骨質(zhì)疏松癥是較常見的代謝性骨病,是指由于各種原因?qū)е碌墓橇繙p少,骨組織結(jié)構(gòu)退化,從而引起骨痛、畸形及骨折的臨床綜合征。

本病相當(dāng)于中醫(yī)國家標(biāo)準(zhǔn)病名骨痿。

(一)西醫(yī)

【診斷要點】

1.病史 本病有遺傳傾向,在糖皮質(zhì)激素等藥物服藥史,糖尿病史,絕經(jīng)后女性患者多見。

2.癥狀 周身骨痛,以脊椎、骨盆區(qū)及骨折處為主,呈持續(xù)性痛,且與骨質(zhì)疏松程度相平行,登樓或體位改變時尤甚。骨折,以腕骨、脊柱、股骨上端多見。

3.體征 脊椎壓縮性骨折,致身長縮短;久病下肢肌肉萎縮;胸廓畸形,肺活量減少,可影響心肺功能。

4.檢查

(1)實驗室檢查:血鈣、血磷、血堿性磷酸酶(AKP)及尿磷皆正常,血漿骨鈣素升高,尿鈣可偏高,尿羥脯氨酸可能升高。如伴有軟骨病時,血、尿生化指標(biāo)可能有相應(yīng)改變。

(2)影像學(xué)檢查:骨密度測定,雙能X線吸收法(DXA)是診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn);X線呈現(xiàn)骨質(zhì)疏松時,骨礦物質(zhì)的減少已在30%50%。

【治療原則】

1.一般治療 均衡膳食,戒煙限酒,保持適度體重,適當(dāng)戶外活動,增加日照,采取防止跌倒的各種措施。

2.藥物治療 可分為骨吸收抑制藥和骨形成促進(jìn)藥。

(1)骨吸收抑制藥:包括雌激素、二磷酸鹽類、降鈣素等。

(2)骨形成促進(jìn)藥:鈣劑、氟制劑、維生素K等。

【治療方案】

1.推薦方案 阿倫磷酸鈉片,口服,70mg/次,1次/周或10mg/次,1次/d。鮭魚降鈣素50IU/次,肌內(nèi)注射,1次/d或隔日1次。鰻魚降鈣素,肌內(nèi)注射,20IU/次,1次/d或隔日1次。長期應(yīng)用可改為每周2次。

2.可選方案 維生素K2,口服,15mg/次,3次/d。葡萄糖酸鈣,口服,0.52g/次,3次/d;或碳酸鈣,口服,0.52g/次,3次/ d;或乳酸鈣,口服,12g/次,3次/d。

(二)中醫(yī)

【病因病機(jī)】 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,骨痿主要是脾腎虧虛所致,以腎虛為主,脾虛為輔,痰瘀脈阻是促進(jìn)因素。腎虛則骨不充,故骨骼疼痛酸楚。

【辨證論治】

1.脾氣虛弱證

(1)主癥:腰脊疼痛,活動不利,四肢疲憊,身漸佝僂,胸悶氣短,納呆。舌淡,苔薄白,脈虛弱無力。

(2)治法:健脾益氣。

(3)處方:參苓白術(shù)散,每日1劑,分2次煎服。組成:黨參9g,茯苓9g,白術(shù)9g,炙甘草3g,炒白扁豆12g,山藥12g,薏苡仁12g,蓮肉9g,陳皮6g,砂仁3g,桔梗3g,大棗5枚。

2.腎陰不足證

(1)主癥:腰背酸痛,腿膝無力,神疲倦怠,眩暈健忘,咽干唇燥,盜汗,顴紅,五心煩熱。舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。

(2)治法:滋補(bǔ)肝腎。

(3)處方:六味地黃湯,每日1劑,分2次煎服。組成:熟地黃24g,山茱萸12g,山藥12g,澤瀉9g,牡丹皮9g,茯苓9g。

【中成藥處方】

1.仙靈骨葆膠囊,口服,每粒0.5g,3粒/次,2次/d。組成:淫羊藿、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、地黃、丹參、知母。功效:滋補(bǔ)肝腎,接骨續(xù)筋。主治:骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)疏松癥,骨折、骨關(guān)節(jié)炎、骨無菌性壞死等。

2.強(qiáng)骨膠囊,口服,每粒0.25g,1粒/次,3次/d。組成:骨碎補(bǔ)總黃酮。功效:補(bǔ)腎、壯骨、強(qiáng)筋、止痛。主治:用于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,骨量減少患者的腎陽虛證候。

3.青娥丸,口服,水蜜丸69g/次,大蜜丸1丸/次,23次/ d。組成:杜仲(鹽炒)480g,補(bǔ)骨脂(鹽炒)240g,核桃仁(炒)150g,大蒜120g。功效:補(bǔ)腎強(qiáng)腰。主治:用于腎虛腰痛,起坐不利,膝軟乏力。

4.骨疏康膠囊,口服,每粒3.2g,4粒/次,2次/d。組成:淫羊藿、熟地黃、骨碎補(bǔ)、黃芪、丹參、木耳、黃瓜子。功效:補(bǔ)腎益氣,活血壯骨。主治:腎虛兼氣血不足所致的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,癥見腰背疼痛、腰膝酸軟、下肢痿弱、步履艱難、神疲、目眩、舌質(zhì)偏紅或淡,脈平或濡細(xì)。

5.骨松寶顆粒,口服,每袋0.5g,1袋/次,2次/d。組成:淫羊藿650g,續(xù)斷50g,赤芍50g,川芎50g,知母50g,莪術(shù)50g,三棱50g,地黃40g,牡蠣(煅)10g。功效:補(bǔ)腎活血,強(qiáng)筋壯骨。主治:用于骨痿(骨質(zhì)疏松)引起的骨折、骨痛、骨關(guān)節(jié)炎及預(yù)防更年期骨質(zhì)疏松。

臨床經(jīng)驗

(1)仇湘中教授經(jīng)驗:強(qiáng)骨沖劑。組成:補(bǔ)骨脂、生黃芪、雞血藤等12味?？诜?10g/次,3次/d。補(bǔ)腎健脾,活血通絡(luò)。主治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。

(2)胡平安教授經(jīng)驗:補(bǔ)腎活血湯。組成:熟地黃、山藥、當(dāng)歸、山茱萸、枸杞子、女貞子、菟絲子、狗脊、續(xù)斷、桃仁、紅花、土鱉蟲、陳皮。偏腎陽虛者去枸杞子、女貞子,加鹿角膠、肉桂;偏腎陰虛者去菟絲子,加生龜甲;牽及下肚疼痛者加牛膝、獨(dú)活。每日1劑,分2次煎服。藥渣裝入2個沙袋內(nèi),再煎煮1520分鐘,冷熱適度后分別放于腰部兩側(cè),接通電離子治療機(jī),調(diào)節(jié)電流以患者能耐受為度,每日1次,每次30分鐘,10天為1個療程。補(bǔ)腎活血,通絡(luò)止痛。主治骨質(zhì)疏松癥。

(三)中西醫(yī)結(jié)合

【思路】

1.中醫(yī)治療目前主要采用補(bǔ)益肝腎、健脾益胃、補(bǔ)氣養(yǎng)血、行氣活血的中藥或中成藥,其優(yōu)勢在能明顯改善臨床癥狀和體征,治療上著眼于整體性、全局性,不但能明顯改善疼痛等主要癥狀,而且對畏寒怕冷、腰膝酸軟等全身癥狀也能得到良好的改善,同時無明顯的不良反應(yīng),患者依從性好。西藥治療主要分為三類:第一類為骨吸收抑制藥,包括雌激素、降鈣素和異丙氧黃酮;第二類為促進(jìn)骨形成藥,包括氟化物、生長激素等;第三類為礦化作用物,包括鈣劑和維生素D等。西藥對本病的主要臨床癥狀疼痛的緩解和骨密度的改善均能起到較為肯定的作用,但其治療過程中的不良反應(yīng)如“長期使用雌激素容易導(dǎo)致女性乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌”等亦是尚待解決的問題。

2.中西醫(yī)結(jié)合用藥,目的在于提高臨床療效的同時減少藥物的不良反應(yīng);尋找一種優(yōu)于單純應(yīng)用西藥或中藥的代替方法。因為骨質(zhì)疏松癥患者的最大并發(fā)癥是骨折,與之直接相關(guān)的骨密度的改善成為中西醫(yī)結(jié)合治療的首要任務(wù),同時如何改善臨床癥狀,提高患者的生活質(zhì)量也成為目前治療的重點。

【處方】

1.處方一 仙靈骨葆膠囊,口服,每粒0.5g,3粒/次,2次/ d;阿倫磷酸鈉片,口服,70mg/次,1次/周;補(bǔ)腎益精湯,每日1劑,分2次煎服。

補(bǔ)腎益精湯組成:女貞子、菟絲子、枸杞子、山藥、補(bǔ)骨脂、黃芪、茯苓、牛膝。

2.處方二 補(bǔ)腎活血湯,每日1劑,分2次煎服;骨松寶顆粒,口服,0.5g/次,2次/d;鰻魚降鈣素,肌內(nèi)注射,20IU/次,1次/ d或隔日一次,長期應(yīng)用可改為每周2次。

補(bǔ)腎活血湯組成:淫羊藿15g,丹參20g,杜仲15g,狗脊20g,補(bǔ)骨脂15g,白術(shù)15g,茯苓20g,黃芪30g,當(dāng)歸15g,陳皮10g,乳香10g,沒藥10g,延胡索15g,炙甘草6g。

3.處方三 骨疏康膠囊,口服,4粒/次,2次/d;維生素K2,口服,15mg/次,3次/d;碳酸鈣,口服,0.52g/次,3次/d。

(四)注意事項

1.骨質(zhì)疏松癥是一種慢性骨病,其治療必然要經(jīng)歷一個較為漫長的過程,應(yīng)與患者充分溝通,幫助其樹立信心。

2.胃腸道反應(yīng)是本病治療中極易出現(xiàn)的并發(fā)癥,西藥的不良反應(yīng)更明顯,應(yīng)注意預(yù)防性用藥。

3.本病中醫(yī)治療重在辨證施治,要根據(jù)不同時期證型改變調(diào)整處方,避免依病用藥。

4.本病治療用藥時,在治療1個療程后應(yīng)適當(dāng)停藥數(shù)天或改變劑型,防止藥物的不良反應(yīng)。

5.藥物治療并非骨質(zhì)疏松癥的唯一方法,在應(yīng)用藥物同時應(yīng)相應(yīng)增加營養(yǎng),進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉。