腰椎管狹窄癥是指脊椎椎管、神經(jīng)根管或椎間孔因先天性發(fā)育性或后天各種因素(退變、外傷、失穩(wěn)或其他),骨性或纖維結(jié)締組織結(jié)構(gòu)異常,導(dǎo)致單一平面或多平面的一處或多處椎管管腔內(nèi)徑值的減少而引起馬尾、神經(jīng)根癥狀。

本病屬于中醫(yī)腰腿痹痛范疇。

(一)西醫(yī)

【診斷要點】

1.病史 多見于40歲以上的體力勞動者,多有慢性腰痛史,部分病人有外傷史。

2.癥狀 長期反復(fù)的腰腿痛和間歇性跛行,腰痛在前屈時減輕,在后伸時加重,腰痛多為雙側(cè),可交替出現(xiàn),站立和行走時出現(xiàn)腰腿痛和麻木乏力,疼痛及跛行逐漸加重,休息后好轉(zhuǎn)。嚴重者可出現(xiàn)尿頻或排尿困難。

3.體征 下肢肌肉萎縮,腱反射減弱,腰過伸試驗陽性。

4.檢查 腰椎X線攝片有助于診斷,脊髓造影、CT和MRI有重要的診斷意義。

【治療原則】

1.一般治療 臥硬板床,不下床或坐起,時間為23周,癥狀嚴重者行支架或石膏固定。予推拿、針灸、熱敷、理療等治療。

2.藥物治療

(1)解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥:①乙酰丙胺類:主要用于輕到中度疼痛的患者。常用對乙酰氨基酚片口服,0.5/次,3次/d。②非甾體抗炎藥:主要用于中到重度疼痛患者。常用阿司匹林,口服,300 500mg/次,3次/d;吲哚美辛,口服,25mg/次,3次/d;布洛芬片,口服,200mg/次,13次/d;保泰松片,口服,開始劑量0.3 0.6g/次,3次/d,1周后如無不良反應(yīng),維持0.10.2g/d。

(2)皮質(zhì)類固醇激素藥:主要用于椎管內(nèi)封閉療法,能消除腫脹,松解粘連,緩解癥狀。操作方法同連續(xù)硬膜外麻醉,可注射復(fù)方倍他米松1ml+1%利多卡因注射液5ml+0.9%氯化鈉注射液10ml,1次/周,共注射23次。

(3)肌肉松弛藥:復(fù)方氯唑沙宗片,口服,0.4mg/次,3次/d。

(4)阿片類藥物:布桂嗪片,口服,60mg/次,3次/d。鹽酸曲馬多緩釋片,口服,50mg/次,2次/d。

(5)脫水藥:20%甘露醇125ml,靜脈滴注,13次/d,一般連續(xù)用藥不超過3天。

(6)神經(jīng)營養(yǎng)藥:①維生素B1注射液100mg+維生素B12注射液500μg+進行穴位注射或痛點注射,1次/d或隔日1次,1周為1個療程,可進行23周;②地巴唑片,口服,10mg/次,3次/ d。一般療程3個月;③谷維素片,口服,1030mg/次,3次/d,一般療程3個月;④維生素B1片,口服,20mg/次,3次/d,一般療程為3個月。

【治療方案】

1.推薦方案 阿司匹林,口服,300500mg/次,3次/d;復(fù)方氯唑沙宗片,口服,0.4mg/次,3次/d;20%甘露醇125ml,靜脈滴注,13次/d,一般連續(xù)用藥不超過3天。

2.可選方案 復(fù)方倍他米松1ml+維生素B1注射液100mg加維生素B12注射液500μg+1%利多卡因注射液5ml椎管內(nèi)封閉治療,1次/周,共注射23次;地巴唑片,口服,10mg/次,3次/ d;維生素B1片,口服,20mg/次,3次/d。

(二)中醫(yī)

【病因病機】 先天腎氣不足、骨氣虛衰、勞役傷腎為其內(nèi)在的病因。反復(fù)遭受外傷、慢性勞損,以及風(fēng)、寒、濕邪的侵襲為其發(fā)病的外在因素。其主要病理機制是腎虛不固,風(fēng)寒濕邪阻絡(luò),氣滯血瘀,榮衛(wèi)不得宣通,以致腰腿痹阻疼痛。

【辨證論治】

1.風(fēng)寒痹阻證

(1)主癥:腰腿酸軟重著,時輕時重,拘攣不舒,遇冷加重,得熱痛緩。舌淡苔白滑,脈沉緊。

(2)治法:祛風(fēng)散寒,溫經(jīng)通絡(luò)。

(3)處方:獨活寄生湯,每日1劑,分2次煎服。組成:獨活9g,桑寄生18g,杜仲12g,牛膝6g,細辛3g,防風(fēng)6g,秦艽12g,當歸12g,熟地黃15g,白芍10g,川芎6g,茯苓12g,黨參12g,肉桂2g,甘草3g。

2.腎氣虧虛證

(1)主癥:腰痛酸痛,腿膝無力,遇勞更甚,臥則減輕,形羸氣短,肌肉瘦削。舌淡苔薄白,脈沉細。偏陽虛者,畏寒怕冷;偏陰虛者,口干舌燥,潮熱盜汗。

(2)治法:偏陽虛者溫補腎陽,偏陰虛者滋補腎陰。

(3)處方:偏陽虛者予右歸丸加減,每日1劑,分2次煎服。組成:熟地黃4份,山藥2份,山茱萸2份,枸杞子2份,菟絲子2份,杜仲2份,鹿角膠2份,當歸1.5份,附子1份,肉桂1份,蜜糖適量。偏陰虛者予左歸丸加減。每日1劑,分2次煎服。組成:熟地黃4份,山藥2份,山茱萸2份,枸杞子2份,菟絲子2份,鹿角膠2份,龜甲2份,川牛膝2份,蜜糖適量。

3.氣虛血瘀證

(1)主癥:腰痛不耐久坐,疼痛纏綿,下肢麻木,面色無華,神疲乏力。舌紫暗,苔薄,脈弦緊。

(2)治法:補氣活血。

(3)處方:八珍湯,每日1劑,分2次煎服。組成:黨參10g,白術(shù)10g,茯苓10g,炙甘草5g,川芎6g,當歸10g,熟地黃10g,白芍10g,生姜3片,大棗2枚。

【中成藥處方】

1.三七傷藥片,口服,每片0.35g,3片/次,3次/d?；蜃襻t(yī)囑。組成:三七、草烏(蒸)、雪上一枝蒿、冰片、骨碎補、紅花、續(xù)斷、赤芍。功效:舒筋活血,散瘀止痛。主治:用于跌打損傷,風(fēng)濕瘀阻,關(guān)節(jié)痹痛,急慢性扭挫傷,神經(jīng)痛見上述癥狀者。

2.元胡止痛片,口服,每片0.25g,46片/次,3次/d,或遵醫(yī)囑。組成:延胡索(醋制)、白芷。功效:理氣活血止痛。主治:用于氣滯血瘀所引起的頭痛、胃痛、痛經(jīng)及肩頸腰痛。

3.小活絡(luò)丸,黃酒或溫開水送服,1丸/次,2次/d。組成:膽南星、制川烏、制草烏、地龍、乳香、沒藥。功效:祛風(fēng)散寒,化痰除濕,活血止痛。主治:風(fēng)寒濕閉阻、痰淤阻絡(luò)所致的痹病。癥見肢體關(guān)節(jié)疼痛,屈伸不利,麻木拘攣。

4.風(fēng)濕骨痛膠囊,口服,每粒0.3g,24粒/次,2次/d。組成:制川烏、制草烏、紅花、甘草、木瓜、烏梅、麻黃。功效:溫經(jīng)散寒,通絡(luò)止痛。主治:用于風(fēng)濕閉阻經(jīng)絡(luò)所致的痹病,癥見腰脊疼痛,四肢關(guān)節(jié)冷痛,風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎見上述癥狀者。

5.麝香祛痛氣霧劑,外用,噴患處,按摩510分鐘至患處發(fā)熱,23次/d。組成:麝香、紅花、樟腦、獨活、冰片、血竭、薄荷腦、地黃、三七。功效:活血化瘀,舒筋活絡(luò),消腫止痛。主治:用于各種跌打損傷,瘀血腫痛,風(fēng)濕瘀阻,關(guān)節(jié)疼痛。

6.紅藥貼膏,外用,清潔患處貼敷,12天更換1次。組成:三七、白芷、土鱉蟲、川芎、當歸、紅花、珠片、樟腦、水楊酸甲酯、薄荷腦、顛茄浸膏、硫酸軟骨素、鹽酸苯海拉明。功效:祛瘀生新,活血止痛。主治:用于跌打損傷,筋骨瘀痛。

7.腰痹通膠囊,口服,宜飯后服,每日0.42g,3粒/次,3次/ d。組成:三七、川芎、獨活、狗脊、牛膝、延胡索、白芍等。功效:活血化瘀,祛風(fēng)除濕,行氣止痛。主治:用于血瘀氣滯,脈絡(luò)閉阻所致腰痛,癥見腰腿疼痛,痛有定處、痛處拒按,輕者俯仰不便,重者劇痛不能轉(zhuǎn)側(cè),腰椎間盤突出癥見上述證候者。

臨床經(jīng)驗

李同生:當歸9g,蘇木9g,澤蘭9g,赤芍9g,丹參9g,地龍9g,狗脊9g,杜仲9g,鹿角片18g,黃芪15g,烏藥6g。加減:下肢痹痿、麻木、疼痛甚者加牛膝、木瓜、五加皮;濕重者加萆薢、蒼術(shù)、防己;口渴欲飲,舌紅少苔,脈弦細,面赤,陰虛火旺者加黃柏、生地黃;痛甚者可加三七、延胡索;兼有風(fēng)濕,游走性疼痛、痛無定處者可加威靈仙、防風(fēng)、秦艽、羌活。

(三)中西醫(yī)結(jié)合

【思路】

1.腰椎管狹窄癥是各種原因引起的局部反復(fù)機械壓迫、炎性刺激而導(dǎo)致馬尾和(或)神經(jīng)根病變的一系列臨床癥狀,目前治療主要從消除誘因、解除壓迫、消炎鎮(zhèn)痛、脫水、周圍神經(jīng)的營養(yǎng)等方面考慮,但是嚴重的腰椎管狹窄癥藥物治療很難達到治療目的,因此藥物治療只是治療腰椎管狹窄癥的方法之一。

2.目前很多臨床文獻中表明,中醫(yī)藥辨證治療能有效緩解臨床癥狀,調(diào)節(jié)全身免疫,改善缺血缺氧,降低或阻斷內(nèi)在性致痛物質(zhì)(如鉀離子、氫離子、鈣離子、胺類、肽類、前列腺素等),營養(yǎng)神經(jīng),抑制炎性細胞浸潤。同時不良反應(yīng)少、藥物作用持久易于臨床使用。目前西藥消炎鎮(zhèn)痛藥以非甾體類藥和乙酰丙胺類藥為主,如阿司匹林、吲哚美辛等,能有效、迅速改善臨床癥狀,但其諸多的不良反應(yīng)(如胃腸道癥狀)成為使用上的瓶頸。鮭魚降鈣素(100U,24次/周,使用4周)或依降鈣素10U皮下注射,12次/周亦可改善部分患者間歇性跛行癥狀。部分因有炎性水腫、靜脈回流受阻而引起椎管相對狹窄的患者可適當配合應(yīng)用脫水藥如20%甘露醇等可降低壓迫、改善局部血液循環(huán)。對于長時間反復(fù)發(fā)作患者予以系統(tǒng)的神經(jīng)營養(yǎng)藥治療。

3.中西醫(yī)結(jié)合治療主要應(yīng)發(fā)揮中西醫(yī)各自的特點,針對不同的臨床表現(xiàn)具體問題具體分析,再配合其他治療措施前提下充分發(fā)揮藥物治療的作用。

【處方】

1.處方一 麻桂溫經(jīng)湯,每日1劑,分2次煎服;20%甘露醇125ml,靜脈滴注,13次/d;腰痹通膠囊,口服,宜飯后服,3粒/次,3次/d。

麻桂溫經(jīng)湯組成:麻黃6g,桂枝6g,紅花10g,白芷10g,細辛3g,桃仁10g,赤芍10g,甘草6g。

2.處方二 三七傷藥片,口服,3片/次,3次/d;麝香祛痛氣霧劑,外用,噴患處,按摩510分鐘至患處發(fā)熱,23次/d;復(fù)方氯唑沙宗片,口服,0.4mg/次,3次/d。

3.處方三 十全大補湯,每日1劑,分2次煎服;紅藥貼膏,外用,清潔患處貼敷,12天更換1次;復(fù)方倍他米松1ml+維生素B1注射液100mg+維生素B12注射液500μg+1%利多卡因注射液5ml椎管內(nèi)封閉治療,1次/周,共注射23次;地巴唑片,口服,10mg/次,3次/d。

十全大補湯組成:黨參10g,白術(shù)12g,茯苓12g,甘草5g,川芎6g,當歸10g,熟地黃12g,白芍12g,肉桂0.6g,黃芪10g。

(四)注意事項

1.對存在發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)危險的患者,即便給予低劑量的非甾體藥物也應(yīng)該給予胃黏膜保護藥。

2.合并感染患者必須在經(jīng)過抗生素治療,感染清除后方可進行椎管內(nèi)封閉治療。

3.合并有骨質(zhì)疏松的患者可同時使用二磷酸鹽類藥物,或使用降鈣素,也可以聯(lián)合使用抗骨質(zhì)疏松中成藥。

4.活血化瘀中藥多為性燥之品,久則傷及胃氣。在中藥遣方中注意酌情加入健脾益胃之品,以免傷及胃氣。

5.腰椎管狹窄癥的藥物治療重在整體辨證,內(nèi)外結(jié)合,局部治療。

6.應(yīng)充分發(fā)揮西藥的緩解臨床癥狀迅速、中藥藥效持久的特點,兩者有機結(jié)合。

7.藥物治療不是治療腰椎管狹窄癥的唯一方法,在應(yīng)用藥物治療的同時應(yīng)配合其他方法,特別是大部分患者必須通過手術(shù)治療才能解決問題。