【ICD編碼】　K85．900

急性胰腺炎是多種病因引起胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。

【病因】

小兒急性胰腺炎致病因素與成年人不同，成年人最常見的原因以膽道疾?。ㄈ缒懡Y石、慢性感染、腫瘤等）及酒精中毒為主，而小兒最常見的原因有以下幾種。

1．繼發(fā)于身體其他部位的細菌或病毒感染，如急性流行性腮腺炎、肺炎、細菌性痢疾、扁桃體炎等。

2．上消化道疾病或膽胰交界部位畸形，膽汁反流入胰腺，引起胰腺炎，如膽總管囊腫、十二指腸畸形等。

3．藥物誘發(fā)：應用大量腎上腺激素、免疫抑制藥、嗎啡以及在治療急性淋巴細胞白血病時應用門冬酰胺酶等可引起急性胰腺炎。

4．可并發(fā)于全身系統(tǒng)性疾病，如紅斑狼瘡、過敏性紫癜、甲狀旁腺功能亢進癥、克羅恩病、川崎病等。

然而，仍有一些病例無肯定的致病因素。

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀

（1）腹痛：為上腹部疼痛，多呈持續(xù)性。

（2）惡心、嘔吐：嘔吐物為食物與胃、十二指腸分泌液。

（3）休克：見于重癥急性胰腺炎，患者出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、腹部和腰部大片瘀斑、四肢濕冷、血壓下降、脈搏增快，突發(fā)死亡，經尸體解剖證實為急性壞死出血型胰腺炎。

2．體征　上腹壓痛（臍上偏左或偏右），有些患者伴局部肌緊張；部分患者臍周皮膚出現(xiàn)紫藍色瘀斑（Cullen征）或兩側腰部出現(xiàn)棕黃色瘀斑（Grey Turner征）。

【輔助檢查】

1．實驗室檢查

（1）淀粉酶測定：常為主要診斷依據，但不是決定因素，因有時淀粉酶升高的程度與炎癥的危重程度不是正比關系。若用蘇氏比色法測定，正常兒童均在64U以下，而急性胰腺炎患兒則高達500U以上。血清淀粉酶值在發(fā)病3h后即可增高，并逐漸上升，24～48h達高峰以后又逐漸下降。尿淀粉酶也同樣變化，但發(fā)病后升高較慢，病變緩解后下降的時間比血清淀粉酶遲緩，且受腎功能及尿濃度的影響，故不如血清淀粉酶準確。其他有關急腹癥，如腸穿孔、腸梗阻、腸壞死時，淀粉酶也可升高，很少超過300～500U。

（2）血清脂肪酶測定：在發(fā)病24h后開始升高，持續(xù)高值時間較長，可作為晚期患者的診斷方法。正常值0．5～1U（comfort）。

（3）血鈣測定：血鈣正常值為2．25～2．75mmol／L（9～11mg／dl），≤1．87mmol／L（7．5mg／dl）可致手足搐搦。

（4）C反應蛋白（CRP）：CRP是反映組織損傷和炎癥的非特異性標志物。有助于監(jiān)測與評估急性胰腺炎的嚴重程度，在胰腺壞死時CRP明顯升高。

（5）腹腔穿刺：嚴重病例有腹膜炎者，難與其他原因所致腹膜炎相鑒別，如胰腺遭到嚴重破壞，則血清淀粉酶反而不增高，更造成診斷上的困難。此時，如腹腔滲液多，可行腹腔穿刺。根據腹腔滲液的性質（血性、混有脂肪壞死）及淀粉酶測定有助于診斷。

2．影像學檢查

（1）腹部X線片：可用來排除其他急腹癥，如內臟穿孔等，還可發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征?！敖Y腸切割征”和“哨兵襻”為胰腺炎的間接指征。腰大肌邊緣不清、彌漫性模糊影，提示存在腹水。

（2）腹部B超：應作為常規(guī)初篩檢查。急性胰腺炎B超發(fā)現(xiàn)胰腺腫大，胰內及胰周圍回聲異常；也可了解膽囊和膽道情況；后期對假性囊腫和膿腫有診斷意義。

（3）CT：根據胰腺組織的影像改變進行分級，對急性胰腺炎的診斷和鑒別診斷、評估其嚴重程度，尤其是對鑒別輕癥和重癥急性胰腺炎具有重要價值。根據炎癥的嚴重程度分級為A～E級。

A級：正常胰腺。

B級：胰腺實質改變。包括局部或彌漫的腺體增大。

C級：胰腺實質及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。

D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實質內或胰周單個液體積聚。

E級：廣泛的胰腺內、外積液，包括胰腺和脂肪壞死、胰腺膿腫。

A～C級：臨床上為輕型急性胰腺炎；D級、E級：臨床上為重癥急性胰腺炎。

（4）磁共振胰膽管成像術（MRCP）或內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：適用于疑有膽道病變而B超不能確診者。

【診斷標準】

急性胰腺炎分為輕癥急性胰腺炎與重癥胰腺炎兩類，少數病情極其兇險的，可稱為暴發(fā)性胰腺炎。

1．輕癥急性胰腺炎

（1）急性持續(xù)腹痛（偶無腹痛）。

（2）血清淀粉酶活性增高大于或等于正常值上限的3倍。

（3）影像學檢查提示胰腺有（或無）形態(tài)改變。

（4）無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對液體補充治療反應良好。

（5）John評分＜3分（表10-16）

表10-16　John評分指標

每達一項計1分

2．重癥急性胰腺炎

（1）具備輕癥急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變。

（2）具備下列癥狀之一者：①胰腺局部出現(xiàn)并發(fā)癥。CT檢查若分析胰周滲出顯著，胰腺實質內或胰周單個液體積聚，廣泛的胰腺內、外積液，胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫等。②發(fā)病后72h內出現(xiàn)下列之一者，腎衰竭、呼吸衰竭、休克、凝血功能障礙、敗血癥、全身炎癥反應綜合征等，John評分（≥3分）。

【鑒別診斷】

1．急性膽道疾病　膽道疾病常有絞痛發(fā)作史，疼痛多在右上腹，常向右肩、背部放散，Murphy征陽性，血、尿淀粉酶正常或輕度升高。但需注意膽道疾病與胰腺炎呈因果關系而并存。

2．急性胃腸炎　發(fā)病前常有不潔飲食史，主要癥狀為腹痛、嘔吐及腹瀉等，可伴有腸鳴音亢進，血、尿淀粉酶正常等。

3．消化性潰瘍穿孔　有長期潰瘍病史，突然發(fā)病，腹痛劇烈可迅速波及全腹，腹肌板樣強直，肝濁音界消失，X線透視膈下可見游離氣體，血清淀粉酶輕度升高。

4．急性腸梗阻　特別是高位絞窄性腸梗阻，可有劇烈腹痛、嘔吐與休克現(xiàn)象，但其腹痛為陣發(fā)性絞痛，早期可伴有高亢的腸鳴音或大便不通。X線片示典型機械性腸梗阻，且血清淀粉酶正?；蜉p度升高。

5．膽道蛔蟲病　多見于兒童及青年，有蛔蟲史，腹痛陣發(fā)，有“鉆頂感”，癥狀重，體征輕，血、尿淀粉酶正常，合并胰腺炎時可增高。

【治療】

治療目的在于減少胰液分泌和使胰腺休息。

急性胰腺炎治療原則：輕癥急性胰腺炎以姑息治療為主，而重癥急性胰腺炎應根據情況予以治療，膽源性胰腺炎宜積極手術治療，而其他繼發(fā)性胰腺炎可以采取非手術治療，如果非手術治療無效，應及時手術。

1．一般治療

（1）護理：臥床休息；禁食期間有口渴時可含漱或濕潤口唇，一般不能飲水。

（2）營養(yǎng)管理：由護士對患者的營養(yǎng)狀況進行初始評估，記錄在《住院患者評估記錄》中。總分≥3分，有營養(yǎng)不良的風險，需在24h內通知營養(yǎng)科醫(yī)師會診，根據會診意見采取營養(yǎng)風險防治措施；總分＜3分，每周重新評估其營養(yǎng)狀況，病情加重應及時重新評估。

（3）疼痛管理：由護士對患兒的腹痛情況進行初始評估，疼痛評分在4分以上的，應在1h內報告醫(yī)師，聯(lián)系麻醉科醫(yī)師會診。

（4）心理治療：在日常生活中要積極開導患兒，樹立對抗疾病的決心。

2．對癥治療

（1）防治休克，改善微循環(huán)：急性胰腺炎發(fā)作后數小時，由于胰腺周圍（小網膜腔內）、腹腔大量炎性滲出，體液的丟失量很大，同時伴有大量電解質的丟失，并導致酸堿失衡，需及時給予補液糾正。血鈣偏低者應輸入10%葡萄糖酸鈣，在重癥急性胰腺炎時尤應注意。患兒如有血糖升高，注射葡萄糖時需加入適量的胰島素及氯化鉀。

（2）抑制胰腺分泌

①H2受體阻斷藥：如雷尼替丁、法莫替丁、奧美拉唑等均可減低胃酸的分泌，并能抑制胰酶的作用。

②禁食和胃腸減壓：這一措施在急腹癥患兒作為常規(guī)使用。急性胰腺炎時使用鼻胃管減壓，不僅可以緩解因麻痹性腸梗阻所導致的腹脹、嘔吐，更重要的是可以減少胃液、胃酸對胰酶分泌的刺激作用，從而限制胰腺炎的發(fā)展。

③生長抑素及類似物（奧曲肽）：生長抑素抑制胰腺、膽囊及小腸分泌和溶酶體的釋放，使胰腺引流通暢，有效減輕疼痛等臨床癥狀，有效降低膿腫和呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率，縮短住院時間，降低病死率。

（3）營養(yǎng)支持：輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸道營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)。重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，腸道功能稍恢復后早期考慮實施腸道營養(yǎng)。將鼻飼管放置Treitz韌帶以下開始腸道營養(yǎng)。

（4）抗生素的應用：對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。對于膽源性輕癥急性胰腺炎或重癥急性胰腺炎應常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽脩裱咕V為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血-胰屏障等三大原則。

3．對因治療　對膽源性胰腺炎，可通過內鏡干預。

（1）對于懷疑或已經證實的膽源性胰腺炎，如果符合重癥指標和（或）有膽管炎、黃疸、膽總管擴張，應做括約肌切開術。

（2）最初判斷為輕癥胰腺炎，但在治療中病情惡化者，應行鼻膽管引流或括約肌切開術。

（3）膽囊的處理：括約肌切開術后應積極處理膽囊，以免發(fā)生急性膽囊炎。另外，一些特發(fā)性胰腺炎患者也可能是由微結石引起，切除膽囊也可能起到祛除病灶的作用。

4．手術治療　有以下情況時考慮手術治療。

（1）非手術治療無效，高熱持續(xù)不退、精神不佳、腹脹、腹肌緊張、壓痛不減輕者，需手術探查，同時腹腔引流。

（2）診斷不明確，不能除外其他外科急腹癥者，應盡早手術。

（3）并發(fā)局部膿腫及巨大胰腺假性囊腫者，需行切開引流或于消化道內引流術。

【分級及診治指引】

急性胰腺炎分級及診治指引見表10-17。

表10-17　急性胰腺炎分級及診治指引

【入院標準】

1．確診或疑診急性胰腺炎者，應入院治療。

2．原因不明腹痛，經對癥治療不緩解者，應入院治療。

【特殊危重指征】

1．劇烈腹痛，經治療癥狀無緩解。

2．生命體征不穩(wěn)定。

3．合并臟器功能衰竭。

4．凝血功能障礙。

【會診標準】

1．合并臟器功能衰竭、凝血功能障礙、休克者，請ICU醫(yī)師會診。

2．合并胰腺膿腫、胰腺囊腫者，請外科醫(yī)師會診。

【并發(fā)癥及處理】

1．低鈣血癥　補鈣對癥治療。

2．高血糖　給予相應的胰島素皮下注射。靜脈輸注葡萄糖時可加入相應的胰島素。

3．胰腺膿腫　手術治療。

4．胰腺假性囊腫　巨大胰腺假性囊腫需手術治療。

5．臟器功能衰竭　可以發(fā)生1個至多個臟器不同程度的功能衰竭，嚴重者表現(xiàn)為多臟器功能衰竭（MOF）。

（1）循環(huán)衰竭：表現(xiàn)為休克，抗休克治療。

（2）心律失常和心力衰竭：心律失常者給予抗心律失常治療。心力衰竭者給予強心、利尿等對癥治療。

（3）急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征：表現(xiàn)為發(fā)展迅速的呼吸困難、發(fā)紺，常規(guī)氧療法不能緩解。應及時給予濕化氧氣吸入。必要時使用人工呼吸器，甚至行氣管切開以防止肺不張。

（4）急性腎衰竭：表現(xiàn)為少尿、進行性血尿素氮和肌酐升高。積極補充血容量，同時早期實施持續(xù)性血液凈化。

（5）消化道出血：表現(xiàn)為嘔血、黑糞或血便，糞隱血試驗陽性。給予禁食、奧美拉唑制酸等對癥治療。

（6）彌散性血管內凝血：積極治療基礎疾病和加強支持治療。

（7）胰性腦?。罕憩F(xiàn)為精神意識障礙甚至昏迷。治療給予降低顱內壓和營養(yǎng)神經的藥物。

6．感染　病程中可繼發(fā)腹腔、呼吸道、泌尿道等感染。感染擴散可引起敗血癥。后期因機體抵抗力極低，加上大量使用抗生素，易發(fā)生真菌感染。給予對癥治療。

【談話要點】

1．急性胰腺炎是多種病因引起胰酶激活，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。治療目的在于減少胰液分泌和使胰腺休息。

2．淀粉酶、脂肪酶、血鈣測定、C反應蛋白和腹部X線片、腹部B超及腹部CT等是必須進行的檢查。

3．目前診斷急性胰腺炎，急性胰腺炎分為輕癥和重癥，輕癥胰腺炎有進展為重癥胰腺炎的可能。

4．飲食方面：急性期需禁食1～3d；若病情需禁食超過7d，需留置空腸管給予腸道營養(yǎng)。在血、尿淀粉酶降至正常，腹痛、嘔吐等癥狀消失后，進食低糖、低脂流質飲食，逐漸恢復正常飲食，但應忌油膩食物。藥物治療主要是抑制胰腺分泌，H2受體阻斷藥（如雷尼替丁、法莫替丁、奧美拉唑等）或生長抑素及類似物（奧曲肽），酌情使用抗生素。

5．可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)、消化、泌尿系和神經系統(tǒng)等并發(fā)癥。若并發(fā)局部膿腫及巨大胰腺假性囊腫者，需行切開引流或于消化道內引流術。

6．大部分輕癥急性胰腺炎預后良好。重癥急性胰腺炎病情進展快，病情兇險，病死率高。

7．此次入院的預計費用。

【出院標準】

1．精神好轉，無發(fā)熱，嘔吐停止，腹痛消失或緩解。

2．血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶正常。

3．脫水、電解質紊亂糾正。

【出院指導】

1．出院后1～2周定期到消化?？崎T診復診。

2．出現(xiàn)以下緊急情況需及時返院或到當地醫(yī)院治療。

（1）出現(xiàn)持續(xù)腹痛、頻繁嘔吐等癥狀。

（2）出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺和抽搐、精神倦怠等神經系統(tǒng)表現(xiàn)。

（3）皮膚黏膜瘀斑、臟器出血表現(xiàn)。

（4）其他：出現(xiàn)藥物不良反應等。

3．健康宣教

（1）飲食知識教育：急性期需禁食。在血、尿淀粉酶降至正常，腹痛、嘔吐等癥狀消失后，進食低糖、低脂流質飲食，逐漸恢復正常飲食，但應忌油膩食物，避免暴飲暴食。恢復正常飲食后應給予營養(yǎng)豐富、易消化的食物，并注意補充水分，少量多餐。

（2）休息與運動教育：患者發(fā)病期間一定要臥床休息，注意給患者提供一個良好的休息環(huán)境，穿衣、蓋被要適當，避免過熱或受涼。一旦腹痛、嘔吐等癥狀消失便可逐漸活動，但需循序漸進。

（3）個人衛(wèi)生教育：飯前、飯后、便前、便后要洗手。要保持室內空氣流通、經常晾曬被褥、經常洗澡，養(yǎng)成良好的生活衛(wèi)生習慣。

（4）如出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定等緊急情況，建議馬上到當地醫(yī)院進行治療，以免加重病情。

【門急診標準流程】

急性胰腺炎門急診標準流程見圖10-23。

圖10-23　急性胰腺炎門急診標準流程

※門診護理初評估根據《兒科急診預檢分診指引》進行，詳見附錄C；※※?？圃u估根據表10-17進行

【住院標準流程】

急性胰腺炎住院標準流程見圖10-24。

圖10-24　急性胰腺炎住院標準流程

※住院護理初評估根據《病人入院護理評估記錄》進行，使用疼痛、營養(yǎng)等評估工具，詳見附錄D；※※?？圃u估根據表10-17進行

（陳佩瑜　耿嵐嵐　龔四堂）