小兒肺系疾病——肺炎喘嗽、乳蛾、哮喘、鼻衄、風溫、感冒、喉痹、喉喑等癥的臨床表現(xiàn)雖各異，但總不越乎肺氣的病理變化。善治者只需了解特點，辨清證候，不外調其氣機、適其寒溫、理其虛實而已。惟小兒肺臟嬌嫩，肺氣不足，寒熱虛實易于轉化，遣方用藥必須靈活應變，防患未然，并始終注意維護正氣。

掌握呼出吸入之機，善調升降

孫老從多年的臨床實踐中認為，肺氣宣降兩者功能失常，雖可同病相連，但非等量齊觀。如寒邪束肺而見憎寒發(fā)熱、汗閉膚干、咳嗽痰鳴、呼吸喘促等癥，病機表現(xiàn)則以肺氣失宣為主，治當宣肺透邪。若痰阻氣道，熱邪閉肺而見咳嗽、氣喘、喉喑、喉痹者，則以肺氣失降為主，治當肅肺泄熱。宣發(fā)肺氣法一般有清宣法和溫宣法兩種，前者適用于風熱閉肺，后者適用于風寒束肺。通降肺氣法常用的有降氣肅肺法和通腑肅肺法兩種，前者有降逆平喘之功，后者有祛痰泄熱之效。在運用宣、通兩法時，要緊緊把握小兒“易寒易熱”的病理特點，時刻注意“宣肺應溫清有度，肅肺須通降毋過”。尤其考慮到風溫之邪傳變最速，要及早投入清氣藥，以防入氣傳營，實為上工之治?，F(xiàn)試舉下述病例以說明之。

例1：肺炎喘嗽。

楊某，男，4歲。微惡風寒、溫溫發(fā)熱、鼻塞、咳嗽3日，服保赤散、琥珀抱龍丸無效來診。診見面赤咽紅，唇干口渴，發(fā)熱無汗，咳嗽痰鳴，呼吸喘促，煩躁不安，舌紅苔白，指紋浮紅，脈浮數(shù)。此屬風熱閉肺，肺失宣和。亟宜辛涼透邪，輕宣肺氣。

處方：桑葉絡、金銀花各6克，連翹、牛蒡子各4．5克，炒梔子皮、炒枯黃芩、杏仁、桔梗、甘草各3克，薄荷2．4克（后入）。1劑。

二診：藥后身得潤汗，發(fā)熱、咳嗽痰鳴、氣喘均見減輕。原方去薄荷、杏仁，加炒瓜蔞皮、浙貝母各4．5克。2劑。

三診：身熱盡退，咳喘均平，舌紅苔薄黃，口干唇燥。小兒肺常不足，外感風熱后，肺陰受灼，擬養(yǎng)陰清肺法以善其后。

處方：南沙參、麥冬、枇杷葉（包）各6克，浙貝母、天花粉、野百合、甜杏仁各4．5克，甘草2．4克。3劑。

例2：乳蛾。

秦某，男，3歲。發(fā)熱有汗，嗆咳音嘶，咽喉紅腫，表層白腐，痛不欲食，舌苔黃厚，大便3日未解，小便短赤，脈浮數(shù)，指紋鮮紅。肺胃素有積熱，加之外感風熱羈留不解，風火相煽，內外交熾，搏結于咽喉發(fā)為乳蛾。辛涼清解已屬揚湯止沸，通腑泄熱方為釜底抽薪。且咽者胃管，喉者肺管，皆以降為和。清熱解毒藥亦不可廢。

處方：生梔子皮、生大黃（后入）、玄明粉（沖服）、射干、甘草各3克，金銀花、連翹、玄參、麥冬各4．5克。1劑。錫類散1支，吹喉，一日數(shù)次。

二診：藥后腑氣已通，得大便2次，先硬后溏，熱退，嗆咳減，咽腫見消，肺胃積熱已清泄下行。前方去大黃、玄明粉，加木蝴蝶、蟬蛻各3克。2劑。

三診：咽腫已消，發(fā)音正常，惟兩側白腐尚未盡斂。二診方去蟬蛻、射干，加川百合、大白芍各4．5克，青果2枚。3劑。藥盡而愈。

【按】兩例皆屬外感風熱，一予清宣肺氣法，一予通腑肅肺法。

“例1”溫邪雖在上焦衛(wèi)分，但小兒“肝常有余”，邪熱易于竄肝動風，同時又善入氣傳營，故于辛涼解表藥中，加清氣藥，斷其竄肝入氣之路。所用清氣藥均較空松，無大苦大寒傷肺之弊。且苦辛合用，宣中有降，頗合肺氣升降之機。對風熱感冒以及由此而發(fā)生的咳嗽、哮喘等癥，也可運用此法。對于外感風寒之肺炎喘嗽、感冒、咳嗽、哮喘等癥，常喜溫清并用。藥用紫蘇葉、紫蘇子、防風、薄荷、牛蒡子、荊芥、淡豆豉、連翹、蔥葉、生姜等味，用量甚輕，藥性平和，適合于小兒。

“例2”除風熱上干的外因以外，尚有肺胃積熱的內因。蓋肺與大腸相表里，通腑即所以瀉肺胃之熱。方中大黃、玄明粉量僅3克，加甘草解毒緩瀉。凡哮喘、肺炎喘嗽、咳嗽等癥因痰涎壅盛阻于氣道者，亦可運用本法。還可用枳殼、杏仁、瓜蔞仁、火麻仁等寬腸潤下藥煎湯送服礞石滾痰丸（研碎），用量可根據(jù)患兒體質及病情酌定。此方降痰作用優(yōu)于前方。如舌苔白厚，肺有寒痰者，可加淡干姜少許，與丸中大黃相伍，可收苦降辛通之效。

明確惡寒畏火之性，謹用寒溫

孫老嘗謂：“肺守中和之性，既惡寒亦惡熱也。治其寒證當以熱藥，但不宜大熱，以免熱耗肺陰；治其熱證當以寒藥，但不可過寒，以免寒傷肺氣。小兒肺臟嬌嫩，尤應如此。”故在治療這類疾病時，應注意法有尺度，量有分寸，謹用寒溫，不使過劑。

例1：哮喘。

李某，男，5歲。哮喘年余，感寒即發(fā)，發(fā)則治肺，雖有緩解之期，但移時又作，常無安寧之日?；純盒误w虛羸，面色青灰，哮齁之聲不輟。形寒肢冷，咳痰清稀，納少，神疲，小便清長，大便濡軟，舌胖苔白，脈沉細。一派命火衰微、腎虛不納之象，治當溫腎納氣。

處方：紫河車9克，煅龍骨12克（先煎），熟地黃4．5克，野山參、鹿角片（先煎）、熟附子、五味子、炙甘草各3克，肉桂（焗服）、淡干姜各1．5克。2劑。

二診：藥后氣喘稍平，齁喘之聲較緩，肢冷明顯轉溫。上方已獲效機，原方加山茱萸、炙黃精、淮山藥各9克。全方加5倍劑量，共研細末。每日3次，每次6克，開水調服。

三診：服上藥以來，哮喘日趨平復，惟氣息稍感細促，納增，便實，形體略見豐腴。原方繼服1個月，并囑調飲食、適寒溫即可。

例2：鼻衄。

張某，女，2歲。發(fā)熱顴紅，干咳不爽，煩躁欠安，常以兩手揉鼻，揉后即見衄血，血色鮮紅，便燥溲赤，舌紅苔黃，脈數(shù)。鼻為肺竅，兩顴屬肺，今見顴紅鼻衄，顯系肺火灼傷陽絡。治宜清瀉肺火，疏利肺氣。唐宗海（容川）謂：“肺氣清，則太陽之氣自清而衄不作矣?！?/p>

處方：桑白皮、地骨皮、黑梔子、生地黃各3克，南沙參、麥冬、白茅根各4．5克，薄荷（后入）、甘草各2．4克。雪羹湯（海蜇30克，荸薺5枚，煎湯）代水。2劑。

二診：藥后發(fā)熱、顴紅已退，鼻衄幸止，大便轉軟，小便漸清，顯見肺火上炎之勢已挫，肺陰銷鑠之損初固。蓋脾為肺之母，治肺尚須護脾，此所謂“清金保肺，無犯中州之土，培土調中，不損至高之氣”（明·綺石《理虛元鑒》）之理也。

處方：茯苓、薏苡仁、淮山藥各6克，南沙參、麥冬、川百合、白扁豆、川貝母各3克，甘草2．4克。連服3劑，以鞏固療效。

【按】“例1”為命門火衰，腎虛不納所致，非肺氣虛弱、呼吸短促可比，治當溫腎納氣以固其本。惟肺屬燥金之臟，大溫大熱于肺不利。前方用紫河車、鹿角、干姜、肉桂、附子等溫陽壯火之品，但用量較小，中有甘草、龍骨、熟地黃等藥為伍，可緩其熱性。后方加山茱萸、黃精、山藥，其性平和，無燥熱傷肺之虞。

“例2”為熱傷陽絡之鼻衄。前方用瀉白散、雪羹湯等清肺瀉火，養(yǎng)陰止血，加薄荷疏利肺氣，在養(yǎng)陰清熱藥中用辛味藥又不致涼肺。對喉痹、久喑、久咳之屬于陰虛火旺者，亦可取兩方之長，酌情增損。

須知易虛易實之變，妥施補瀉

小兒病理變化“易虛易實”。孫老嘗謂：“小兒之恙如‘沒把流星’，持之不住，握之不定。虛證不宜峻補，峻則壅滯滿中；實證不宜猛瀉，猛則克削傷正。必治實慎防轉虛，治虛謹慮成實，如是者，斯可謂治有先見，胸有成竹者也?！?/p>

例1：風溫熱閉。

王某，女，1歲半。春末感風溫之邪，微惡風寒，發(fā)熱無汗，咳嗽氣粗，唇干口渴。前醫(yī)進疏風解表藥未效，且日益加重。刻見壯熱面赤，神昏躁擾，舌絳，苔黃欠津，指紋紫滯達于命關，逆?zhèn)髦畡菀殉?。葉桂指出：“邪入心包絡中，深怕液涸神昏，當滋清去邪，兼進牛黃丸驅熱利竅。”

處方：潞黨參4．5克，生地黃、帶心連翹、連心麥冬，人中黃、金銀花、紫丹參各3克，九節(jié)石菖蒲、川郁金各2．4克，鮮卷心竹葉4片，犀角屑0．3克（代）。1劑。牛黃清心丸半粒，每日2次。

二診：熱勢稍挫，躁擾較安，惟神志尚未清爽。逆勢已示轉機，仍須清熱利竅，總以轉出氣分乃吉。原方去竹葉，加鮮竹瀝1匙。1劑。

三診：神志清爽，躁擾安靜，舌干絳轉潤，熱未盡退，咳有痰聲。病機由里出表，佳兆也。應因勢利導，清肺豁痰可矣。

處方：南沙參、桑白皮、地骨皮、金銀花、瓜蔞仁、浙貝母各3克，薄荷（后入）、桔梗、甘草各2．4克，鮮枇杷葉（刷去毛）1片（布包）。3劑。藥后諸癥悉愈。

例2：氣虛感冒。

劉某，男，2歲。形瘦神萎，自汗畏風，感冒纏綿不休，愈后未幾又復感風寒，或已至尾聲再繼發(fā)套伏。常服解表藥無效?？人蕴迪　１沐?，日3次或4次，伴完谷不化。舌淡苔白，脈浮細。此緣肺氣虛弱，腠理不密，外邪極易乘虛而入。常服疏風解表藥，宣發(fā)已虛之肺氣，更致衛(wèi)外不固，此舍本逐末之法也。肺脾兩虛以肺虛見癥為主，治當益氣解表。然脾為肺之母，補脾亦不可缺。

處方：炙黃芪、炒白術各9克，防風4．5克，甘草3克，大棗4枚，薄姜1片。連服3劑。

二診：感冒已愈，自汗減少。方已獲效，不再更張，原方再進5劑。藥盡后自汗已止，大便正常，神情轉佳。囑常服補中益氣丸，每日2次，每次3克。爾后，患兒已日益健壯矣。

【按】“例1”風溫逆?zhèn)餍陌?，屬熱證、閉證，方用清營湯去黃連、玄參，加人中黃、潞黨參，一為去其苦寒之性，加強解毒之功；一為扶持正氣，以防由閉轉脫。是治小兒實證者不可不慎也。

“例2”為肺氣虛弱、衛(wèi)外不固之感冒，雖有表邪，但不宜過散，過散則表愈虛，虛人尤易外感。同時亦不宜過補，過補則邪氣留，反致糾纏不解。故用玉屏風散、甘草，取其以補為主，補中有散，加姜、棗調和營衛(wèi)。