【概述】

細(xì)支氣管根據(jù)不同的解剖和功能結(jié)構(gòu)可分為終末性細(xì)支氣管和呼吸性細(xì)支氣管兩種。此兩種部位的疾患可以表現(xiàn)出完全不同的臨床表現(xiàn)、肺功能結(jié)果以及影像學(xué)結(jié)果。如果病變主要累及終末細(xì)支氣管，臨床上基本表現(xiàn)為傳導(dǎo)氣道或小氣道疾?。K末性細(xì)支氣管并不具有氣體交換功能，而此種疾患中的絕大多數(shù)病變即為縮窄性細(xì)支氣管炎（constrictive bronchiolitis）。該組疾病（或縮窄性細(xì)支氣管炎）具有很多同譯詞，比如：閉塞性細(xì)支氣管炎（obliterative bronchiolitis），原發(fā)性閉塞性細(xì)支氣管炎（cryptogenic obliterative bronchiolitis）或成人細(xì)支氣管炎（adult bronchiolitis）等。但如果病變主要累及呼吸性細(xì)支氣管，那么臨床表現(xiàn)基本就會(huì)近似于間質(zhì)性肺病或肺泡病變，呼吸性細(xì)支氣管本身就具有氣體交換功能，且疾病已擴(kuò)展至臨近的肺泡成分。這組病變通常被稱(chēng)作增殖性細(xì)支氣管炎（proliferative bronchiolitis），其中最常見(jiàn)的就是閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（obliterative bronchiolitis with organizing pneumonia，BOOP）。兩種病變之間的確切關(guān)系目前尚不清楚，但有人認(rèn)為增殖性細(xì)支氣管炎是縮窄性細(xì)支氣管炎的前期表現(xiàn)。不論怎樣，兩者間的差異卻很大（表21－1）。

表21－1　兩種類(lèi)型的細(xì)支氣管炎

1901年Lange等報(bào)道了2例死于進(jìn)行性呼吸窘迫的病例，并稱(chēng)其為“閉塞性細(xì)支氣管炎”；從此閉塞性細(xì)支氣管炎這一名詞就被不少臨床醫(yī)師不適當(dāng)?shù)厥褂昧撕芫茫灰驗(yàn)楝F(xiàn)在可以明確的是這2例的病理表現(xiàn)完全等同于現(xiàn)今的BOOP。1973年，Gosink等報(bào)道了52例被稱(chēng)作“閉塞性細(xì)支氣管炎”、但卻具有兩種不同組織學(xué)表現(xiàn)的病例，并分別稱(chēng)它們?yōu)椤伴]塞性細(xì)支氣管炎”和“增殖性細(xì)支氣管炎”。從此，凡是涉及細(xì)支氣管病變的文章基本都延用了此種分類(lèi)方法。雖然病理學(xué)家已經(jīng)知道了“閉塞性細(xì)支氣管炎”這一名詞蘊(yùn)涵著兩種不同的組織學(xué)類(lèi)型；但許多臨床醫(yī)生仍然習(xí)慣于將“閉塞性細(xì)支氣管炎”當(dāng)作造成氣流受阻的狀態(tài)來(lái)看待。BOOP中雖然也有“閉塞性細(xì)支氣管炎”這一部分，但是BOOP所表現(xiàn)出的肺功能障礙是限制性的而非阻塞性的。為避免與BOOP的混淆，在此我們選用“縮窄性細(xì)支氣管炎”這一名詞來(lái)敘述此類(lèi)疾患。對(duì)于BOOP，正如在“閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎”一章中所述的那樣，作者更愿意稱(chēng)其為隱原性機(jī)化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）。

從以上的敘述中可以看出，特發(fā)性縮窄性細(xì)支氣管炎是不明病因的、以終末細(xì)支氣管受累為主、表現(xiàn)為嚴(yán)重的和不可逆性的阻塞性通氣功能障礙的一種小氣道疾病。

【病理】

縮窄性細(xì)支氣管炎通常是局限在細(xì)支氣管膜性部位的病變，而遠(yuǎn)端肺泡實(shí)質(zhì)部分的改變則較少發(fā)生。當(dāng)炎癥擴(kuò)展至臨近的大支氣管時(shí)則稱(chēng)為閉塞性支氣管－細(xì)支氣管炎（broncho－bronchiolitis obliterans，BBO）?？s窄性細(xì)支氣管炎的組織學(xué)表現(xiàn)較為多樣，從細(xì)微的不正常到管腔的完全阻塞都可出現(xiàn)；但其根本的原因在于已知或未知病因所致的黏膜下或細(xì)支氣管外周的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和由此纖維化所致的管腔狹窄，而管腔內(nèi)并無(wú)肉芽組織息肉的形成。病變輕時(shí)可只有炎癥細(xì)胞在細(xì)支氣管黏膜、黏膜下和管壁外周的輕度浸潤(rùn)（細(xì)胞性細(xì)支氣管炎）；炎癥細(xì)胞多由淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞組成，中性粒細(xì)胞有時(shí)可見(jiàn)；部分病例可見(jiàn)細(xì)支氣管上皮細(xì)胞的壞死，通過(guò)彈性纖維組織染色有時(shí)可發(fā)現(xiàn)黏膜下層的瘢痕組織。病變進(jìn)展后，黏膜下的膠原化造成了細(xì)支氣管黏膜的增厚，并逐步進(jìn)展為中央性的纖維化及瘢痕形成，進(jìn)而造成管腔的縮窄與扭曲；此時(shí)可發(fā)現(xiàn)細(xì)支氣管擴(kuò)張伴黏液淤滯以及小氣道壁的纖維化。嚴(yán)重時(shí)細(xì)支氣管管腔可完全閉塞。所以說(shuō)，縮窄的原因在于瘢痕而非平滑肌的收縮。其他的表現(xiàn)還包括有平滑肌增生，細(xì)支氣管外周肺泡壁上的細(xì)支氣管化生，以及部分病例的外膜的瘢痕形成。

【臨床表現(xiàn)和輔助檢查】

由于特發(fā)性縮窄性細(xì)支氣管炎是一種罕見(jiàn)的疾病，所以不論從臨床的哪個(gè)角度來(lái)看，我們對(duì)它都知之甚少。

這種病因不明的疾病多見(jiàn)于中老年女性，大部分病人起病隱匿但進(jìn)展迅速。臨床表現(xiàn)主要有干咳、非特異性的胸部不適感和進(jìn)行性加重的呼吸困難；此外還可有發(fā)熱、盜汗以及體重下降。部分病人可先有呼吸道感染的病史，之后才出現(xiàn)持續(xù)的、逐漸加重的上述呼吸道癥狀。但遺憾的是至今也未見(jiàn)發(fā)現(xiàn)致病病原體的報(bào)道。各種感染引起縮窄性細(xì)支氣管炎的情況在兒童中較為多見(jiàn)。在部分成人中，病毒感染確可引起氣道上皮細(xì)胞的受損，進(jìn)而產(chǎn)生纖維化以致閉鎖氣道。但這尤其容易見(jiàn)于宿主的防御機(jī)制業(yè)已發(fā)生了改變的病人，如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者。

體格檢查在早期可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；而晚期則可在肺部發(fā)現(xiàn)呼吸音的降低、聞及爆裂音和高調(diào)的吸氣中期的干鳴音。一般不會(huì)出現(xiàn)杵狀指。

胸部影像學(xué)的表現(xiàn)基本為肺的過(guò)度充氣和血管紋理的變細(xì)，而無(wú)浸潤(rùn)陰影。此種表現(xiàn)多按段、葉的區(qū)域分布。但也有部分作者發(fā)現(xiàn)有的病人存在有彌漫的結(jié)節(jié)狀陰影，并認(rèn)為此種影像與縮窄性細(xì)支氣管炎的病理特點(diǎn)相吻合。

肺功能顯示阻塞性通氣功能障礙：如FEV1／FVC下降、Raw（氣道阻力）上升，更為重要的是FVC這一指標(biāo)可以下降。因?yàn)榍皟身?xiàng)的異常在大氣道阻塞時(shí)亦可出現(xiàn)，而后者的下降則是由于小氣道病變引起氣道早閉的緣故。此外，TLC和肺順應(yīng)性指標(biāo)的正?？蛇M(jìn)一步揭示出肺氣腫和肺纖維化等狀態(tài)均不存在。由于該病的阻塞性通氣功能障礙屬于不可逆性，所以病人的氣道可逆試驗(yàn)呈陰性反應(yīng)。因?yàn)榉闻莨芎头闻莼静皇芾郏识谎趸紡浬⒐δ苷！?/p>

【診斷和鑒別診斷】

由于是特發(fā)性疾病，所以確診往往需要依賴(lài)排除診斷這一手段。從另外的角度上看，能夠具有縮窄性細(xì)支氣管炎的病理表現(xiàn)的疾病決非縮窄性細(xì)支氣管炎一種，也就是說(shuō)縮窄性細(xì)支氣管炎的病理表現(xiàn)并不特異。故而診斷只能依靠排除法方可得出。所以作者本人認(rèn)為，縮窄性細(xì)支氣管炎（無(wú)論繼發(fā)或特發(fā)）更多意義上是一種臨床診斷。

繼發(fā)性縮窄性細(xì)支氣管炎多見(jiàn)于如下幾種：

1．毒性煙塵所致的縮窄性細(xì)支氣管炎

與吸入NO、SO2、氨、光氣、臭氧、氯氣等毒性氣體有關(guān)。與此類(lèi)氣體的接觸會(huì)引起氣道和肺實(shí)質(zhì)的急、慢性損傷。大量接觸則可發(fā)生致死性的肺水腫。急性反應(yīng)包括有急性肺泡損傷、嚴(yán)重的纖維滲出性的細(xì)支氣管炎和細(xì)支氣管外周炎、有時(shí)還會(huì)發(fā)生氣道上皮細(xì)胞的變性壞死。臨床癥狀上有較為明確的病史、流淚、咳嗽、嚴(yán)重的憋氣。急性呼吸功能衰竭可在4～6小時(shí)后出現(xiàn)。若能平穩(wěn)渡過(guò)此期，約1～3周后可發(fā)展成為不可逆的氣道阻塞。持續(xù)的肺功能損傷與細(xì)支氣管受累的數(shù)量和程度直接相關(guān)。在組織病理學(xué)上可以發(fā)現(xiàn)單純的縮窄性細(xì)支氣管炎。癥狀較輕病人的胸片可以正常，而重者則可見(jiàn)雙肺的過(guò)度膨脹和多發(fā)的結(jié)節(jié)狀和斑片狀陰影。在病變的早期，糖皮質(zhì)激素有一定的療效；而在晚期／纖維化期則無(wú)效，但支氣管擴(kuò)張劑對(duì)癥狀的緩解具有一定的效果。

2．感染后的縮窄性細(xì)支氣管炎　可引起此種炎癥的病原體主要有：病毒（腺病毒、呼吸道合胞病毒），支原體和卡氏肺囊蟲(chóng)。總體看來(lái)，病人以?xún)和嘁?jiàn)；但在患支原體感染的年輕人以及病毒感染的老年人中也可見(jiàn)到。臨床癥狀為，初始感染數(shù)天后的咳嗽和呼吸困難。肺功能表現(xiàn)出氣流受限、FEV1和呼出氣流速下降。胸片表現(xiàn)較為多樣，多數(shù)并無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；少部分患者可有彌散的結(jié)節(jié)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀陰影，前者與單純的縮窄性細(xì)支氣管炎有關(guān)，而后者則反應(yīng)出間質(zhì)的纖維化和瘢痕形成。組織病理學(xué)上輕者可只有單純的縮窄性細(xì)支氣管炎，而重者可致廣泛的機(jī)化性肺炎和間質(zhì)瘢痕。此類(lèi)病變的診斷多依靠臨床醫(yī)師的警覺(jué)性。由于對(duì)病毒的認(rèn)識(shí)以及分離、培養(yǎng)技術(shù)的局限性，不排除有些病例被劃歸到特發(fā)性縮窄性細(xì)支氣管炎的范疇。

3．與結(jié)締組織疾病相關(guān)的縮窄性細(xì)支氣管炎　最常見(jiàn)的就是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，多影響50～60歲的女性；大多數(shù)病人已有較長(zhǎng)的關(guān)節(jié)炎病史。同時(shí)還應(yīng)注意到運(yùn)用青霉胺同樣會(huì)引起縮窄性細(xì)支氣管炎。在所見(jiàn)的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎致縮窄性細(xì)支氣管炎的病例報(bào)道中有半數(shù)以上的病人有同時(shí)使用青霉胺的病史。肺功能表現(xiàn)均為明顯的FEV1下降。有半數(shù)病人表現(xiàn)出暴發(fā)起病的病程，且有較高的死亡率。胸片多為正常，部分有過(guò)度膨脹。組織學(xué)為單純的縮窄性細(xì)支氣管炎。

4．移植后的縮窄性細(xì)支氣管炎　主要見(jiàn)于心－肺、肺和骨髓移植的患者。其病因較為復(fù)雜，可能屬于慢性移植宿主反應(yīng)性疾病的范疇。大部分病人在移植術(shù)1年后出現(xiàn)咳嗽、喘憋和呼吸困難的癥狀。肺功能多為單純的阻塞性改變；胸片常常正常。早期的病理可只是縮窄性細(xì)支氣管炎，而晚期會(huì)出現(xiàn)細(xì)支氣管外周的纖維化，部分或全部的細(xì)支氣管管腔的膠原阻塞。其預(yù)后很差，大部分病人會(huì)死于呼吸功能衰竭。

所以，要診斷特發(fā)性縮窄性細(xì)支氣管炎就必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史。好在上述繼發(fā)性疾病均有較為明確的前趨病程，故一般不難區(qū)分。

縮窄性細(xì)支氣管炎完全可以是某些病理過(guò)程中的一個(gè)環(huán)節(jié)或一個(gè)組成部分；而引起此種變化的又完全可以是其他種類(lèi)的疾病，如哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫和支氣管擴(kuò)張等。因?yàn)樵诼宰枞苑尾。–OPD）中，同樣可以出現(xiàn)諸如：縮窄性細(xì)支氣管炎、細(xì)支氣管的平滑肌增生、管壁的纖維化、小氣道內(nèi)的痰栓和管腔的扭曲等現(xiàn)象。所以有學(xué)者認(rèn)為，特發(fā)性縮窄性細(xì)支氣管炎之所以較少被診斷與過(guò)多使用COPD一詞有關(guān)。

吸煙也可引起縮窄性細(xì)支氣管炎等小氣道病變。但它更容易造成呼吸性細(xì)支氣管的損傷。所以，在肺功能測(cè)定上多會(huì)出現(xiàn)混合性通氣功能障礙的結(jié)果。

在此再次強(qiáng)調(diào)詢(xún)問(wèn)病史的重要性。同時(shí)，通過(guò)仔細(xì)進(jìn)行肺功能檢查將有助于我們的鑒別診斷。比如：COPD者的TLC往往是增高的，哮喘和部分其他COPD患者的氣道可逆實(shí)驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)。這與特發(fā)性縮窄性細(xì)支氣管炎的情況不符，膠原結(jié)締組織所致的氣道阻塞是不可逆的，所以其阻塞的肺功能表現(xiàn)也是不可逆的。

在此我們提出特發(fā)性縮窄性細(xì)支氣管炎的診斷思路：凡是在臨床和肺功能上表現(xiàn)為慢性、不可逆性的氣道阻塞，而又缺乏慢性阻塞性肺病證據(jù)的非吸煙患者，均應(yīng)懷疑此病。

本病目前尚缺乏有效的治療手段，預(yù)后也較差；又由于不少疾病可能被混入慢性阻塞性肺病的范疇，所以應(yīng)引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的注意。

（王京嵐）

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