主要介紹經(jīng)典的頸清掃術(shù)，手術(shù)步驟如下。

1. 體位 平臥位，全麻平穩(wěn)后，肩下墊枕，頭向后仰并偏向健側(cè)。皮膚消毒范圍上至顴弓，下至乳頭連線，兩側(cè)向后至斜方肌后緣。

2. 切口設(shè)計和游離皮瓣 頸淋巴結(jié)清掃術(shù)切口種類繁多，不同醫(yī)院、不同醫(yī)生慣用的切口差別較大。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院常用的切口是L形切口和雙橫弧形切口，逐層切開皮膚和頸闊肌，沿頸闊肌和頸深筋膜淺層之間游離皮瓣，上至二腹肌和下頜骨下緣，下至鎖骨水平，前至頸中線，后至斜方肌前緣。

A點為下頜骨角，B點為乳突，C點為腮腺下極，BC的長度等于或略長于AC，CD垂直于DE。DE平行于鎖骨。

皮瓣分離必須在頸闊肌和頸深筋膜淺層之間進行。用電刀分別向前、向后分離前半、后半皮瓣。分離范圍前達中線，后界至斜方肌前緣，上界為下頜骨下緣，下界為鎖骨水平。皮瓣向兩邊翻起后，可見頸外靜脈、頸前靜脈、頸叢神經(jīng)皮支、耳大神經(jīng)和下頜緣支等均位于頸深筋膜的淺面。

頸淋巴結(jié)清掃的順序沒有一個固定的模式，主要根據(jù)手術(shù)者的習慣，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的位置、大小、粘連程度來決定?；驹瓌t是由外向內(nèi)，由下向上，先易后難，整塊切除。

3. 頸后三角清除 首先在鎖骨平面后方解剖出斜方肌前緣，再由此向下清除鎖骨上三角的脂肪組織，此過程中顯露和切斷鎖骨上神經(jīng)和頸外靜脈下端。沿鎖骨水平切斷胸鎖乳突肌外側(cè)緣的脂肪組織，游離切斷肩胛舌骨肌肩胛端，遠端結(jié)扎。其深面可顯露頸橫血管，切斷后遠端雙重結(jié)扎。此血管的深面為椎前筋膜（頸深筋膜的深層），是頸淋巴結(jié)清掃術(shù)之底界，不予打開，以保持解剖平面的完整。繼續(xù)向上解剖副神經(jīng)三角，在斜方肌前緣中下1/3處切斷該神經(jīng)，向深面顯露出斜角肌及該肌表面的椎前筋膜。連同鎖骨上脂肪組織一起向中線翻起。在此過程中依次由上而下切斷枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸前神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)3～4分支。膈神經(jīng)在前斜角肌表面由外上向內(nèi)下方走行，切斷頸橫血管近心端時尤其要保護該神經(jīng)；臂叢神經(jīng)自前中斜角肌間穿出，在椎前筋膜的深面，應注意保護。

4. 胸鎖乳突肌下區(qū)（鎖骨上區(qū)）用電刀在鎖骨上水平0.5～1.0 cm處由外向內(nèi)逐層切斷胸鎖乳突肌下端。將肌肉輕輕向上牽拉，顯露頸內(nèi)靜脈，并注意保護鎖骨下靜脈。胸鎖乳突肌覆蓋著頸動脈鞘（頸總動脈、頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)）的中下端。縱形切開此鞘，在鎖骨上1 cm處游離出頸內(nèi)靜脈，鉗夾切斷后近心端雙重結(jié)扎。此處結(jié)扎要注意保護迷走神經(jīng)、頸總動脈和胸導管。

5. 頸內(nèi)靜脈的解離 在嚴格保護頸總動脈和迷走神經(jīng)的情況下，將標本向上翻起，沿著頸內(nèi)靜脈切開血管鞘。同時依次切斷頸神經(jīng)根Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ。逐漸向上清掃至肩胛舌骨肌上腹，游離該肌后切斷此肌上腹。依次清掃胸鎖乳突肌和頸內(nèi)靜脈間的Ⅳ、Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)。前緣達胸骨舌骨肌的外緣和頸總動脈的表面，注意保護該動脈和深面的交感神經(jīng)鏈。

6. 頸動脈三角 該區(qū)域沒有胸鎖乳突肌的覆蓋，如果沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或侵犯，清掃是簡單而清楚的。如果有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是鱗狀細胞癌的轉(zhuǎn)移，要注意淋巴結(jié)是否侵犯頸總動脈。另外，要注意不要過度牽拉頸總動脈竇，以免引起血壓下降。

7. 乳突腮腺下區(qū) 在下頜角水平切除腮腺下極，殘端予以縫扎，以防術(shù)后腮腺瘺。此時要注意保護面神經(jīng)的下頜緣支。在乳突下緣由后向前切斷胸鎖乳突肌的乳突端，注意保護該肌深面的肩胛提肌和頭夾肌，同時要清掃這兩塊肌肉之間的脂肪組織。如果有淋巴結(jié)侵犯這兩塊肌肉，可以部分切除。沿頜下腺下緣切開頜下腺的包膜后，顯露出二腹肌肌腱及其后腹，此肌肉為重要的解剖標志，為頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的上界，其深面有頸內(nèi)、外動脈，頸內(nèi)靜脈，迷走神經(jīng)及舌下神經(jīng)，以及頸內(nèi)靜脈外側(cè)的副神經(jīng)。切斷或不切斷二腹肌可根據(jù)病變而定。在二腹肌水平切斷頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)，對頸內(nèi)靜脈的顱端雙重結(jié)扎。

8. 頜下三角和頦下三角 上方沿下頜骨下緣分離筋膜，從雙側(cè)二腹肌前腹之間切開頸深筋膜淺層，將頦下間隙內(nèi)的淋巴及脂肪組織自下頜舌骨肌淺面分離至舌骨。繼續(xù)沿下頜骨下緣分離，切斷結(jié)扎頜外動脈及面前靜脈，保護面神經(jīng)下頜緣支，順二腹肌前腹切除腺體前脂肪組織，輕輕拉起下頜舌骨肌，顯露頜下腺伸向口底的延伸部及頜下腺導管予以切斷結(jié)扎，確認其上方的舌神經(jīng)，切斷舌神經(jīng)鼓索支，提起腺體，沿二腹肌后腹顯露面動脈近心端，切斷結(jié)扎，完成頜下三角清掃。

9. 引流和縫合 標本切下后，應仔細檢查，嚴格止血并沖洗傷口，確認無出血后放置引流管一根，覆蓋皮瓣，頸闊肌和皮膚分兩層縫合。術(shù)后行負壓吸引。