月25日）：藥后胸悶胸痛程度明顯減輕，嘆息，頭暈未作，睡眠改善，畏寒好轉(zhuǎn)，二便暢。前方去天麻、鉤藤，加柴胡12克，枳殼9克，共同理氣，調(diào)暢氣機(jī)。7劑。

三診（2月1日）：患者胸悶好轉(zhuǎn)，余不適癥狀均未作。舌色轉(zhuǎn)為暗紅，瘀斑淡化，苔薄白，脈弦。再守上方，共14劑，鞏固療效。

【按】本案為心脾兩虛，脾虛生痰，痰阻血脈成瘀，故趙老抓住本病“脾虛失運(yùn)”的主要矛盾，從脾胃入手以療心疾，攻守得當(dāng)，祛“痰”“瘀”之邪氣，調(diào)護(hù)脾胃正氣，終獲良效。

（蔡征宇　宋　琦　任建素）