病案

王某，女，28歲，2013年7月26日門(mén)診就診。患者精神差，被人用輪椅推入診室，自訴今晨出現(xiàn)心慌，自覺(jué)心中有水，并且水在心中左右晃蕩；胸悶氣短，同時(shí)伴有自覺(jué)左頸部動(dòng)脈處跳動(dòng)；面部有暗紅色斑，以口鼻周?chē)鸀槎?；易受驚嚇；二便正常，舌紅苔薄白，脈弦。心電圖、心臟彩超、胸片均未見(jiàn)異常。中醫(yī)辨證：水飲留于胸中。《金匱要略》曾云：“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之?！贝藶檐吖鹦g(shù)甘湯證，用藥如下：白術(shù)15g，茯苓15g，桂枝9g，炙甘草6g，3劑，水煎服，日1劑。

二診：2013年7月30日門(mén)診就診，患者步入診室，精神狀態(tài)佳，自覺(jué)心慌、心中有水并且水在心中左右晃蕩的癥狀顯著減輕；胸悶氣短和自覺(jué)左頸部動(dòng)脈處跳動(dòng)癥狀消失；面部仍有暗紅色斑，以口鼻周?chē)鸀槎?；自覺(jué)咽部有物附著，吐之不出，咽之不下；二便正常，舌紅苔薄白，脈弦。上方加半夏厚樸湯，用藥如下：白術(shù)15g，茯苓15g，桂枝9g，炙甘草6g，法半夏9g，厚樸9g，生姜15g，蘇葉6g，5劑，水煎服。

后見(jiàn)到她愛(ài)人（在我醫(yī)院工作），他說(shuō)上述癥狀消失了。

【講解】這個(gè)患者為什么是苓桂術(shù)甘湯證？我們先看《傷寒論》第67條，原文如下：“傷寒，若吐若下后，心下逆滿(mǎn)，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！眰蠹覄⒍芍劢淌诜Q(chēng)此證為“水心病”，劉渡舟教授認(rèn)為，苓桂術(shù)甘湯證的發(fā)病關(guān)鍵是“水氣上沖”，極易引起心悸、胸悶、短氣。臨床辨識(shí)此病注意色、舌、脈、證的變化。

望色：多見(jiàn)面色黧黑，此為“水色”。病重者，在顴、頰、鼻柱圍、下額等處，或皮里肉外出現(xiàn)類(lèi)似色素之黑斑，名為“水斑”。

察舌：舌質(zhì)淡嫩，苔水滑欲滴。

切脈：或弦，或沉，或沉弦并見(jiàn)，病重者見(jiàn)結(jié)代或沉弦不起。

辨證：①有水氣上沖之候?；颊咦杂X(jué)有一股氣從心下上沖胸咽。②胸滿(mǎn)，夜間為甚，遇寒加重，多伴有咽喉不利，如物梗阻。③心悸，多發(fā)于晨起、夜臥、飲食之后，或伴有左側(cè)頸部血脈脹痛。④短氣。表現(xiàn)為動(dòng)則胸悶發(fā)憋，呼吸不利，甚則冷汗自出。

治療：“水氣上沖”的“水心病”，首選苓桂術(shù)甘湯，本方溫陽(yáng)下氣而治心悸、胸滿(mǎn)，利小便以消水陰而治痰飲咳逆。藥僅四味，但配伍精當(dāng)，大有千軍萬(wàn)馬之聲勢(shì)，臨床療效驚人，尤治“水心病”一證，可謂獨(dú)樹(shù)一幟。

我想大家看了傷寒大家劉渡舟教授對(duì)“水心病”的望、聞、問(wèn)、切的具體描述和解釋也就明白我為什么用苓桂術(shù)甘湯了。對(duì)于“水證”的中醫(yī)認(rèn)識(shí)，我希望大家看一下劉渡舟教授所著《傷寒論臨證指要》中的“水證論”，認(rèn)真讀后必有收獲。