食管化學(xué)灼傷（chemical burn of the esophagus）亦稱為食管腐蝕傷（corrosive injury of the esophagus），是由于吞服腐蝕劑如強(qiáng)堿或強(qiáng)酸等引起的食管組織損傷和炎癥，是食管損傷中一種常見的類型。

【流行病學(xué)】

食管化學(xué)灼傷雖然發(fā)生率不高，但后果極為嚴(yán)重，最終可導(dǎo)致食管瘢痕性狹窄。成年人與兒童均可發(fā)生，兒童多為誤服，而成年人除誤服外，因企圖自殺而故意吞服腐蝕劑者亦占相當(dāng)比例。在美國，每年可見5　000～15　000例食管化學(xué)灼傷患者。在我國，其確切發(fā)生率不詳，但鑒于我國家庭對腐蝕劑的保存規(guī)范欠妥及普通人群對腐蝕劑的認(rèn)知性欠缺，食管化學(xué)灼傷是一個應(yīng)引起重視的問題。

【病因病理】

1．病因　近年來，因吞服腐蝕劑造成的食管灼傷有增多趨勢，主要原因估計是家用衛(wèi)生器皿清潔劑的廣泛使用。吞服腐蝕劑的原因主要有以下3種。

（1）誤服：多為兒童，由于多數(shù)腐蝕劑外觀無色，常被兒童誤當(dāng)做飲料服下，成年人誤當(dāng)做白酒而飲用，一般情況下，誤服的患者服用一口即止。

（2）工傷：常發(fā)生于生產(chǎn)條件差、防護(hù)不力的工廠、作坊等。

（3）自殺：這類患者多有明確的自殺企圖，多以吞服氫氧化鈉為主，企圖自殺者吞入腐蝕劑的量一般較大，損傷由口咽部下延及食管，甚至達(dá)胃和十二指腸。

酸性腐蝕劑以硫酸、鹽酸、石碳酸等，堿性腐蝕劑以氫氧化鈉、碳酸氫鈉為主，川渝地區(qū)人們常用“燒堿”泡制火鍋用的牛肚、黃喉等食材，引起的誤服發(fā)生率較高。某些口服藥物與食管黏膜長時間接觸后也會引起黏膜的灼傷，如苯妥英鈉、多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）、硫酸亞鐵等，兒童玩具中的紐扣電池也有引起兒童誤服，致食管灼傷的報道。

2．病理　食管灼傷的病理變化與腐蝕劑的種類及性質(zhì)有關(guān)，吞服堿性腐蝕劑較常見，且損傷強(qiáng)度是酸性腐蝕劑的10倍以上。強(qiáng)堿能對食管組織產(chǎn)生液化性壞死，除能引起組織水腫外，強(qiáng)堿還向食管深層擴(kuò)散，使組織蛋白變性、溶解、脂肪皂化及組織脫水，并在組織溶解時產(chǎn)生大量熱量從而進(jìn)一步加深組織損害。強(qiáng)酸可導(dǎo)致食管腔表面組織的凝固性壞死，這些凝固物一旦形成堅硬的焦痂，能夠限制腐蝕劑向食管壁深層穿透，因而較表淺，較少侵蝕肌層。但由于不像堿性腐蝕劑那樣能被胃酸中和，酸性腐蝕劑可造成嚴(yán)重的胃損傷。

3．損傷程度分級　食管腐蝕性灼傷的嚴(yán)重程度除與吞服腐蝕劑的性質(zhì)有關(guān)外，還與腐蝕劑的劑量和濃度有密切關(guān)系，吞服60ml以上的強(qiáng)堿就可導(dǎo)致患者死亡。固態(tài)腐蝕劑易黏附于黏膜表面，造成較小但深在的灼傷，而液態(tài)腐蝕劑進(jìn)入食管，散步面積廣，損傷也嚴(yán)重。輕型病僅是食管黏膜充血、水腫，數(shù)日可消退。較嚴(yán)重者，食管淺表層組織壞死，食管黏膜可發(fā)生剝脫及潰瘍形成、纖維素滲出，如損傷中止無其他并發(fā)癥，此類病變尚可逐漸愈合。嚴(yán)重灼傷累積食管壁全層，形成深潰瘍，甚至穿孔引起縱隔炎癥，也可進(jìn)一步腐蝕鄰近大血管引起致命性大出血。即使沒有穿孔出血，這種深潰瘍在愈合后形成的瘢痕，也可引起不同程度的食管狹窄。

根據(jù)食管組織的損傷程度，可將食管灼傷分為以下3度。

一度：損傷食管黏膜和黏膜下層充血、水腫和黏膜上皮脫落，不累及肌層，一般不形成瘢痕性食管狹窄。

二度：灼傷穿透黏膜下層而傷及肌層，黏膜充血嚴(yán)重、出血和出現(xiàn)水皰，表層壞死，深度潰瘍，食管因此失去彈性和蠕動，大多形成瘢痕性食管狹窄。

三度：燒傷累及食管全層及周圍組織，甚至食管壞死穿孔而發(fā)生縱隔炎癥，或形成瘺，可因大出血、全身中毒反應(yīng)等死亡，幸存者亦會出現(xiàn)重度食管狹窄，難以進(jìn)食。

4．食管腐蝕性灼傷的病程

（1）急性壞死期（1～4d）：誤服腐蝕劑數(shù)小時內(nèi)食管壁即出現(xiàn)劇烈炎性反應(yīng)，食管黏膜充血水腫，表面糜爛，覆以滲出物、血液及壞死組織。若腐蝕食管全層，可致食管穿孔、食管周圍膿腫及并發(fā)縱隔炎、感染性休克。甚至更嚴(yán)重者，可累及鄰近器官，如可引起主動脈破裂，患者死于無法搶救的大出血；也可發(fā)生胃穿孔等。

（2）亞急性期（5～14d）：壞死區(qū)黏膜脫落，形成潰瘍伴肉芽組織形成，纖維母細(xì)胞浸潤，膠原沉積，此時食管壁薄，最易穿孔，患者此時吞咽困難減輕，進(jìn)入癥狀緩解期。

（3）瘢痕形成期（15d至3個月）：隨著食管損傷區(qū)纖維組織形成，膠原進(jìn)一步沉積，進(jìn)入瘢痕形成期，肉芽組織逐漸轉(zhuǎn)化為瘢痕，至第3個月，瘢痕形成基本完成，此間食管狹窄呈進(jìn)行性加重。狹窄形成時間短者，食管損傷較輕，組織修復(fù)快，狹窄癥狀表現(xiàn)較輕；時間長者，組織修復(fù)時間長，瘢痕形成時間晚，狹窄嚴(yán)重。

食管灼傷常為節(jié)段性，最常發(fā)生狹窄的部位是食管主動脈水平，其次是頸段食管，再次是食管位于心臟后的部位。

【臨床表現(xiàn)】

食管灼傷的癥狀輕重與腐蝕劑的種類、濃度、食管組織與之接觸時間長短有關(guān)。

1．急性期表現(xiàn)

（1）局部疼痛：吞服腐蝕劑后可立即引起唇、口腔、咽喉、頸部以及胸部中等或重度疼痛，大量流涎、嘔吐、拒食。

（2）吞咽疼痛和吞咽困難：早期因食管痙攣、水腫所致，患者飲水困難，唾液也難以下咽。

（3）呼吸道癥狀：嗆咳、呼吸急促或呼吸困難，早期由于腐蝕劑反流，可累及聲門，引起聲門水腫，甚至發(fā)生誤吸性肺炎，并可在后期導(dǎo)致呼吸道狹窄。

（4）嘔血：灼傷嚴(yán)重可致嘔血，少量嘔血多由創(chuàng)面滲血或壞死組織脫落出血，大量嘔血一般因為潰瘍穿透至鄰近大血管所致。因主動脈腐蝕所致的致死性大出血常發(fā)生在傷后1～2周。

（5）食管穿孔相關(guān)癥狀：強(qiáng)堿較強(qiáng)酸更容易引起食管穿孔，穿透至縱隔可引起縱隔炎、縱隔膿腫，亦可穿透胸腔引起膿胸，穿透氣管或支氣管引起食管氣管／支氣管瘺。

2．亞急性期表現(xiàn)　在此期間，由于肉芽組織逐漸形成，食管水腫減輕，吞咽困難有所好轉(zhuǎn)，全身炎癥反應(yīng)減輕，體溫可降至正常，灼傷輕者癥狀可消失而恢復(fù)正常。

3．瘢痕形成期表現(xiàn)　癥狀可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年之久，食管狹窄可為局限性、多發(fā)性，甚至全食管狹窄，所致癥狀以吞咽困難為主，患者多表現(xiàn)為營養(yǎng)不良、體重減輕，部分患者會因此背負(fù)沉重的思想壓力。其他并發(fā)癥如吸入性肺炎、咽炎等亦可出現(xiàn)。

【輔助檢查】

1．影像學(xué)檢查　在急性期立即進(jìn)行食管造影價值不大，此時多無陽性發(fā)現(xiàn)，或僅見食管痙攣。如果懷疑有食管穿孔，可用水溶性含碘造影劑進(jìn)行檢查，特別在胃鏡檢查之前?；颊咝夭考案共縓線平片能反映肺部和胃腸道受累情況，并排除縱隔炎。在急性期炎癥消退后，即可進(jìn)行食管造影，以觀察食管腔狹窄程度和變化進(jìn)展。

2．內(nèi)鏡檢查　傷后早期是否進(jìn)行胃鏡檢查，過去存在爭論，反對者認(rèn)為胃鏡檢查會造成食管的進(jìn)一步損傷，難以窺及食管全段的損傷情況，且也難以明確食管灼傷累及的程度。現(xiàn)在越來越多的觀點傾向為早期進(jìn)行胃鏡檢查，但不適于證實有食管穿孔的患者。內(nèi)鏡檢查的目的在于對損傷部位進(jìn)行定位，觀察損傷范圍，對傷情分級，評估殘余正常食管的情況及胃部情況，為后期手術(shù)提供參考，但需要由有經(jīng)驗的高年資內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行。

Andreoni等（1997）介紹的食管化學(xué)灼傷內(nèi)鏡分級法如下。

0級：食管黏膜正常，蠕動存在，賁門和幽門開放正常。

1級：食管黏膜充血水腫，蠕動消失，賁門開放無張力，幽門痙攣。

2級：食管黏膜充血水腫，并有淺表壞死及糜爛，幽門開放無張力。

3級：食管黏膜深度壞死、出血、黏膜腐蝕脫落，有潰瘍形成。

4級：食管黏膜深度壞死（黏膜變黑）、嚴(yán)重出血，食管壁有全層潰瘍形成（食管即將穿孔）。

另外，對有一些患者可選擇行進(jìn)行喉鏡和纖維支氣管鏡檢查。

【診斷】

1．病史和癥狀　患者有吞服腐蝕劑經(jīng)歷，包括吞服腐蝕劑名稱、大約吞服量、距來診時間、是誤服還是故意吞服等?；颊呖?、唇、舌、口腔及咽部有灼燒傷，主訴咽部、胸部等疼痛或吞咽困難，則診斷基本確立，需注意部分兒童患者不能清楚敘述誤服過程，家長僅知所服何物，不知多少量。同時，需要對燒灼傷的范圍及嚴(yán)重程度進(jìn)行了解，對腐蝕劑的劑量、濃度、性質(zhì)（酸或堿）及原因（誤服或企圖自殺）等的了解，尤應(yīng)注意企圖自殺的患者。

2．體格檢查　患者的查體病情也非常重要，注意神志、體溫、呼吸、血壓、脈搏及可能出現(xiàn)的全身中毒癥狀及體征，有液氣胸和腹部刺激征的體征均為食管和胃燒傷最嚴(yán)重的表現(xiàn)。

3．食管鋇劑造影檢查　可以了解食管灼傷程度和范圍，檢查時機(jī)宜在急性炎癥消退后，傷后1周患者能進(jìn)食流質(zhì)飲食時進(jìn)行。早期可見黏膜充血水腫，鋇劑附著差，黏膜粗亂糜爛，可見點狀、線狀或斑片狀潰瘍，管腔輕度變窄，食管下端痙攣，食管蠕動差或消失等。病變嚴(yán)重時，食管受累長度增加，中、下段甚至食管全長形成廣泛程度不同的狹窄，黏膜消失，可見淺或深的潰瘍。病變后期，瘢痕收縮可致管腔明顯狹窄，范圍較廣，形態(tài)不規(guī)則，可為連續(xù)性或間斷狹窄，并有深淺不一的龕影，狹窄以上管腔擴(kuò)大，與正常食管的交界處呈漏斗狀。

4．內(nèi)鏡檢查　可直視損傷部位，判斷病變范圍，為手術(shù)提供相關(guān)信息。在有休克或可能引起食管穿孔時不宜進(jìn)行此項檢查。后期的內(nèi)鏡檢查還可一并施行食管狹窄擴(kuò)張治療。

【治療】

1．急性期的治療　食管化學(xué)灼傷的重點在于早期處理，以盡量減輕瘢痕狹窄的嚴(yán)重程度和患者的痛苦。食管腐蝕性損傷患者多在傷后1～2h來院就診，進(jìn)行急救之前應(yīng)向患者或家屬詳細(xì)詢問病史，準(zhǔn)確的病史了解可指導(dǎo)醫(yī)生按食管和胃燒傷的輕重及全身中毒反應(yīng)的輕重進(jìn)行緊急處理。主要措施如下。

（1）禁食、下鼻胃管，建立靜脈通道。通過鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持或靜脈營養(yǎng)支持，同時，留置的胃管亦可作為日后食管擴(kuò)張及黏膜修復(fù)的導(dǎo)向。

（2）視情況可灌入少量牛奶、口服液狀石蠟等，可吸收部分腐蝕劑。

（3）全身應(yīng)用廣譜抗生素。預(yù)防并控制感染，可給予血漿輸注。

（4）應(yīng)用抑酸藥，減輕對胃黏膜的進(jìn)一步損傷。

（5）胃或空腸造口。適用于食管燒傷嚴(yán)重、鼻胃管不易進(jìn)入胃內(nèi)者；食管和胃均燒傷嚴(yán)重，不能行胃造口者，可行空腸造口。

（6）急診手術(shù)。食管和胃壞死、穿孔、大出血等需要急診手術(shù)。腹膜刺激征是急診剖腹手術(shù)的指征。在急性壞死期施行此類手術(shù)，危險性極大。

2．食管灼傷急性期后的治療

（1）食管擴(kuò)張治療：食管擴(kuò)張在預(yù)防和減輕食管燒傷后瘢痕狹窄的療效已得到公認(rèn)，對瘢痕組織形成早期行食管擴(kuò)張的效果較好，但嚴(yán)重、多發(fā)及廣泛狹窄則效果不佳。一般情況多在食管燒傷后10d開始進(jìn)行擴(kuò)張。目前有水銀探子、球囊擴(kuò)張器及沙氏擴(kuò)張器等，其中以沙氏擴(kuò)張器應(yīng)用最多。食管狹窄段較短、瘢痕不很堅硬的病例，還可應(yīng)用腔內(nèi)支架安置，已達(dá)到持續(xù)擴(kuò)張的效果。

（2）食管瘢痕狹窄的手術(shù)治療：食管腐蝕性瘢痕狹窄是一種嚴(yán)重的疾病，由于患者不能經(jīng)口進(jìn)食而異常痛苦，已形成瘢痕狹窄的食管燒傷患者，除部分可采用擴(kuò)張治愈外，對擴(kuò)張或其他方法治療失敗的食管狹窄病例，需要行外科手術(shù)治療以解決患者的經(jīng)口進(jìn)食。食管重建術(shù)是主要的治療方法。常用的食管替代器官有結(jié)腸、空腸或胃。

①手術(shù)適應(yīng)證。a．廣泛重度食管狹窄，不宜行擴(kuò)張治療，否則易致穿孔；b．較短的食管狹窄，經(jīng)藥物和擴(kuò)張治療效果不佳者；c．發(fā)生過食管穿孔；d．食管多段狹窄，管腔明顯不規(guī)則，有憩室形成；e．其他部位的狹窄，如幽門梗阻等；f．患者不愿意長期反復(fù)擴(kuò)張，要求手術(shù)。

②手術(shù)方法。胃、結(jié)腸、空腸，甚至肌皮瓣均有用于食管重建，手術(shù)時機(jī)一般多主張6個月后再行重建手術(shù)，此時病變已較穩(wěn)定，便于判定切除和吻合的部位。其方法主要有以下幾種。

胃代食管術(shù)：采用胃代食管重建術(shù)，手術(shù)簡便易行，是較理想的一種方式，尤其在國內(nèi)，多數(shù)醫(yī)院在平時食管癌根治術(shù)中多采用胃代食管，手術(shù)技術(shù)較為成熟，吻合方法與食管癌切除的食管胃吻合方法相同，而且管狀胃應(yīng)用也不斷增多。需要注意的是，有時胃或幽門均遭受化學(xué)腐蝕損傷，難以用胃重建食管，這在手術(shù)前應(yīng)予以明確。

結(jié)腸代食管：結(jié)腸較胃、空腸及皮瓣等而言具有諸多優(yōu)點為結(jié)腸系膜長、血管弓恒定，其血管粗大，可保證有良好、充分的血供；保留一支血管弓即可保證所選擇結(jié)腸段的血液；供應(yīng)左、右半結(jié)腸的血管均可采用；可不經(jīng)胸完成食管重建；結(jié)腸延伸性較好，有足夠的長度在頸部與頸段食管、下咽、口底吻合，因而可以較為徹底地切除食管病變；結(jié)腸有較強(qiáng)的抗酸能力，不易發(fā)生反流性炎癥；胃保持在腹腔內(nèi)保存了消化功能。胃保留于正常部位符合生理，對胃有損傷或已行胃造口無法應(yīng)用胃代食管的患者更適合用結(jié)腸重建食管，以代替食管維持較正常的胃腸道功能。部分學(xué)者認(rèn)為結(jié)腸是較好的食管替代器官。

空腸代食管、空腸系膜血管吻合術(shù)：適用于口、咽、喉、食管開口高位狹窄者；咽、食管開口下方狹窄者，不適用于食管廣泛狹窄者。另外，游離空腸代食管術(shù)也適用于單純咽頸段食管狹窄或結(jié)腸代食管失敗者。該術(shù)式較為復(fù)雜，術(shù)后可產(chǎn)生血栓，造成移植空腸段壞死?？漳c血管主支較細(xì)，腸系膜薄而短，上移時容易被撕裂，血管弓高位移植常會發(fā)生遠(yuǎn)端腸管壞死。空腸耐酸性差，若胃酸反流，容易發(fā)生炎癥和潰瘍，因而空腸代食管并無顯著優(yōu)點。

腐蝕性食管狹窄段的處理：對于腐蝕性食管狹窄段是否同期切除存在爭議。近年來，多數(shù)國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，瘢痕段食管粘連嚴(yán)重，強(qiáng)行切除出血多，創(chuàng)傷大，易造成胸導(dǎo)管、奇靜脈等副損傷，手術(shù)風(fēng)險大，且惡變率也不高，因此多建議采用食管曠置。

【并發(fā)癥】

食管化學(xué)灼傷的早期并發(fā)癥為休克、喉水腫、肺部病變（包括氣管支氣管炎、吸入性肺炎、食管氣管瘺或食管支氣管瘺），食管穿孔至縱隔、心包或大血管等。其中食管黏膜出血、食管炎、食管周圍炎是食管腐蝕性損傷最常見的并發(fā)癥。晚期并發(fā)癥為食管狹窄、營養(yǎng)不良、貧血和感染等，也可發(fā)生肺部病變、食管穿孔、裂孔疝和癌變等。嚴(yán)重并發(fā)癥主要有以下幾種。

1．食管穿孔及食管－氣管瘺　食管穿孔可發(fā)生于食管壁全層組織壞死后，是食管化學(xué)灼傷中的嚴(yán)重并發(fā)癥，治療不及時則危及患者生命，一般碘油造影有助于診斷。穿透性食管損傷的特征包括縱隔氣腫、縱隔積液及液氣胸。氣管食管瘺的患者可出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、嗆咳和呼吸困難。治療應(yīng)及時采用足量的廣譜抗生素控制感染，禁食并行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，保持水、電解質(zhì)平衡。穿孔較小者通過非手術(shù)治療有希望愈合，穿孔較大者需開胸行瘺管修補術(shù)。

2．縱隔膿腫　食管周圍縱隔膿腫是由于食管黏膜感染未得到控制，感染擴(kuò)散到食管周圍組織形成。X線檢查對診斷有幫助?；颊呖沙霈F(xiàn)高熱、胸痛，常不能進(jìn)食，除有力的抗生素和營養(yǎng)支持外，可考慮外科行經(jīng)頸部膿腫引流，甲硝唑沖洗膿腔等措施。

3．氣胸及縱隔氣腫　氣胸及縱隔、皮下氣腫是食管穿孔、破裂的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。其治療原則是禁食、抗感染、有力營養(yǎng)支持，有氣胸者安裝胸腔閉式引流管。

（王文憑　陳龍奇）