(一)內(nèi)部總結(jié)

總結(jié)是一個(gè)有意采取的步驟，以向患者提供一個(gè)清楚明白的語(yǔ)言總結(jié)?？偨Y(jié)有兩種，即內(nèi)部總結(jié)和終末總結(jié)。內(nèi)部總結(jié)是針對(duì)問(wèn)診會(huì)談中某一具體部分；終末總結(jié)是簡(jiǎn)明扼要地歸納整個(gè)會(huì)談。終末總結(jié)將在第7章中詳細(xì)探討。以下主要討論內(nèi)部總結(jié)。

1.內(nèi)部總結(jié)是制定溝通結(jié)構(gòu)的一項(xiàng)關(guān)鍵技巧　傳統(tǒng)上，護(hù)士通過(guò)封閉性的問(wèn)題，將結(jié)構(gòu)強(qiáng)加給咨詢過(guò)程，如同之前解釋過(guò)的一樣，這種做法是以將患者處于被動(dòng)地位為代價(jià)，保證護(hù)士的絕對(duì)掌控。然而，我們已經(jīng)看到，這種方式極其無(wú)效，可能導(dǎo)致獲取信息質(zhì)量的不準(zhǔn)確，并且會(huì)讓人感覺(jué)對(duì)患者沒(méi)有支持性。但是，既然保持開(kāi)放性方式和專心傾聽(tīng)如此有效，為什么我們還回避這種做法呢?可能的原因在于：①這樣可能會(huì)使我們覺(jué)得好像失去了對(duì)于咨詢的控制；②我們擔(dān)心并不需要或者不能完全記住患者所言；③信息以非有序的方式流出，我們似乎在接受一大團(tuán)未經(jīng)處理的信息，毫無(wú)次序，不易吸收。

毫無(wú)疑問(wèn)，開(kāi)放性方式確實(shí)看起來(lái)會(huì)導(dǎo)致無(wú)序的接診咨詢。然而，有一種方式可以解決這一難題，即內(nèi)部總結(jié)。通過(guò)內(nèi)部總結(jié)和過(guò)渡標(biāo)志來(lái)規(guī)定咨詢的結(jié)構(gòu)，可以使護(hù)士獲得秩序并恰當(dāng)?shù)乜刂茣?huì)談，同時(shí)也不會(huì)犧牲開(kāi)放性方式帶來(lái)的益處。

總結(jié)作為一種結(jié)構(gòu)工具，可以使護(hù)士：①歸納并回顧目前為止所聽(tīng)到的內(nèi)容；②將信息有序地整理到一個(gè)前后一致的模式中；③認(rèn)識(shí)到還需要獲得或者澄清哪些信息；④獲得空間來(lái)考慮接診咨詢下一步的方向；⑤區(qū)分并考慮疾病和患病兩方面。

對(duì)于設(shè)法解決開(kāi)放式問(wèn)題和專心傾聽(tīng)技術(shù)的初學(xué)者會(huì)發(fā)現(xiàn)，總結(jié)特別有用：當(dāng)你不確定下一步應(yīng)該問(wèn)什么或者患者已經(jīng)講了什么的時(shí)候，可以用總結(jié)來(lái)爭(zhēng)取一下時(shí)間?？偨Y(jié)所產(chǎn)生的非常效果以及患者的回應(yīng)，通常會(huì)自然而然地建立起最合適的前進(jìn)路徑，從而避免尷尬或明顯的喪失動(dòng)力。例如：

護(hù)士：“我可否核對(duì)一下是否正確理解了您講的內(nèi)容——您的雙腳已經(jīng)疼了好幾個(gè)月了，尤其是走路的時(shí)候。您已經(jīng)注意到早晨的時(shí)候您全身的關(guān)節(jié)都很僵硬，而且您還常常覺(jué)得疲勞?”

患者：“對(duì)，就是這樣——我發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在照顧孩子越來(lái)越困難了?！?/p>

2.總結(jié)在醫(yī)學(xué)訪談中的價(jià)值　在第1章中，我們講了有效溝通的5個(gè)原則。其中之一就是：有效溝通是一個(gè)螺旋式過(guò)程而不是一個(gè)線性過(guò)程——反復(fù)和重復(fù)都是必要的?？偨Y(jié)是在信息采集階段體現(xiàn)這一原則的有效方式。

第二項(xiàng)相關(guān)的原則是：有效溝通一定是一個(gè)互動(dòng)的而不是直接的傳遞過(guò)程。如果溝通被視為直接的傳遞，那么信息的發(fā)送者會(huì)認(rèn)為，一旦設(shè)定并發(fā)送出一條信息后，他們作為溝通者的責(zé)任就完成了。但是，如果將溝通視為一種互動(dòng)過(guò)程，那么只有當(dāng)信息的發(fā)送者接到反饋，如信息如何被解讀，是否已被理解，以及信息對(duì)接收者產(chǎn)生怎樣的影響時(shí)，互動(dòng)才能完成。僅僅發(fā)送信息或者傾聽(tīng)都不夠，給予和接收有關(guān)信息影響的反饋?zhàn)兊弥陵P(guān)重要。溝通的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向發(fā)送者和接收者相互依賴，建立雙方相互理解的共同平臺(tái)。

總結(jié)是問(wèn)診會(huì)談中信息采集和結(jié)構(gòu)制定階段的一項(xiàng)關(guān)鍵技巧，能使這一原則付諸實(shí)踐。總結(jié)是向患者進(jìn)行有意識(shí)的反饋，告訴他們你在聽(tīng)他們講述時(shí)聽(tīng)到了什么。在解釋和計(jì)劃階段，還需要進(jìn)一步的技巧來(lái)確保同樣程度的互動(dòng)性。

讓我們來(lái)進(jìn)一步分析這一理論的重要組成部分，如果沒(méi)有護(hù)士的反饋，患者如何才能得知他們自己是否被理解?你可能會(huì)說(shuō)，護(hù)士在專心傾聽(tīng)中所傳遞的非語(yǔ)言線索，患者據(jù)此就可以了解到護(hù)士正專注于他們的敘述，對(duì)其內(nèi)容很感興趣，而且已經(jīng)理解他們的信息。但這僅僅是一種假設(shè)。我們不能夠假定做出傾聽(tīng)的姿態(tài)本身就表示能導(dǎo)致正確的理解：溝通是一個(gè)十分復(fù)雜的過(guò)程，可能會(huì)發(fā)生很多誤解。作為護(hù)士，你必須自問(wèn)的關(guān)鍵問(wèn)題是：“我怎么才能知道我所理解的就是患者想要告訴我的?”從患者的立場(chǎng)出發(fā)，這一問(wèn)題就變成：“我知道護(hù)士似乎在聽(tīng)我講，但我怎樣才能知道他已經(jīng)理解我了?”護(hù)士和患者雙方怎樣才能知道，他們已經(jīng)建立起相互理解的共同平臺(tái)?當(dāng)信息在雙方之間傳遞時(shí)，有很多種可能造成曲解。誤解可能會(huì)發(fā)生于以下幾點(diǎn)。

(1)患者方面：①患者所講的可能很含糊；②患者可能正好忘記要說(shuō)什么；③患者可能誤解了護(hù)士的問(wèn)題；④患者已經(jīng)對(duì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的某一個(gè)護(hù)士講過(guò)自己的情況，因此他會(huì)認(rèn)為這個(gè)剛見(jiàn)到的人也已經(jīng)了解；⑤患者可能被帶離了話題，也不再回頭去完成未完成的評(píng)論；⑥患者可能無(wú)意中說(shuō)錯(cuò)了一個(gè)詞，從而歪曲了自己的意思；⑦患者可能發(fā)出了一個(gè)非語(yǔ)言性線索，例如微笑等，可能將一些并非本意的內(nèi)容傳達(dá)給護(hù)士。

(2)環(huán)境方面：患者的表述可能非常準(zhǔn)確，但是信息傳遞的環(huán)境卻使得信息失真(比如，打印機(jī)的噪聲使護(hù)士無(wú)法聽(tīng)清患者所說(shuō)的全部?jī)?nèi)容)。

(3)護(hù)士方面：①護(hù)士聽(tīng)到了正確的信息，但卻錯(cuò)誤地理解了其含義；②護(hù)士理解了含義，但卻對(duì)信息背后的內(nèi)容做出了不正確的假設(shè)；③護(hù)士可能有個(gè)人成見(jiàn)或偏見(jiàn)，從而影響了準(zhǔn)確性(例如，患者的性別、種族或年齡等因素，會(huì)談的場(chǎng)所或既往與患者溝通的經(jīng)歷)。

所有這些誤解都會(huì)導(dǎo)致病史采集不準(zhǔn)確。惟一能確保信息被恰當(dāng)?shù)匦纬伞⒄_地接受、解釋和理解的方法，就是通過(guò)反饋。在護(hù)患會(huì)談中，患者不太可能會(huì)覺(jué)得有足夠的自信來(lái)詢問(wèn)護(hù)士是否已經(jīng)理解了他們的講述。除非作為護(hù)士的我們，在會(huì)談進(jìn)程中通過(guò)總結(jié)，承擔(dān)起反饋的責(zé)任，否則，患者無(wú)法確定他們是否被理解，而我們自己也不清楚是否獲得了準(zhǔn)確的信息。

(二)過(guò)渡標(biāo)志

過(guò)渡標(biāo)志是總結(jié)的孿生技巧。一個(gè)表明過(guò)渡的陳述，能夠介紹并且把注意力轉(zhuǎn)向我們將要說(shuō)明的內(nèi)容。例如，運(yùn)用標(biāo)志過(guò)渡的陳述來(lái)介紹我們第一個(gè)總結(jié)非常有幫助。這等于宣布了我們下一步要做什么并且邀請(qǐng)患者跟我們一同思考，來(lái)補(bǔ)充遺忘的部分；或者如果我們理解有誤，就可以糾正我們的理解。

例如：“我可以確認(rèn)一下是否理解了您，如果我有遺漏請(qǐng)告訴我……”然后，互動(dòng)過(guò)程就可以繼續(xù)進(jìn)行，如果患者說(shuō)：“不，這不太對(duì)……”如果總結(jié)得到患者肯定的回答，那就可以再次使用過(guò)渡標(biāo)志：使進(jìn)程從一個(gè)階段進(jìn)入下一個(gè)階段。解釋進(jìn)入下一個(gè)階段的理由?！澳岬搅朔浅Ｖ匾膬牲c(diǎn)：第一是關(guān)節(jié)的問(wèn)題以及疲乏無(wú)力，第二是將來(lái)怎樣照顧孩子。我可以先問(wèn)幾個(gè)關(guān)于關(guān)節(jié)痛的問(wèn)題嗎?也許能幫助我理解是什么原因?qū)е玛P(guān)節(jié)疼，然后我們?cè)倩貋?lái)討論照顧孩子的困難。”或者“因?yàn)槲覀円郧皼](méi)有見(jiàn)過(guò)，而了解一點(diǎn)兒您過(guò)去的病史會(huì)對(duì)我很有幫助?，F(xiàn)在可以談?wù)勀牟∈穯?”

采用過(guò)渡標(biāo)志從一個(gè)階段進(jìn)入到下一個(gè)階段，可以達(dá)到以下目的：①使患者了解會(huì)談已經(jīng)進(jìn)行到哪一步以及為什么；②可以和患者分享你的想法和需求；③可以請(qǐng)求患者的準(zhǔn)許；④使護(hù)患雙方都清晰明了會(huì)談的結(jié)構(gòu)。

在采集病史中，過(guò)渡標(biāo)志可用于進(jìn)入不同階段或轉(zhuǎn)換主題，如：①?gòu)慕榻B階段進(jìn)入到信息采集階段；②從開(kāi)放性問(wèn)題轉(zhuǎn)到封閉性問(wèn)題；③轉(zhuǎn)向有關(guān)患者的意見(jiàn)、擔(dān)憂或期望等具體問(wèn)題；④進(jìn)入病史采集的不同部分；⑤進(jìn)入解釋和計(jì)劃階段；⑥進(jìn)入結(jié)束階段。

總結(jié)和過(guò)渡標(biāo)志共同為患者提供了一個(gè)一目了然的清晰結(jié)構(gòu)，患者理解并且成為結(jié)構(gòu)過(guò)程的一部分。這遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于通過(guò)封閉性問(wèn)題來(lái)設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)，后一種做法讓患者對(duì)會(huì)談的過(guò)程一無(wú)所知。

有效溝通的原則之一是“減少不必要的不確定性”。未解決的不確定性會(huì)導(dǎo)致注意力分散或者焦慮，這反過(guò)來(lái)會(huì)阻礙有效的溝通。如果知道會(huì)談進(jìn)行到哪一步以及為什么這樣，那么許多可能的不確定性和焦慮就會(huì)減少。在上述案例中，患者知道，護(hù)士已經(jīng)意識(shí)到有關(guān)照顧孩子的問(wèn)題，并且過(guò)一會(huì)兒還有機(jī)會(huì)再來(lái)討論。這就會(huì)使她專注于會(huì)談的下一部分，而不擔(dān)心她最主要的擔(dān)憂不被談及。

總結(jié)與過(guò)渡標(biāo)志的共同作用如下：①是促成合作、互動(dòng)會(huì)談的關(guān)鍵技巧；②使結(jié)構(gòu)明晰，并讓患者理解；③使雙方都知道下一步要做什么以及為什么；④使你能夠表明方向的轉(zhuǎn)變；⑤建立雙方互相理解的共同平臺(tái)并且減少患者的不確定性。