穩(wěn)定型心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化。

（一）臨床表現(xiàn)

1.癥狀　心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點為：

（1）部位：主要在胸骨體中段或上段之后，可波及前胸、頸部，范圍如手掌大小，可放射至左后背、左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽或下頜部。

（2）性質(zhì)：胸痛常為壓迫、胸悶或緊縮性，也可有燒灼感、極度奔跑后心跳不適，偶伴瀕死的恐懼感覺，患者往往被迫停止活動。

（3）誘因：發(fā)作常由體力勞動或情緒激動（如憤怒、焦急、過度興奮等）所誘發(fā)，疼痛多發(fā)生于勞力或激動時，而不是在勞累之后。飽餐、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發(fā)。一些患者是在進(jìn)餐后活動容易發(fā)作。

（4）持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘，然后逐漸消失。心絞痛很少超過0.5h。

（5）緩解方式：停止原來活動或舌下含硝酸甘油可在幾分鐘內(nèi)緩解。

2.體征　多為非特異性體征。心絞痛發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚濕冷或出汗。有時可出現(xiàn)暫時性第四或第三心音奔馬律、心尖部收縮期雜音，對提示診斷有很大價值。

（二）輔助檢查

1.實驗室檢查　目前缺乏與心絞痛直接診斷相關(guān)的實驗室檢查項目。心肌損傷標(biāo)記物（肌鈣蛋白、肌酸激酶及同工酶）有助于與急性心肌梗死鑒別；血糖、血脂（包括TC、TG，LDLC、HDL-C）與冠心病的危險因素有關(guān)，應(yīng)該常規(guī)檢查。此外，應(yīng)完善肝腎功能、三大常規(guī)、甲狀腺功能的檢查。

2.心電圖檢查　心電圖檢查是診斷心絞痛最常用的檢查方法。需要強調(diào)的是，心電圖的ST段、T波的動態(tài)改變更有意義。

（1）靜息時心電圖：1／2患者在正常范圍，也可能有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性改變，如ST段和T波異常、心律失常等。

（2）心絞痛發(fā)作時心電圖：

①ST段壓低，見于大多數(shù)心肌缺血發(fā)作，緩解后恢復(fù)。

②ST段一過性抬高，見于少數(shù)患者。

③T波倒置，在平時T波持續(xù)倒置的患者，發(fā)作時可變?yōu)橹绷ⅲā凹傩哉；保?/p>

（3）心電圖負(fù)荷試驗：最常用的是運動負(fù)荷試驗，運動中出現(xiàn)典型心絞痛，心電圖改變主要以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV（J點后60～80ms）持續(xù)2min為運動試驗陽性標(biāo)準(zhǔn)。

（4）心電圖連續(xù)動態(tài)監(jiān)測：可從中發(fā)現(xiàn)心電圖ST-T改變和各種心律失常，出現(xiàn)時間可與患者的活動和癥狀相對照。胸痛發(fā)作時相應(yīng)時間的缺血性ST-T改變有助于確定心絞痛的診斷。

3.放射性核素檢查

（1）負(fù)荷201　Tl／99mTc-MIBI心肌顯像：Tl（鉈）／99mTc-MIBI隨冠狀動脈血流很快被正常心肌細(xì)胞所攝取，靜息時成像所示灌注缺損主要見于心肌梗死區(qū)（瘢痕部位），而僅在結(jié)合運動試驗、藥物負(fù)荷（雙嘧達(dá)莫、多巴酚丁胺）試驗時出現(xiàn)的灌注缺損提示心肌缺血。

（2）正電子發(fā)射斷層心肌顯像（PET）：利用發(fā)射正電子的核素示蹤劑如18F、11　C、13　N等進(jìn)行心肌顯像。除可判斷心肌的血流灌注情況外，尚可了解心肌的代謝情況，用于準(zhǔn)確評估心肌的存活力。

4.超聲心動圖

（1）超聲心動圖可以顯示各室腔的大小、瓣膜的結(jié)構(gòu)和功能，室壁的運動，在心絞痛不發(fā)作時，心功能多正常。

（2）心肌梗死后或嚴(yán)重的缺血狀態(tài)下，室壁可以呈現(xiàn)局限性或彌漫性運動障礙。

（3）運動或藥物負(fù)荷時，或心肌缺血發(fā)作時，超聲心動圖檢查可以評價心肌灌注和室壁運動情況，有助于診斷。

5.冠狀動脈多層螺旋CT成像　冠狀動脈多層螺旋CT成像用于判斷冠狀動脈管腔狹窄程度和管壁鈣化，對判斷斑塊性質(zhì)也有一定意義，見相關(guān)內(nèi)容。

6.冠狀動脈造影　對心絞痛或可疑心絞痛患者，冠狀動脈造影可以明確診斷及血管病變情況并決定治療策略及預(yù)后。

（三）診斷及鑒別診斷

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)　主要根據(jù)以下幾點。

（1）典型心絞痛的發(fā)作特點。

（2）冠心病危險因素。

（3）心肌缺血的客觀依據(jù)，包括發(fā)作時心電圖改變、放射性核素心肌顯像的缺血表現(xiàn)。

（4）冠狀動脈病變的影像學(xué)檢查，包括多層螺旋CT造影和冠狀動脈造影，可以明確冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度、范圍，有助于決定進(jìn)一步治療。

以上4條，第（1）、（2）條即可作出初步診斷，結(jié)合第（3）條和（或）第（4）條即可明確診斷。第（4）條中的冠狀動脈造影有助于決定治療方案：藥物治療、介入治療還是冠狀動脈搭橋手術(shù)。

2.勞力性心絞痛嚴(yán)重度的分級　根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會（CCS）分級分為4級。

Ⅰ級：一般體力活動（如步行和登樓）不受限，僅在強、快或持續(xù)用力時發(fā)生心絞痛。

Ⅱ級：一般體力活動輕度受限?？觳?、餐后、寒冷、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限。

Ⅲ級：一般體力活動明顯受限，一般情況下步行200m，或登樓一層引起心絞痛。

Ⅳ級：輕微活動或休息時即可發(fā)生心絞痛。

3.鑒別診斷

（1）急性心肌梗死：疼痛劇烈、持續(xù)時間長，結(jié)合心電圖（ST段抬高及異常Q波）和實驗室檢查可鑒別。

（2）肋間神經(jīng)痛和肋軟骨炎：疼痛常累及1～2個肋間，多為持續(xù)性刺痛或灼痛，沿神經(jīng)行徑處有壓痛。

（3）心臟神經(jīng)癥：患者常訴胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或經(jīng)常變動，含硝酸甘油無效或在10多分鐘后才“見效”，常伴有心悸、疲乏、頭暈、失眠及其他神經(jīng)癥的癥狀。

（4）不典型疼痛還需與反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性潰瘍、腸道疾病、頸椎病等相鑒別。

（四）危險分層

危險分層可根據(jù)臨床評估、對負(fù)荷試驗的反應(yīng)、左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情況綜合判斷。危險分層有助于決定治療策略。

1.臨床評估　有外周血管疾病、心力衰竭、心電圖有改變（陳舊性心肌梗死、左心室肥厚、心房顫動、二度或以上房室阻滯、束支或分支阻滯）、運動耐量降低者，發(fā)生心血管事件的危險性增高，預(yù)后不良。

2.負(fù)荷試驗　運動心電圖可以用Duke活動平板評分來評估其危險性。運動早期出現(xiàn)陽性（ST段壓低＞1mm）、ST段壓低明顯者預(yù)示高危患者。

3.左心室功能　心功能可以作為穩(wěn)定性心絞痛患者危險分層的評估指標(biāo)。LVEF＜35%的患者死亡率每年＞3%。男性穩(wěn)定型心絞痛及有三支血管病變、心功能正常者5年存活率93%；心功能減退者則是58%。

4.冠狀動脈造影　CASS注冊登記資料顯示，正常冠狀動脈12年的存活率91%，單支病變74%、雙支病變59%、三支病變50%，左主干病變預(yù)后更差。血管重建術(shù)（介入治療、搭橋手術(shù)）可以降低病死率。

（五）全科醫(yī)師處理

1.出現(xiàn)下列癥狀應(yīng)高度懷疑勞力性心絞痛發(fā)生：

（1）胸痛、胸悶、心慌多與運動或情緒激動有關(guān)。

（2）持續(xù)時間比較短，多為幾分鐘，很少超過15min。

（3）休息或含化硝酸甘油、速效救心丸可以緩解，往往含化硝酸甘油更有效。

（4）多有冠心病危險因素，如高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、吸煙等。

2.發(fā)作時處理

（1）讓患者休息，有條件坐下或躺下更好。

（2）如果在醫(yī)院或門診部，應(yīng)盡可能做發(fā)作時的心電圖，并在發(fā)作停止后復(fù)查心電圖。

（3）含化硝酸甘油或速效救心丸等。

3.緩解期治療

（1）藥物治療：常用的治療藥物包括阿司匹林（100mg／d）、β受體阻滯劑、他汀類降脂藥、硝酸酯類藥物。

（2）杜絕不良生活方式：如戒煙、減肥、限酒；適量活動，以不出現(xiàn)癥狀或不適為原則。

（3）積極控制其他相關(guān)疾?。喝绺哐獕翰?、糖尿病、高脂血癥等。

（4）進(jìn)行宣教，讓堅持服藥、定期復(fù)查。

4.轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治指征

（1）如果本次發(fā)作持續(xù)時間超過10～15min不緩解，應(yīng)立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步診治。

（2）近期發(fā)作頻繁、持續(xù)時間較前延長、運動耐量降低，建議患者盡快轉(zhuǎn)院治療。

（3）患者需要調(diào)整藥物治療方案時。

（4）患者考慮血運重建手術(shù)，如冠狀動脈介入治療（PCI）、冠狀動脈旁路移植手術(shù)。

（六）?？浦委?/p>

主要在于預(yù)防動脈粥樣硬化的發(fā)生和治療已存在的動脈粥樣硬化。針對心絞痛的治療原則是改善冠狀動脈的血供和降低心肌的耗氧，改善患者癥狀，降低不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死的發(fā)生。

1.藥物治療

（1）發(fā)作時的治療

①休息：發(fā)作時立刻休息，一般患者在停止活動后癥狀即可消除。

②藥物治療：較重的發(fā)作，可舌下含化硝酸酯制劑（表6-1）。

表6-1　常用的硝酸酯制劑和不良反應(yīng)

（2）緩解期的治療

①生活方式的調(diào)整：宜盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素。如：調(diào)節(jié)飲食，特別是一次進(jìn)食不應(yīng)過飽；杜絕煙酒；調(diào)整日常生活與工作量；減輕精神負(fù)擔(dān)；保持適當(dāng)?shù)捏w力活動，但以不致發(fā)生胸痛癥狀為度；一般不需臥床休息。

②藥物治療

改善預(yù)后的藥物：

阿司匹林：所有患者只要沒有用藥禁忌證都應(yīng)該服用。阿司匹林的最佳劑量范圍為75～150mg／d。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療。

氯吡格雷：屬于血小板ADP受體抑制劑，主要用于支架置入以后有阿司匹林禁忌證的患者。常用維持劑量為75mg／d，1次口服，至少維持治療1年。

β受體阻滯劑：心肌梗死后患者長期接受β受體阻滯劑二級預(yù)防治療，可降低相對病死率。推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑。β受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個體化，從較小劑量開始，逐級增加劑量，以能緩解癥狀、心率不低于50次／min為宜。

調(diào)脂藥物：他汀類藥物能有效降低TC和LDL-C，還有延緩斑塊進(jìn)展，使斑塊穩(wěn)定和抗炎等調(diào)脂以外的作用。所有冠心病患者，無論其血脂水平如何，均應(yīng)給予他汀類藥物。冠心病患者LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)＜2.60mmol／L（100mg／dl），對于極高?；颊撸ù_診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征），治療目標(biāo)為LDL-C＜2.07mmol／L（80mg／dl）也是合理的。在應(yīng)用他汀類藥物時，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝損害和肌病。強化降脂治療時，應(yīng)注意監(jiān)測藥物的安全性。

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）：在穩(wěn)定型心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊邞?yīng)該使用ACEI。所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低?；颊攉@益可能較小。

減輕癥狀、改善缺血的藥物：

硝酸酯類藥：為內(nèi)皮依賴性血管擴張藥，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。使用時應(yīng)注意以下幾點：

舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時緩解癥狀用藥，也可在運動前數(shù)分鐘使用，以減少或避免心絞痛發(fā)作。

長效硝酸酯制劑用于減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運動耐量；長效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而適宜用于慢性長期治療。

每天用藥時應(yīng)注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。

不良反應(yīng)包括頭痛、面色潮紅、心率反射性加快和低血壓，以上不良反應(yīng)以給予短效硝酸甘油更明顯。第1次含用硝酸甘油時，應(yīng)注意可能發(fā)生直立性低血壓。

對由嚴(yán)重主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜用硝酸酯制劑，因其可降低心臟前負(fù)荷和減少左心室容量，進(jìn)一步加重左心室流出道梗阻程度，使心排血量減少，有發(fā)生暈厥的危險。

鈣拮抗劑：鈣拮抗劑通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧起緩解心絞痛作用，對變異型心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。地爾硫和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo)，常用于伴有心房顫動或心房撲動的心絞痛患者，這兩種藥不應(yīng)用于已有嚴(yán)重心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。

鈣拮抗劑常見的不良反應(yīng)有外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅等，低血壓也時有發(fā)生，其他不良反應(yīng)還包括頭痛、頭暈、虛弱無力等。

其他藥物：

曲美他嗪：通過抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝，改善心肌氧的供需平衡而治療心肌缺血。

尼可地爾：是一種鉀通道開放藥，與硝酸酯類制劑具有相似藥理特性，對穩(wěn)定型心絞痛治療可能有效。

中醫(yī)中藥治療：目前以“活血化瘀”“芳香溫通”和“祛痰通絡(luò)”法最為常用。

2.血管重建治療

（1）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：由于PCI手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、危險性相對較低，易于被醫(yī)師和患者所接受。對于低危的穩(wěn)定型心絞痛患者，包括強化降脂治療在內(nèi)的藥物治療在減少缺血事件方面與PCI一樣有效。對于相對高危險患者及多支血管病變的穩(wěn)定型心絞痛患者，PCI緩解癥狀更為顯著，生存率獲益尚不明確。

（2）冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）：CABG可改善中危至高?；颊叩念A(yù)后。某些特定的冠狀動脈病變解剖類型手術(shù)預(yù)后優(yōu)于藥物治療，這些情況包括：①左主干的明顯狹窄；②3支主要冠狀動脈近段的明顯狹窄；③2支主要冠狀動脈的明顯狹窄，其中包括左前降支（LAD）近段的高度狹窄。

CABG總的手術(shù)死亡率在1%～4%，血栓阻塞可在術(shù)后早期發(fā)生，10%在術(shù)后1年發(fā)生，5年以后靜脈橋自身會發(fā)生粥樣硬化改變。靜脈橋10年通暢率為50%～60%。

（七）隨訪及預(yù)防

參照急性心肌梗死的“二級預(yù)防、康復(fù)治療與隨訪”部分。

要點提示

穩(wěn)定型心絞痛全科醫(yī)師處理要點

穩(wěn)定型心絞痛是冠心病最常見的臨床類型之一，患者出現(xiàn)心絞痛發(fā)作的程度、持續(xù)時間、頻次、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周甚至數(shù)月內(nèi)無顯著不同，病變性質(zhì)穩(wěn)定。

典型心絞痛特點：胸痛或胸悶時感到胸部發(fā)緊，有壓迫感和瀕死感，伴有出汗和左上肢、頸部、肩背部等放射痛，陣發(fā)性發(fā)作一般持續(xù)3～5min，很少超過15min，常因體力勞動、飽餐和情緒激動等誘因引起發(fā)作，休息可緩解或含服硝酸甘油緩解。

心電圖特點：代表室壁節(jié)段性導(dǎo)聯(lián)的ST段一過性下移大于0.05mV，極少數(shù)出現(xiàn)ST段一過性抬高，癥狀緩解后ST段可恢復(fù)。

重要檢查：盡快心電監(jiān)測，做心電圖，化驗心肌酶、肌鈣蛋白、BNP、凝血功能、血常規(guī)和電解質(zhì)檢查，X線胸片檢查、心臟超聲和冠狀動脈造影。

處理要點：靜脈滴注硝酸甘油，口服阿司匹林，β受體阻滯劑、他汀類降脂藥、硝酸酯類藥物，強調(diào)健康教育，改變生活方式，控制高血壓、糖尿病和高血脂等病因治療的重要性，堅持冠心病二級預(yù)防。

轉(zhuǎn)院：心絞痛發(fā)作頻繁，持續(xù)時間長，心肌酶升高或需要做冠狀動脈介入治療或外科手術(shù)治療者，要及時轉(zhuǎn)診。