【ICD-10編碼】　M35．101

混合性結(jié)締組織?。╩ixed connective tissue disease，MCTD）是指臨床上有類似系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、系統(tǒng)性硬化癥（SSc）、多發(fā)性肌炎（PM）、皮肌炎（DM）和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的混合表現(xiàn)，而不能確定其為哪一種疾病，并伴有血清學(xué)上高滴度的抗RNP抗體。

【病因】

發(fā)病原因不明。但經(jīng)過(guò)多種免疫學(xué)檢測(cè)證實(shí)，免疫功能紊亂是該病發(fā)生的基本病理基礎(chǔ)。

【臨床表現(xiàn)】

典型臨床表現(xiàn)包括多關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象、腫脹手或指端硬化、肺部病變、肌炎和食管運(yùn)動(dòng)減弱等。此外，還伴有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、脫發(fā)、顏面部紅斑、漿膜炎和心臟病變腎病變，但較為少見(jiàn)。

1．皮膚黏膜癥狀　大部分患者存在皮膚損害，表現(xiàn)為手和手指腫脹呈臘腸樣、狼瘡樣皮疹、雷諾現(xiàn)象等。

2．肌肉癥狀　表現(xiàn)為多發(fā)性肌炎，肌酶升高，肌電圖提示典型炎性肌病，肌活檢提示肌纖維退化性變；患者食管檢查顯示運(yùn)動(dòng)減弱，但多無(wú)吞咽困難癥狀。

3．關(guān)節(jié)癥狀　多關(guān)節(jié)疼痛和晨僵，常受累的關(guān)節(jié)為掌指關(guān)節(jié)。

4．肺部及胸膜癥狀　臨床上可無(wú)呼吸道癥狀或有暫時(shí)性胸膜炎，嚴(yán)重者可伴有胸腔積液、間質(zhì)纖維化、肺功能測(cè)定受損、呼吸受限，有些可出現(xiàn)呼吸困難和肺動(dòng)脈高壓；X線片可表現(xiàn)為肺基底部網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影。

5．心臟癥狀　主要是心包炎，尚可有心肌炎、完全性傳導(dǎo)阻滯、心律失?；蛐牧λソ摺?/p>

6．腎的癥狀　25%患者有腎損害，通常為膜性腎小球腎炎，大多數(shù)患者沒(méi)有癥狀，高滴度的抗U1RNP抗體對(duì)彌漫性腎小球腎炎的進(jìn)展有相對(duì)保護(hù)作用。

7．神經(jīng)系統(tǒng)癥狀　最常見(jiàn)的表現(xiàn)是三叉神經(jīng)病，頭痛為常見(jiàn)癥狀。

8．血管　所有患者有SSc樣的毛細(xì)血管顯微鏡下改變，73%患者可見(jiàn)“灌木叢型”的形態(tài)。

9．血液系統(tǒng)　75%患者有貧血和（或）白細(xì)胞減少。白細(xì)胞減少以淋巴細(xì)胞系為主；60%患者Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，但溶血性貧血并不常見(jiàn)；血小板減少相對(duì)少見(jiàn)。

【輔助檢查】

1．血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)：血常規(guī)提示兩系或三系下降，尿常規(guī)提示蛋白尿和（或）血尿等改變。

2．紅細(xì)胞沉降率：常有升高。

3．淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、補(bǔ)體檢測(cè)：常呈現(xiàn)細(xì)胞免疫、體液免疫紊亂；補(bǔ)體C3、C4可下降，提示腎受累。

4．臟器功能和肌酶檢測(cè)：如出現(xiàn)肝、腎等器官的并發(fā)癥，則出現(xiàn)相應(yīng)臟器功能異常，如肝酶異常、血脂和蛋白質(zhì)異常；腎功能異常等。肌肉損傷嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)肌酶升高。

5．自身抗體滴度（抗核抗體、抗nRNP抗體、抗Smith抗體、干燥綜合征-A、干燥綜合征-B、抗Scl-70、抗Jo-1、抗著絲點(diǎn)B抗體、抗雙鏈DNA、抗核小體抗體、抗組蛋白抗體、抗核糖體P蛋白抗體）和血管炎4項(xiàng)（核周型ANCA、胞質(zhì)型ANCA、髓過(guò)氧化物酶抗體、蛋白酶3抗體）：高滴度斑點(diǎn)型ANA和高滴度抗U1RNP抗體陽(yáng)性，血管炎4項(xiàng)檢測(cè)可能陽(yáng)性。

6．風(fēng)濕組（抗鏈球菌溶血素O、類風(fēng)濕因子、血清尿酸、超敏C反應(yīng)蛋白）、抗血小板抗體、Coombs試驗(yàn)：50%可能出現(xiàn)類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，抗血小板抗體陽(yáng)性，Coombs試驗(yàn)常陽(yáng)性。

7．排除性檢查：病原學(xué)檢查（如血培養(yǎng)、病毒、支原體、結(jié)核等）、凝血功能、骨髓涂片檢查。

8．出現(xiàn)或可疑神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)需行腰椎穿刺術(shù)，行腦脊液檢查。

9．肝膽胰脾、雙腎泌尿和腹膜后B超檢查、心電圖、X線胸片等了解臟器受損情況。

10．關(guān)節(jié)肌肉B超或MRI檢查。

【診斷】

根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查即可確診。

【鑒別診斷】

1．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎　以關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀，尤其是類風(fēng)濕因子陽(yáng)性的SLE患者，常誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；MCTD的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵等關(guān)節(jié)癥狀均較輕，持續(xù)時(shí)間短，為非侵襲性，一般不出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。

2．肌炎　MCTD肌痛輕微，一般肌酶譜正常，肌電圖無(wú)異常；多發(fā)性肌炎無(wú)特異性的自身抗體。

3．結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎　結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎可有皮膚、關(guān)節(jié)和腎受累，與MCTD有相似表現(xiàn)，但結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的皮膚改變多為皮下結(jié)節(jié)、大關(guān)節(jié)腫痛、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常升高，抗核抗體陰性。

4．其他結(jié)締組織病　系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥，貝赫切特綜合征、干燥綜合征等，結(jié)合疾病的受累部位和特有的自身抗體進(jìn)行鑒別診斷。

5．感染　80%的MCTD患者活動(dòng)期發(fā)熱，大多為低-中等熱，需與感染相鑒別；抗生素治療無(wú)效，相關(guān)免疫學(xué)檢查有助診斷。

【治療】

本病的治療以SLE、PM／DM、RA和SSc的治療原則為基礎(chǔ)。

1．一般治療　正確認(rèn)識(shí)疾病，消除恐懼心理，明白規(guī)律用藥的意義，學(xué)會(huì)自我認(rèn)識(shí)疾病活動(dòng)的征象，配合治療，遵從醫(yī)囑，定期隨診，懂得長(zhǎng)期隨訪的必要性；避免過(guò)多的紫外光暴露，使用防紫外線用品，避免過(guò)度疲勞。

（1）護(hù)理：除急性期需暫時(shí)臥床休息外，應(yīng)鼓勵(lì)并指導(dǎo)其對(duì)受累關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，從事能耐受的體育鍛煉；急性期可進(jìn)行理療和手法康復(fù)。

（2）營(yíng)養(yǎng)管理：由護(hù)士對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行初始評(píng)估，存在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，進(jìn)行相應(yīng)處理和請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師會(huì)診。

（3）疼痛管理：由護(hù)士對(duì)患兒的關(guān)節(jié)疼痛和康復(fù)情況進(jìn)行初始評(píng)估，存在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，進(jìn)行相應(yīng)處理和請(qǐng)會(huì)診。

（4）心理治療：甚為重要，鼓勵(lì)患兒參加正常活動(dòng)和上學(xué)，以增強(qiáng)他們的自信心。

2．藥物治療　目前還沒(méi)有根治的辦法，但恰當(dāng)?shù)闹委熆梢允勾蠖鄶?shù)患者達(dá)到病情緩解。強(qiáng)調(diào)早期診斷和早期治療，以避免或延緩不可逆的組織臟器的病理?yè)p害。

（1）雷諾現(xiàn)象：注意保暖，避免指端潰瘍或壞死；應(yīng)用阿司匹林、雙嘧達(dá)莫等抗血小板聚集藥物；給予擴(kuò)血管藥物如鈣通道拮抗藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥如卡托普利、前列環(huán)素等靜脈擴(kuò)血管藥。

（2）關(guān)節(jié)炎：輕者可應(yīng)用非甾體抗炎藥，重者可加用甲氨蝶呤或羥氯喹等。

（3）肌炎：選用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥治療，同時(shí)加用甲氨蝶呤，必要時(shí)靜脈用丙種球蛋白。輕癥和慢性病程應(yīng)用小-中等量糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥，重癥和急性患者應(yīng)用中-大劑量激素治療。

3．預(yù)防　病因尚未清楚，所以無(wú)法預(yù)知疾病的發(fā)生。預(yù)防原發(fā)病的復(fù)發(fā)需要做好及時(shí)診斷、遵囑服藥、定期復(fù)查三大環(huán)節(jié)。

【并發(fā)癥及處理】

1．食管功能障礙　輕者無(wú)需治療，伴反流者應(yīng)用質(zhì)子泵抑制藥，嚴(yán)重者使用抑酸與促動(dòng)藥聯(lián)合治療，內(nèi)科治療無(wú)效者，可采取手術(shù)治療。

2．肺動(dòng)脈高壓　是MCTD患者致死的主要并發(fā)癥，所以應(yīng)該早期積極治療。除了阿司匹林、硝苯地平、卡托普利等，還可應(yīng)用中-大量糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥（首選環(huán)磷酰胺和甲氨蝶呤）。

3．腎血管性高血壓危象　是由中、小血管內(nèi)膜增生和中層肥厚導(dǎo)致，應(yīng)采取緊急靜脈給藥途徑，以快速降低血壓。但必須注意，過(guò)快降低血壓導(dǎo)致器官灌注降低，同樣加重器官損害，特別是引起神經(jīng)系統(tǒng)的持續(xù)損害以及視網(wǎng)膜出血和血管梗阻，宜在監(jiān)護(hù)下采用靜脈滴注降血壓藥物，緩慢降低血壓，一旦高血壓危象解除，改為口服降血壓藥。

【分級(jí)及診治指引】

混合性結(jié)締組織病分級(jí)及診治指引見(jiàn)表7-10。

表7-10　混合性結(jié)締組織病分級(jí)及診治指引

【入院標(biāo)準(zhǔn)】

1．初次發(fā)病，門診無(wú)法確診。

2．中、重度活動(dòng)。

3．出現(xiàn)并發(fā)癥。

4．門診治療效果欠佳。

5．定期入院沖擊治療。

【特殊危重指征】

1．出現(xiàn)吞咽困難、急性胰腺炎、消化道出血、腸穿孔等表現(xiàn)。

2．出現(xiàn)頭痛、噴射性嘔吐、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3．出現(xiàn)氣促、胸痛、勞累性呼吸困難、疲倦、下肢水腫等肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)。

4．出現(xiàn)心、腎、肝等多臟器功能衰竭。

【會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)】

1．如需進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，需請(qǐng)康復(fù)科醫(yī)師會(huì)診。

2．如出現(xiàn)臟器功能不全時(shí)，需請(qǐng)相應(yīng)?？漆t(yī)師會(huì)診。

3．如合并虹膜睫狀體炎或已經(jīng)長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制藥者，需請(qǐng)眼科醫(yī)師會(huì)診。

4．如出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要生命支持時(shí)，需請(qǐng)PICU醫(yī)師會(huì)診。

【談話要點(diǎn)】

1．MCTD目前是一種病因未明的疾病，治療的目的并非治愈，而是維持疾病緩解或低活動(dòng)度，防止出現(xiàn)多臟器功能不全、關(guān)節(jié)畸形和肌肉攣縮等，提高生活質(zhì)量。

2．血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、抗核抗體、抗U1RNP抗體、肝腎功能、關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查、骨髓穿刺術(shù)及一些必要的排他性檢查是必須進(jìn)行的項(xiàng)目。

3．MCTD的診斷確立需進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間詳細(xì)的體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查和鑒別診斷，甚至診斷性治療后才能得出，期間請(qǐng)耐心配合，并按期復(fù)診。

4．目前傳統(tǒng)治療是使用腎上腺皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥、改善病情的抗風(fēng)濕藥和免疫抑制藥聯(lián)合治療，如效果欠佳或存在預(yù)后不良因素，必要時(shí)須建議使用生物制劑。

5．肺動(dòng)脈高壓、心肌炎、腎衰竭、腦出血和繼發(fā)細(xì)菌感染等多種并發(fā)癥有導(dǎo)致死亡的可能。

6．此次入院的預(yù)計(jì)費(fèi)用和天數(shù)。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

體溫控制，炎性指標(biāo)下降，雷諾現(xiàn)象、關(guān)節(jié)肌肉腫痛等癥狀減輕，沖擊治療過(guò)程順利。

【出院指導(dǎo)】

1．按期返院治療，疾病處于急性活動(dòng)期時(shí)返院周期通常為2～4周，疾病緩解期時(shí)返院周期通常為12～24周。

2．出現(xiàn)以下緊急情況需及時(shí)返院或到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療：①持續(xù)發(fā)熱、抗感染無(wú)效。②出現(xiàn)氣促、乏力、呼吸困難或有咯血、心悸、聲音嘶啞等肺動(dòng)脈高壓癥狀。③血常規(guī)二系或三系明顯下降。④抽搐、精神倦怠、噴射性嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。⑤皮膚黏膜瘀斑、臟器出血等凝血功能異常的表現(xiàn)。⑥出現(xiàn)服藥后出皮疹、劇烈嘔吐等藥物不良反應(yīng)。

【門急診標(biāo)準(zhǔn)流程】

混合性結(jié)締組織病門急診標(biāo)準(zhǔn)流程見(jiàn)圖7-13。

圖7-13　混合性結(jié)締組織病門急診標(biāo)準(zhǔn)流程

※門診護(hù)理初評(píng)估根據(jù)《兒科急診預(yù)檢分診指引》進(jìn)行，詳見(jiàn)附錄C；※※專科評(píng)估根據(jù)表7-10進(jìn)行

【住院標(biāo)準(zhǔn)流程】

混合性結(jié)締組織病住院標(biāo)準(zhǔn)流程見(jiàn)圖7-14。

圖7-14　混合性結(jié)締組織病住院標(biāo)準(zhǔn)流程

※住院護(hù)理初評(píng)估根據(jù)《病人入院護(hù)理評(píng)估記錄》進(jìn)行，使用疼痛、營(yíng)養(yǎng)等評(píng)估工具，詳見(jiàn)附錄D；※※?？圃u(píng)估根據(jù)表7-10進(jìn)行

（楊艷紅　姚翠嬋　曾華松）