高血壓患者血壓升高可能是由多種血壓調(diào)節(jié)機制共同作用的結(jié)果，單獨使用某種特定的降壓藥物在阻斷某個機制的同時也可能代償性地激活另一種升壓的機制，從而降低降壓效果，合并使用另一種藥物進一步阻斷代償激活的升壓機制，則可提高降壓效果。此外，某些降壓藥物達到一定劑量時降壓效果不再進一步增加，但不良反應(yīng)卻顯著升高，因而需要低劑量服用。所以，小劑量聯(lián)合用藥產(chǎn)生的降壓效果大于任何—種單一藥物治療的效果，而長期用藥所產(chǎn)生的不良反應(yīng)明顯減少。

（一）目前認為比較合理的組合方案

1．鈣通道阻滯藥和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥　鈣通道阻滯藥具有直接擴張動脈的作用，而血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥既擴張動脈，又擴張靜脈，故兩藥在擴張血管上有協(xié)同降壓作用。二氫吡啶類鈣通道阻滯藥常見的不良反應(yīng)是踝部水腫，可被血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥部分消除。兩藥在心、腎和血管壁保護上，在抗增殖和減少蛋白尿上亦均有協(xié)同作用。此外，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥可部分阻斷鈣通道阻滯藥所致反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應(yīng)。

2．血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥和小劑量噻嗪類利尿藥　血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥可使血鉀水平略有上升，能拮抗噻嗪類利尿藥長期應(yīng)用導(dǎo)致的低血鉀等不良反應(yīng)。另外，利尿藥可激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），造成了一系列不利于降低血壓不良反應(yīng)，這反而增強了血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥對腎素-血管緊張素系統(tǒng)的阻斷作用，亦即這兩種藥物通過利尿藥對腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，可產(chǎn)生更強有力的降壓效果。

3．鈣通道阻滯藥（二氫吡啶類）和小劑量β受體阻滯藥　前者具有的擴張血管和輕度增加心率的作用，正好抵消β受體阻滯藥的縮血管及降低心率的作用。兩藥聯(lián)合應(yīng)用可使不良反應(yīng)減輕。

4．鈣通道阻滯藥和小劑量噻嗪類利尿藥　著名的FEVER研究證實，兩者聯(lián)合應(yīng)用可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生的風(fēng)險。

（二）次要推薦使用聯(lián)合方案

小劑量利尿藥和小劑量β受體阻滯藥，α受體阻滯藥和β受體阻滯藥（心功能不全者慎用α受體阻滯藥）可聯(lián)合使用。二氫吡啶類鈣通道阻滯藥和留鉀利尿藥，噻嗪類利尿藥和留鉀利尿藥也可聯(lián)合使用。

（三）不常規(guī)推薦但必要時或慎用的聯(lián)合方案

包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥和β受體阻滯藥；血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥和β受體阻滯藥；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥和血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥；中樞作用藥和β受體阻滯藥。

兩種降壓藥聯(lián)合方案見圖5-2。

臨床上大多數(shù)患者需兩種或兩種以上降壓藥聯(lián)合治療血壓才能達標。根據(jù)患者血壓水平和危險程度，提出初始治療用小劑量單藥或小劑量兩種藥聯(lián)合治療的方案。初始小劑量是指常規(guī)量的1/4～1/2，如氫氯噻嗪的常規(guī)量是25mg/d，小劑量是指6．25mg/d及12．5mg/d。建議血壓水平＜160/100mmHg，或低危、部分中?；颊叱跏加眯┝繂嗡幹委煟粚ρ獕核健?60/100mmHg，或高?；颊叱跏加眯┝績煞N藥聯(lián)合治療。如果治療中血壓未達標，可增加原用藥的劑量或加用小劑量其他種類降壓藥。

圖5-2　兩種降壓藥物的聯(lián)合方案

降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)提供的證據(jù)，既要考慮藥物的作用機制和降壓以外的其他藥理作用，還要根據(jù)患者本人的實際情況，包括高血壓的程度、類型、伴發(fā)因素、靶器官受損狀況，采用適當(dāng)?shù)?、個體化的聯(lián)合方案，以達到最佳效益。必要時也可用其他組合，包括α受體阻滯藥、中樞作用藥（如α2受體激動藥可樂定）、血管擴張藥組合。降壓藥組合是不同種類藥物的組合，避免同種類降壓藥的組合。可以采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量；還可以采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點是使用方便，相對花費少，便于提高患者治療依從性，應(yīng)用時注意其相應(yīng)組成成分的禁忌證或不良反應(yīng)。

我國常用的傳統(tǒng)復(fù)方制劑主要有復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號）、復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）、珍菊降壓片（可樂定和氫氯噻嗪）等，雖然目前某些固定復(fù)方制劑組成成分的合理性存在爭議，但其有明確的降壓作用且價格低廉，仍可作為基層降壓藥的一種選擇。