流行性乙型腦炎（簡稱“乙腦”）是由乙腦病毒（暑熱疫毒）引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主要病變的急性傳染病。蚊蟲是本病重要的傳播媒介。一般在夏秋流行，大多數(shù)集中在7、8、9三個月發(fā)病。多發(fā)于兒童、青壯年，10歲以下兒童發(fā)病率最高。病情比較嚴重，往往遺留后遺癥，是外感病重點疾病之一。由于乙腦預防接種的普及，兒童發(fā)病率有所減少，但青壯年或老年有增高趨勢。臨床表現(xiàn)為發(fā)病急驟，傳變迅速。主要癥狀為高熱、頭痛、嘔吐、驚厥、抽搐、嗜睡、昏迷、呼吸衰竭及頸項強直，凱爾尼格征、布魯津斯征等腦膜刺激征陽性。屬中醫(yī)暑溫范疇，類似痙病、疫病、暑風、暑厥、暑痙等病癥。中醫(yī)中藥治療本病獲得了比較好的療效，特別在早期患者。就是對恢復期、后遺癥的發(fā)生率，也有明顯的下降。

【病因病機與臨床特征】　夏暑炎盛，最易傷人，特別是小兒，不耐暑熱熏蒸，陰液陽氣易隨汗泄，從而構(gòu)成了發(fā)病的基礎(chǔ)。暑邪襲人，傳變迅速，故本病初起，暑傷肺胃，在衛(wèi)時間短暫，即可見陽明氣分證候，所謂“夏暑發(fā)自陽明”，且易內(nèi)陷營血，而出現(xiàn)氣營兩燔，熱陷心營，動血動風等證候。同時根據(jù)氣候燥濕的不同，又有暑熱、暑濕的偏重差異，而且在一定的條件下，又可相互轉(zhuǎn)化。暑熱偏盛，則見風、火、痰、熱相互交熾，外炙肌膚，內(nèi)灼臟腑，壅滯經(jīng)絡，蒙蔽清竅，臨床表現(xiàn)為高熱、神昏、抽搐、痰鳴等癥；暑熱偏濕之證，則因濕為陰邪，其性黏膩，夏季雨濕較多，暑氣下迫，濕氣上蒸，暑濕相合，內(nèi)困中阻，蒙蔽清陽，臨床表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、身重、胸悶、惡心、嘔吐、嗜睡或昏迷、舌苔厚膩等癥。其病變主要在脾、胃、心、肝。

根據(jù)本病病機傳變的臨床特征分為以下三個類型：

（1）順傳：即由表入里，按衛(wèi)、氣、營、血之序，由輕而重。一般起病4～5天出現(xiàn)昏迷抽搐，由于發(fā)病急驟，傳變迅速，此型大多是衛(wèi)氣同病，氣營兩燔或邪陷營血等癥狀。

（2）逆?zhèn)鳎簜髯儾话葱l(wèi)、氣、營、血逐步深入，而是從衛(wèi)即逆?zhèn)餍陌?，即葉天士所謂“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌钡念愋?。臨床一般起病2～3天旋即出現(xiàn)昏迷、抽搐或呼吸驟停等癥狀。

（3）衛(wèi)氣不里傳：臨床僅出現(xiàn)衛(wèi)、氣癥狀，如發(fā)熱、頭昏、嗜睡，甚或譫語等，病情不再進展，無抽搐、昏迷等邪陷厥陰的癥狀，發(fā)熱3～5天病情即逐步好轉(zhuǎn)。

【病程與轉(zhuǎn)歸】　根據(jù)本病發(fā)病的過程和轉(zhuǎn)歸，典型病人的病程可分為四個階段，即初期、極期、恢復期和后遺癥期。

（1）初期：起病較急，出現(xiàn)發(fā)熱（38～39℃）、頭痛、嘔吐、倦怠、嗜睡等肺胃癥狀（病在衛(wèi)氣），一般經(jīng)過3～4天，若能好轉(zhuǎn)，則為輕證型。

（2）極期：病在衛(wèi)氣，未能好轉(zhuǎn)，則進入極期（5～7天）。此時病達高峰，體溫驟升高至39～40℃，壯熱，無汗，頭痛加劇，煩躁，嘔吐，嗜睡加重，項強，驚厥，痰鳴喘促等氣營兩燔癥狀，此為中證型；如病情繼續(xù)發(fā)展，可見過高熱（40～41℃），頻繁抽搐，神昏譫語，伴有出血等邪陷厥陰心肝等癥，則為重證型；甚至傷及少陰腎陽，內(nèi)閉外脫之危證型，一旦化源告竭則陰陽離決而死亡。本病在任何階段都可內(nèi)陷心包，而出現(xiàn)神昏譫語等證候，所謂“暑喜歸心”故也。

（3）恢復期：經(jīng)過極期，如果順利，約在10天，體溫開始下降，神志逐漸清醒，已不抽搐。臨床癥狀逐步好轉(zhuǎn)，而進入恢復期，多數(shù)在1～2周內(nèi)津氣漸復而痊愈。但部分病勢嚴重者，邪毒久留，津氣耗劫，傷及臟腑，損傷經(jīng)絡而出現(xiàn)低熱起伏，肢體痙攣，震顫，神識癡呆，語言障礙，吞咽困難等恢復期癥狀。

（4）后遺癥期：上述恢復期癥狀，一般在6個月內(nèi)，稱為后遺癥期。經(jīng)過中藥、針灸、推拿等治療，大部分是能夠逐步恢復正常的。如在半年內(nèi)尚不能恢復者，多留有后遺癥。

綜上將該病病因病機及其病程歸納于圖4－14。

圖4－14　乙腦病因病機與病程示意圖

【辨證施治】　本病在治療時要抓住乙腦普遍出現(xiàn)的高熱、昏迷和痙厥三大主癥的病機——風、火、痰、驚分列施治，但清熱泄毒、化痰熄風，當貫穿始終。又“治風先治血，血和風自滅”。故活血化瘀亦當緊密結(jié)合，且要預防腦水腫的發(fā)生。在治療中，辨證要準，用藥要猛，劑量要大，每日可用2劑，必要時可用3～4劑，每2～3小時服藥1次。

（一）急性期

由于乙腦發(fā)病急，傳變快，易化火，動風，生痰，發(fā)驚，疾病傳變衛(wèi)、氣、營、血，界限不明顯，往往兩證并見。

1．衛(wèi)氣同?。ㄝp證型）

起病2～3天，癥見發(fā)熱（38～39℃），或微惡風寒，或但熱不寒，頭痛無汗，煩躁不安，或伴嘔吐，或倦怠嗜睡，項強抽搐，舌紅，苔薄膩，脈濡數(shù)，可有輕度腦膜刺激征。治宜辛涼解表，清熱解毒。臨床可用銀翹清解湯合白虎湯加減：

銀花20g　連翹20g　僵蠶15g　蟬衣15g　炒牛蒡15g　蚤休30g　石膏50g　知母15g　香薷10g　山梔10g　淡豆豉10g甘草5g

因暑多夾濕，故辨證時當辨清熱偏重和濕偏重，這是治療乙腦辨證要點之一。上方適用暑熱偏重者。若暑濕偏重者，佐以芳香化濕之品，諸如藿香、佩蘭、青蒿、郁金、石菖蒲、厚樸、赤苓等，“但化濕、利濕、燥濕之治法只能在清暑解毒的前提下從治，不能為主”。痰熱壅肺者，佐以瀉痰救肺之品，諸如葶藶子、膽星、杏仁、貝母、竹瀝等；大便秘結(jié)者，佐以通腑泄毒之品，諸如大黃、玄明粉、瓜蔞、枳殼等。及時通腑，釜底抽薪，保持大便通暢，為本病的治本之法，所謂“溫病下不厭早”。凡有可下之癥，均可采用攻下法，及時泄毒，即所以護津存陰，可阻斷疾病向里發(fā)展，扭轉(zhuǎn)其入營動血動風，從而亦可防止其內(nèi)閉外脫及后遺癥的發(fā)生。多數(shù)病人在5～7天內(nèi)可望好轉(zhuǎn)。

2．氣營兩燔（中證型）

起病3～4天，癥見高熱（39～40℃），口渴，頭痛，惡心，嘔吐，煩躁不安，痰鳴氣粗，神昏譫語，項強抽搐，便秘尿赤，舌紅苔黃糙，脈象洪數(shù)。治宜清氣泄熱，涼營護陰。方用銀翹白虎湯合清營湯加減：

銀花20g　連翹20g　生石膏60g　知母15g　黃連5g　生地30g　元參15g　水牛角30g　竹葉15g　麥冬15g

多數(shù)在7～10天內(nèi)可望脫離危險。

3．入營動血動風（重證型）

起病4～5天，癥見高熱（40～41℃）持續(xù)不退，譫語狂躁，或嗜睡昏迷，抽搐驚厥，斑疹隱隱，吐血衄血，尿血便血，這是邪熱已內(nèi)陷營血，逆?zhèn)餍陌?，痰熱蒙蔽心竅，動血動風。治宜清營瀉熱，涼血解毒，化痰開竅，熄風定驚。可用牛角地黃清營湯加減：

水牛角30g　生地30g　丹皮15g　丹參30g　玄參30g　大青葉30g　石膏100g　知母15g　銀花30g　連翹30g

逆?zhèn)餍陌?，神昏譫語者，加安宮牛黃丸1?；?，以泄營解毒，清心開竅；痰蒙心竅、嗜睡昏昧者加石菖蒲、郁金、竹瀝、蘇合香丸，以豁痰開竅；發(fā)斑出血者加神犀丸、焦梔、紫草、黃芩、黃連，以瀉火化斑，涼血解毒；熱盛動風者加羚羊角、鉤藤、僵蠶、蟬衣、全蝎、紫雪丹，以平肝熄風。多數(shù)病后10天左右進入恢復期。

4．內(nèi)閉外脫（危證型）

在疾病過程中，突然肢厥，面色蒼白，唇指發(fā)紺，呼吸微弱，大汗淋漓，內(nèi)閉外脫，正氣欲竭，脈微細欲絕者，急宜益氣滋陰，補肝救脫。急用加味來復救脫湯加減：

山萸肉30g　人參10g　熟地30g　山藥30g　化龍骨30g牡蠣30g　白芍15g　炙甘草10g

陰脫（亡陰）者，癥見大汗漓淋，汗熱而味咸，身溫而黏，口渴喜涼飲，舌干紅，酌加生地、玄參、麥冬、五味子；陽脫（亡陽）者，癥見大汗淋漓，汗冷而味淡，身冷而惡寒，口不渴或喜熱飲，舌淡白，脈微細，加附子、干姜?；蛴蒙}注射液、參附注射液，靜脈緩注或靜脈滴注以急救之。

（二）恢復期

本病的一般輕中型病例，急性期過后，稍予對癥治療和調(diào)理，很快就可恢復健康，恢復期較短。但重型經(jīng)搶救而存活者，其恢復期較長。在這一階段所出現(xiàn)的癥狀為恢復期癥狀。經(jīng)對癥治療，配合針灸、推拿，精心護理，耐心調(diào)養(yǎng)，大部分也可恢復健康。

1．余熱未清

癥見低熱不退，夜熱早涼，顴紅虛煩，小便短赤，舌紅少苔，脈沉細數(shù)。治宜養(yǎng)陰清熱透邪。方用青蒿鱉甲湯加減：

青蒿10g　炙鱉甲20g　生地30g　知母10g　丹皮10g　山藥15g　生石膏30g　竹葉10g　北沙參15g

2．痰濁閉竅

癥見意識不清，癡呆失語，吞咽困難，喉間痰鳴，苔膩，脈滑。治宜豁痰開竅。方用導痰湯加減：

茯苓30g　半夏10g　膽星10g　郁金10g　菖蒲10g　枳殼10g　遠志10g　天竹黃10g　杏仁10g　竹瀝30ml

3．癡呆失語，四肢癱瘓

癥見癡呆失語，吞咽困難，肢體癱瘓或強直。治宜益氣化瘀通絡。方用補陽還五湯加減：

黃芪30g　歸尾10g　赤芍15g　桃仁10g　紅花5g　地龍10g　地鱉蟲10g　川牛膝15g　炙山甲片粉5g（分吞）

4．虛風內(nèi)動

癥見形體消瘦，手足瘛疭或拘攣，肢體強直震顫，低熱不退，舌質(zhì)紅絳，脈細數(shù)無力。治宜育陰潛陽熄風。方用大定風珠加減：

青蒿10g　鱉甲15g　生地15g　地骨皮15g　秦艽10g　丹皮10g　僵蠶10g　蟬衣10g　地龍10g　地鱉蟲10g　龍骨30g牡蠣30g

（三）后遺癥期

恢復期癥狀在6個月內(nèi)未見好轉(zhuǎn)痊愈者，則進入后遺癥期。此時病人氣血大虧，痰瘀內(nèi)阻，清竅失寧，經(jīng)脈失養(yǎng)，肝腎虧損而常遺留神志癡呆，言語不利，耳聾失聰，肢體癱瘓，肌肉萎縮等后遺癥。可配合針灸、推拿等治療。

蒲輔周先生說：“中醫(yī)治療暑病，不能一法、一方、一藥；治療乙腦也不能一法、一方、一藥。乙腦患者，受邪有偏暑偏濕，感邪有輕重淺深，病有輕重表里，治有緩急，方有大小，立法遣藥，寒熱溫涼，各隨病情而異。并結(jié)合氣候、環(huán)境、年齡等情況全面分析，抓主要矛盾或矛盾的主要方面，給予恰當?shù)闹委?。我對乙腦辨證論治與隨證施治，經(jīng)過實踐總結(jié)，提出辛涼透邪等八法（辛涼透邪法、逐穢通里法、清熱解毒法、開竅豁痰法、鎮(zhèn)肝熄風法、通陽利濕法、生津益胃法、清燥養(yǎng)陰法）作為臨床治療乙腦的參考?！保ā镀演o周醫(yī)療經(jīng)驗·乙型腦炎的治療經(jīng)驗》）

趙心波先生說：“本病主要焦點，是要留意‘閉’與‘脫’。閉證可分表閉和里閉，表閉則指表實不得發(fā)越者，脈洪無汗，治宜辛涼汗解。里閉則指躁擾大渴，惡熱氣粗，治宜辛涼解毒清熱。脫證可分陰脫和陽脫，但兩者都具有虛證表現(xiàn)，如面色慘淡，氣短冷汗，四肢厥逆，脈細欲絕。但陰脫口干液少，陽脫則氣微神呆。這都是治療乙腦的關(guān)鍵。”（《趙心波兒科臨床經(jīng)驗選編·流行性乙型腦炎》）

【預防與康復】　本病的預防主要是積極搞好環(huán)境衛(wèi)生，采取各種有效方法滅蚊、滅孑孓，易感兒要進行乙腦疫苗預防接種。既病之后，住室要保持陰涼（28℃以下）通風；要密切觀察，細心護理，注意體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔等變化；保持口腔、皮膚清潔，經(jīng)常翻身，變換體位，防止褥瘡；注意營養(yǎng)，急性期給予清淡富有營養(yǎng)的流質(zhì)飲食。恢復期及后遺癥期，除積極配合針灸、推拿等治療外，還應注意適當被動鍛煉，使其盡早恢復。

［病案35］鐘某，男，13歲，1996年7月28日初診。

高熱3天，伴頭痛、項強、口渴引飲，某醫(yī)院診斷為流行性乙型腦炎”而入院。經(jīng)對癥治療3天，高熱持續(xù)不退，且增嗜睡。會診時體溫39．7℃，頸項強直，抬頸試驗、提腿試驗均為陽性，參考血液、腦脊液檢驗，診斷無誤。刻下神志昏蒙，時有譫語，發(fā)熱夜甚，煩躁，口渴，無汗，目赤，腹脹拒按，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。證屬暑溫挾濕，入里傳營，痰蔽清竅。治宜清熱通腑涼營，化濕祛痰開竅。方用銀翹白虎湯合菖蒲郁金湯加減：

銀花15g　連翹15g　石膏50g　知母15g　香薷10g　生軍10g　菖蒲12g　郁金12g　豆豉15g　山梔10g　丹皮10g　玄參30g，3劑。囑3劑2天服完，日夜相繼，頻頻涼服。

二診：藥后大便已解2次，諸癥頓時好轉(zhuǎn)，高熱漸退（38．1℃），口渴減，譫語停，但神志仍時清時昧，舌質(zhì)尚紅，苔轉(zhuǎn)薄膩。暑熱漸散，濕邪未凈，繼清暑利濕，透邪外出。藥用：

銀花12g　連翹12g　石膏30g　知母10g　竹葉10g　茯苓15g　菖蒲10g　郁金10g　青蒿10g　黃芩10g　荷葉15g　竹瀝30ml，3劑。

三診：熱退濕化，體溫正常（37℃），納谷漸增，神識亦清，兩便近常，脈象和緩，舌正苔薄，諸癥均瘥，繼健脾和胃養(yǎng)陰之劑，以善其后。

［按］本例暑濕彌漫，入里傳營，蒙蔽心竅。西藥清熱尚可，利濕薄弱，濕不去則熱難退，且治這等熱性病，不能按部就班，被動跟隨，應爭取主動，截斷阻擊。故初診即用大劑量的銀花、連翹、白虎、山梔大清陽明氣分之熱毒；“石膏與香薷相合，內(nèi)清陽明之力不減，而解肌透邪之功尤勝”（王少華語）；及時用大黃釜底抽薪，因“溫病下不厭早”，能獲事半功倍之效；用豆豉配梔子清里熱而透表；舌紅，發(fā)熱夜甚，邪將入營，故用丹皮、玄參涼營生津；豆豉本應配鮮生地（名黑膏方），無奈我地難覓該味，若用生地，尚厭其膩，故用玄參代之，與丹皮、梔子同用，既能涼血，又能散瘀；神志昏蒙，時有譫語，時清時昧，舌苔黃膩，乃痰濕蒙蔽心竅，故用郁金、菖蒲、竹瀝化痰祛濕開竅。藥后腑氣一通，高熱即退，諸癥好轉(zhuǎn)。繼清暑利濕，使邪外出。熱病后，常氣陰虧耗，故以健脾和胃養(yǎng)陰調(diào)治善后。