急腹癥由于病因復(fù)雜，絕大多數(shù)患者就診時臨床表現(xiàn)并非典型，而且病情可能在短時間內(nèi)急驟惡化，危及患者生命，出現(xiàn)多個系統(tǒng)的并發(fā)癥，或繼發(fā)其他系統(tǒng)的并發(fā)癥，使診斷和治療更加困難。因此，進行及時、有效的輔助檢查，是建立正確診斷的基礎(chǔ)，也是指導(dǎo)臨床治療的重要依據(jù)。采取必要的、有針對性的輔助檢查措施，如體液的常規(guī)化驗等實驗室檢查和腹部超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查，有助于臨床醫(yī)師在短時間內(nèi)獲得確診，提高救治率、降低并發(fā)癥。

一、實驗室檢查

包括血液常規(guī)、尿液分析、大便常規(guī)及大便隱血試驗、凝血試驗、生化電解質(zhì)、血清酶譜的測定、動脈血氣分析、血型及交叉配血等化驗檢查。

（一）血液常規(guī)

動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白變化可提示有無貧血、失血并判斷失血量的多小，血細胞比容的變化有助于了解有無血液濃縮或稀釋，血細胞計數(shù)（包括紅細胞、白細胞及其分類、血小板的計數(shù)）對于炎癥或出血導(dǎo)致的急腹癥的診斷有一定幫助，尤其是白細胞計數(shù)及其分類的變化有助于判斷腹腔內(nèi)有無感染及感染的嚴(yán)重程度，但在體質(zhì)衰弱、免疫功能受抑制的病人或老年患者，白細胞計數(shù)并不一定升高或升高不明顯，甚至出現(xiàn)感染性休克時白細胞計數(shù)反而降低。這一類病人當(dāng)病情發(fā)展、惡化時，已經(jīng)增多的白細胞計數(shù)出現(xiàn)突然降低，往往是膿毒癥的表現(xiàn)，提示感染危象的發(fā)生，應(yīng)予高度重視。

急性闌尾炎時血常規(guī)中白細胞計數(shù)增多（約占病人的90%）是臨床診斷的重要依據(jù)，一般在（10～15）×109／L，甚至超過20×109／L。白細胞計數(shù)及中性粒細胞分類隨著炎癥的加重而升高，二者往往同時出現(xiàn)，中性多形核細胞數(shù)增高可達0．80左右，但也有僅中性多形核細胞比數(shù)明顯增高（＞0．80），具有同樣重要意義。胃、十二指腸潰瘍急性穿孔患者的白細胞計數(shù)升高，在（15～20）×109／L，中性粒細胞增多，核左移，血紅蛋白與紅細胞計數(shù)因脫水而升高。在急性單純性膽囊炎時白細胞計數(shù)常表現(xiàn)為輕度升高，一般在（10～15）×109／L，很少超過20× 109／L；但當(dāng)急性化膿性膽囊炎、膽囊壞疽等嚴(yán)重情況時，白細胞計數(shù)可升高至20×109／L，中性粒細胞比例顯著升高，可有核左移，若白細胞計數(shù)超過20×109／L，則提示膽囊穿孔的可能。急性膽管炎患者可見白細胞計數(shù)升高，達（15～20）×109／L以上，其上升程度常與膽道感染的嚴(yán)重程度成比例；中性粒細胞比例達90%，核左移。急性胰腺炎時白細胞計數(shù)（10～20）× 109／L，繼發(fā)感染嚴(yán)重時白細胞可高于20×109／L，出現(xiàn)核左移。急性腸梗阻初期無明顯變化，若梗阻不緩解，在單純性腸梗阻時，白細胞計數(shù)可正?；蛏栽龈?，紅細胞計數(shù)和血細胞比容無明顯變化；在絞窄性腸梗阻時，白細胞計數(shù)可明顯升高，伴有核左移，紅細胞計數(shù)、血紅蛋白和血細胞比容增高，出現(xiàn)血液濃縮。由于體液丟失過多，血細胞比容可升高至0．50～0．60。

小兒腸套疊和婦科異位妊娠時，早期血常規(guī)并不升高，當(dāng)出現(xiàn)腹膜炎時，白細胞迅速升高、體溫升高。

血小板降低可能提示大量失血、脾大、脾功能亢進，血小板進行性下降應(yīng)考慮有無合并彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），血小板升高則提示高凝血狀態(tài)。血紅蛋白下降可能有腹腔內(nèi)出血；提示應(yīng)進一步檢查。

（二）尿液分析

尿液中有紅細胞提示泌尿系結(jié)石的可能；尿液渾濁，尿檢突然出現(xiàn)大量紅細胞、白細胞、細菌及沉渣，應(yīng)考慮泌尿系感染或膀胱瘺的可能；急性胰腺炎時尿淀粉酶顯著升高；膽道疾病時尿膽原和尿膽素可升高；懷疑卟啉病要測尿紫質(zhì)；懷疑鉛中毒應(yīng)化驗?zāi)蜚U。盲腸后位闌尾炎時，闌尾炎癥可刺激右側(cè)輸尿管，尿檢可出現(xiàn)少量紅細胞、白細胞，應(yīng)與右側(cè)輸尿管結(jié)石、泌尿系感染相鑒別，有利于排除類似闌尾炎癥狀的泌尿系疾病，急性膽囊炎時尿淀粉酶、尿膽原可升高。急性膽管炎時尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿蛋白和顆粒管型。

急性胰腺炎患者尿糖可呈陽性，甚至出現(xiàn)尿酮體陽性；尿中出現(xiàn)尿蛋白、紅細胞、白細胞和管型，提示腎功能受損。尿淀粉酶在發(fā)病24h后開始升高，然后緩慢下降，可持續(xù)1～2周，如＞250～300Somogyi單位或＞128Winslow單位即有診斷價值。若淀粉酶持續(xù)不降或呈波浪形，則提示有并發(fā)癥發(fā)生。

腸梗阻早期尿量無明顯變化；梗阻晚期，由于失水、體液潴留及回吸收障礙，尿量減少，尿比重增高，尿糖可呈陽性，甚至引起急性腎功能障礙。

（三）糞常規(guī)及隱血試驗

腸道炎癥性疾病時糞便常規(guī)鏡下可見紅細胞和白細胞；糞便直接涂片查見蟲卵或糞便沉淀集卵測定陽性提示有膽道寄生蟲，如膽道蛔蟲病、膽道華支睪吸蟲??；大便隱血試驗陽性提示胃腸道或膽道出血；血樣便多見于急性出血性壞死性腸炎、腹型紫癜、小兒腸套疊、腸系膜血管閉塞、結(jié)直腸腫瘤出血。

（四）生化電解質(zhì)

血液中含有豐富的電解質(zhì)，如鈉、鉀、氯、鈣、磷、鎂、硒等。水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)在外科感染、創(chuàng)傷、上消化道出血、小腸瘺、急性腸梗阻、幽門梗阻等引起的急腹癥中較為常見。如急性膽管炎患者常出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、尿素氮升高等。急性胰腺炎患者血糖在發(fā)病早期可輕度升高，若在長期禁食狀態(tài)下，血糖仍≥11．0mmol／L（200mg／dl），提示胰腺廣泛壞死、預(yù)后不良；血鈣和血鉀在發(fā)病后2～3d均可降低，若血鈣低于1．87mmol／L（7．5mg／dl），則提示病情危重、預(yù)后不良。急性腸梗阻患者發(fā)生高位梗阻時，由于大量體液丟失，出現(xiàn)低鉀、低氯、代謝性堿中毒；低位腸梗阻時電解質(zhì)普遍降低，出現(xiàn)代謝性酸中毒，血pH和CO2結(jié)合力下降。血清磷測定顯著升高有助于絞窄性腸梗阻的早期診斷，血清和腹水中磷酸鹽測定可作為診斷小兒絞窄性腸壞死的指標(biāo)。

（五）血清酶譜的測定

目前常用于臨床診斷的酶有30余種，在急腹癥的實驗室檢查中常用于檢測的酶類有以下幾種。

1．檢測肝細胞受損的酶　臨床上能反映肝細胞受損的酶主要是血清轉(zhuǎn)氨酶，但轉(zhuǎn)氨酶有多種，其中以血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、和血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）最有臨床意義。由于肝細胞損傷或壞死，細胞內(nèi)酶釋放入血，引起血清內(nèi)酶活力升高。在排除肝外其他臟器病變?nèi)缧募〔〉那闆r下，血清轉(zhuǎn)氨酶升高在一定程度上反映肝細胞損害和壞死的程度。

2．檢測膽道疾病的酶　血清堿性磷酸酶（ALP）和血清γ－谷胺酰轉(zhuǎn)氨酶（γ－GT）與膽道疾病有關(guān)。血清ALP不是單一的酶，為一組同工酶，肝膽疾病時ALP可升高。血清γ－GT存在于多種器官和組織，在肝內(nèi)主要存在于肝細胞質(zhì)和肝內(nèi)膽管上皮，當(dāng)γ－GT排泄受阻或干細胞受到破壞時，血清γ－GT升高。梗阻性黃疸時γ－GT的升高與血清膽紅素、ALP一致，而且梗阻越快、越嚴(yán)重，γ－GT升高得越快、越嚴(yán)重。急性膽囊炎時血清學(xué)檢查可出現(xiàn)血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、ALP、γ－GT升高，約10%的病人可出現(xiàn)黃疸，一般為輕度至中度黃疸，當(dāng)血清膽紅素＞85μmol／L時，常提示有膽道梗阻并肝臟功能損害；當(dāng)并發(fā)急性胰腺炎時可有血、尿淀粉酶的不同程度升高。急性膽管炎患者血清學(xué)檢查提示肝功能急性損害，血膽紅素、堿性磷酸酶增高和轉(zhuǎn)氨酶輕度增高，少數(shù)病人可出現(xiàn)血淀粉酶增高，其預(yù)后較差。

3．檢測胰腺疾病的酶　血清淀粉酶、血清脂肪酶的測定對胰腺疾病的診斷有重要意義，但缺乏特異性，如消化性潰瘍急性穿孔，當(dāng)潰瘍穿透、胃十二指腸內(nèi)容物流入腹腔，可引起急性腹膜炎，累及胰腺時，血清淀粉酶可升高，在急性腸梗阻、腮腺炎等非胰腺疾病時，血清淀粉酶也可升高。

血、尿淀粉酶測定是診斷急性水腫型胰腺炎的主要指標(biāo)。血淀粉酶在發(fā)病2h后開始升高，24h達高峰，可持續(xù)4～5d，若＞500Somogyi單位（正常最高值為150Somogyi單位）或＞64Winslow單位（正常值為8～32Winslow單位）具有診斷價值。尿淀粉酶在發(fā)病24h后開始升高，然后緩慢下降，可持續(xù)1～2周，如＞250～300Somogyi單位或＞128Winslow單位即有診斷價值。若淀粉酶持續(xù)不降或呈波浪形，則提示有并發(fā)癥發(fā)生。

血清肌酸磷酸激酶（CPK）及其同工酶（CPK－MM、CPK－MB、CPK－BB）測定明顯升高有助于絞窄性腸梗阻的診斷及其與單純性腸梗阻的鑒別。

（六）動脈血氣分析

動脈血氣分析是監(jiān)測水電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)的重要指標(biāo)，可以早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷呼吸功能障礙，當(dāng)PaO2≤8kPa（60mmHg），應(yīng)考慮成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）和Ⅰ型呼吸衰竭。在極度虛弱患者、老年人或合并心肺并發(fā)癥、休克病人，動態(tài)監(jiān)測動脈血氣，可及時提示有無低氧血癥、呼吸衰竭、酸堿平衡紊亂，指導(dǎo)治療。如重癥急性胰腺炎、急性重癥膽管炎的患者可出現(xiàn)感染性休克、低氧血癥、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭等。

（七）血型及交叉配血

急腹癥懷疑出血、穿孔或出現(xiàn)休克患者，應(yīng)化驗血型、交叉配血，根據(jù)病情需要及時輸血。

二、診斷性腹腔穿刺檢查

診斷性腹腔穿刺是外科急腹癥常用的一項重要檢查手段，操作方法簡單，安全、實用，陽性率可達90%以上。急腹癥患者診斷較為困難時，如腹部叩診有移動性濁音存在，可考慮行診斷性腹腔穿刺來獲得有價值的診斷依據(jù)。

1．遇有下列情況之一者，可采取診斷性腹腔穿刺

（1）不明原因的急性腹痛，患者出現(xiàn)休克、急性貧血、腹膜刺激征、腹部叩診移動性濁音陽性者；

（2）有腹膜炎體征，懷疑有空腔臟器穿孔者；

（3）腹部閉合性損傷時，需要判斷有無內(nèi)臟損傷者（是空腔臟器損傷或是實質(zhì)性臟器損傷）；

（4）新發(fā)生的腹水，或是已有腹水在短期內(nèi)突然增多，或是伴有發(fā)熱者；

（5）需要鑒別腹水的性質(zhì)，如漏出液、滲出液和血性液；

（6）疑為絞窄性腸梗阻者。

2．具有下列情況者，不宜行診斷性腹腔穿刺檢查

（1）患有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病及肝功能不全者；

（2）患有嚴(yán)重心腦血管疾病及心功能不全者；

（3）血流動力學(xué)不穩(wěn)定，伴有嚴(yán)重休克者；

（4）既往曾有腹部手術(shù)史，腹腔有廣泛粘連者；

（5）有嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病，如血友病、有出血傾向者。

3．診斷性腹腔穿刺的部位及意義　穿刺點可選擇腋前線與臍水平線的交點或臍與髂前上棘連線中、外1／3交點。穿刺時應(yīng)避開叩診明顯鼓音和腹部手術(shù)瘢痕部位，一般選用5ml注射器，囑患者側(cè)臥，在接近床面的一側(cè)穿刺，消毒后邊進針邊抽吸，當(dāng)針頭穿過腹膜后再進針1cm左右即可，抽到液體后，觀察其顏色、渾濁度、有無食物殘渣、有無惡臭等。

診斷性腹腔穿刺可用于診斷闌尾穿孔、腹膜炎等，闌尾周圍膿腫、腹腔積液時可在超聲引導(dǎo)下穿刺，并作為與其他急腹癥的鑒別診斷方法。穿刺液渾濁或為膿液，鏡檢可見白細胞或膿球，證明是炎性腹水，提示腹膜炎或腹腔膿腫，如有胃腸內(nèi)容物（食物殘渣、膽汁、糞汁等）提示消化道穿孔，生化檢查可檢測出淀粉酶升高，但一般不超過正常值的5倍，血氨含量超過3μg／ml，可證明胃腸穿孔。穿刺出不凝血液多為實質(zhì)臟器破裂，如外傷性肝、脾破裂或肝癌自發(fā)性破裂，也可能穿刺到腹膜后血腫；穿刺液為暗紅色血液，可能是絞窄性腸梗阻，如血、尿、腹水淀粉酶高，多為出血壞死性胰腺炎。如穿刺抽出很快能凝固的血液則可能穿刺到腹壁或內(nèi)臟血管。注意在腸管膨脹時切忌將穿刺針刺入腸腔，需選擇在叩診濁音區(qū)的下腹部穿刺。

腹腔穿刺對于臨床無明顯誘因、伴有腹水的急腹癥患者及重癥胰腺炎的診斷是一項較好的診斷方法。如果穿刺抽出渾濁血性腹水，有一定的參考價值，實驗室檢查胰淀粉酶＞500 Somogyi單位可確診。對于局限性腹水，應(yīng)在B超引導(dǎo)下穿刺、置管引流或腹腔灌洗。

對嚴(yán)重腹脹，腹腔穿刺陰性，而又不能排除腹腔病變者，可行腹腔灌洗。如灌洗液紅細胞＞100×109／L或白細胞＞0．5×109／L，或淀粉酶＞100Somogyi（蘇氏單位），肉眼見到血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物，或查到細菌則為陽性，提示腹腔有炎癥、出血或空腔臟器穿孔。

潰瘍病引起的上消化道穿孔時穿刺液多為渾濁淡黃色，可伴有食物殘渣，無臭味；結(jié)腸、直腸癌穿孔時腹腔穿刺液多為渾濁暗黃色，含有腸液和糞便，有糞臭味。

對于肝硬化腹水病人，腹腔穿刺腹水檢查符合下列條件者，提示有自發(fā)性細菌性腹膜炎：①腹水中中性粒細胞＞250×106／L；②腹水細菌培養(yǎng)陽性；③腹腔內(nèi)無局灶性感染的依據(jù)。

對于腹痛部位不明確而X線提示有腸梗阻或麻痹性腸梗阻者，可行腹腔診斷性穿刺。如果腹腔穿刺有血性液體，非手術(shù)治療不能改善其癥狀者，應(yīng)高度懷疑絞窄性腸梗阻，及早行手術(shù)探查。

三、影像學(xué)檢查

包括腹部X線檢查、B超、CT、選擇性動脈造影、內(nèi)鏡檢查、腹腔鏡檢查等，由于各種影像學(xué)檢查手段的進步，在急腹癥的診斷及鑒別診斷中的作用值得肯定。

（一）腹部X線檢查

透視或X線平片發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體，對診斷胃、十二指腸潰瘍穿孔，小腸或腸憩室穿孔很有幫助。腹脂線及腰大肌影模糊或消失提示有腹膜炎。急性機械性腸梗阻表現(xiàn)為梗阻以上的腸管擴張、積氣及多個氣液面；麻痹性腸梗阻為全腸道（包括結(jié)腸在內(nèi)）的腸管廣泛擴張、積氣，是全腹膜炎的特征之一；發(fā)現(xiàn)孤立性腸管擴張伴液氣面，應(yīng)考慮閉襻型腸梗阻的可能。懷疑腸套疊、乙狀腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸腫瘤梗阻，在無腸絞窄、腹膜炎的情況下可行鋇灌腸造影，有典型的杯狀或鳥嘴狀改變。腹部X線平片發(fā)現(xiàn)高密度鈣化灶有助于泌尿系結(jié)石、肝膽管結(jié)石、膽囊內(nèi)膽固醇結(jié)石、胰腺炎及胰管結(jié)石的診斷。

1．急性闌尾炎

（1）無并發(fā)癥的急性闌尾炎，X線平片可能完全正常，無診斷意義。

（2）當(dāng)并發(fā)有局限性或彌漫性腹膜炎時，平片可顯示：①回盲部腸曲放射性充氣郁脹，出現(xiàn)液氣平面；②腰椎向右側(cè)彎，右側(cè)腰大肌下緣輪廓模糊；③闌尾部位有時可見糞石塊影；④右下腹軟組織腫塊影，內(nèi)可見不規(guī)則透亮區(qū)或液氣平面，周圍含氣的盲腸及回腸受壓、推移、移位；⑤穿孔后出現(xiàn)膈下游離氣體和彌漫性腹膜炎；⑥橫結(jié)腸擴張等有助于診斷及排除輸尿管結(jié)石、腸梗阻的可能，但特異性差。

（3）鋇灌腸檢查：采用鋇劑單對比低壓灌腸，X線造影表現(xiàn)為闌尾不顯影或顯影不全，管腔狹窄，管壁僵硬，盲腸受炎癥波及后內(nèi)壁變平，局部可有闌尾結(jié)石引起的充盈缺損；盲腸黏膜呈同心圓狀排列，稱“彈簧征”。透視下觸診，闌尾壓痛征陽性，為最有診斷價值的征象。闌尾膿腫、闌尾包裹或闌尾周圍膿腫壓迫盲腸、末端回腸或盆腔臟器，出現(xiàn)典型的“凹陷征”和反“3”字征。

2．胃十二指腸潰瘍穿孔　穿孔穿入腹腔后75%～80%的病人在立位或坐位時，腹部X線檢查或攝片可見左、右或兩側(cè)膈下有游離氣體存在，呈新月形透亮區(qū)，大多不伴液－氣平面。較多量的游離氣體診斷并不困難，較少量的左膈下游離氣體時，氣體應(yīng)位于膈下最高點，常呈“彎眉”狀。對于年老體弱不能站立時，可取左側(cè)臥位，X線透視可見肝右外側(cè)有積氣。對高度懷疑胃十二指腸穿孔而未發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體者，可留置胃管，吸盡胃內(nèi)容物后注入空氣150～300ml，行立位腹部X線檢查或左側(cè)臥位將氣體引流到十二指腸拍X線片，有助診斷。穿孔引起腹膜炎，X線檢查可見腹水、腹脂線模糊和麻痹性腸梗阻表現(xiàn)。胃后壁的穿孔表現(xiàn)為網(wǎng)膜囊積氣。十二指腸穿孔進入腹膜后間隙時，可見腹膜后間隙積氣征象。

鋇劑造影檢查：可分為普通鋇劑和雙對比造影，而普通鋇劑檢查在胃腸道穿孔和腸梗阻（尤其是結(jié)腸梗阻）時被列為禁忌，可應(yīng)用碘代替鋇劑做造影劑。胃雙對比造影對鋇劑要求高，應(yīng)為高濃度、低黏度、不易凝集和沉淀，鋇顆粒細而均勻，服用劑量以50～100ml為宜，其結(jié)果能顯示淺小糜爛和潰瘍，提高發(fā)現(xiàn)淺表病變的敏感性，改善早期胃癌的診斷。

（1）胃潰瘍鋇劑造影的直接X線征象

單對比造影中的直接征象：①龕影：胃潰瘍的龕影突出于充盈的胃輪廓線之外，呈乳頭狀、半圓形或錐形，其周邊光滑。②黏膜線：龕影與胃腔交界處的粗細一致、寬約2mm的線狀透亮影，相當(dāng)于潰瘍口旁增厚的胃黏膜層，此線可提示潰瘍口部黏膜的完整性，據(jù)此可除外胃潰瘍惡變。③狹頸征：潰瘍口與胃腔交界小于或狹于潰瘍腔，呈對稱和均勻的環(huán)形隆起的狹頸狀，稱“狹頸征”，為良性潰瘍的特征。④項圈征：狹頸征在切線位適當(dāng)加壓投照時，狹頸部位可表現(xiàn)為一較寬而光整的帶狀透亮影，形如頸部帶一項圈，稱為“項圈征”。⑤潰瘍周圍黏膜皺襞糾集征：潰瘍周圍增生的纖維組織收縮，使周圍的黏膜皺襞向潰瘍方向呈放射狀糾集。良性潰瘍糾集的皺襞一般排列均勻，由粗而細向龕影邊緣集中。這是良性胃潰瘍的又一X線特征。

雙對比造影中的直接征象：①鋇斑征：位于胃近地壁上的潰瘍，吞鋇后由于鋇劑在凹陷的潰瘍內(nèi)積聚，形成充鋇龕影即“鋇斑”征，與潰瘍的大小、形態(tài)一致，邊緣輪廓清晰，可伴有尖角或周邊毛刺樣改變。②環(huán)圈征：位于近地壁的潰瘍內(nèi)鋇劑完全流出或位于遠地壁的潰瘍壁龕僅涂一層薄鋇，在投照X線與壁龕底、口平面垂直時，可呈現(xiàn)為環(huán)狀高密度影，即“環(huán)圈”征。③充氣龕影及龕壁線：當(dāng)潰瘍壁涂有鋇劑又充有氣體時，切線位可見龕影突出于胃內(nèi)壁輪廓線之外，龕影內(nèi)含氣呈低密度，稱之為充氣龕影。龕影壁涂有鋇劑而呈線狀高密度影，稱為龕壁線。

（2）十二指腸球部潰瘍鋇劑造影的直接X線征象

①龕影：十二指腸球部潰瘍的龕影可存在于正常形態(tài)或變形的球部中，在雙對比相上龕影表現(xiàn)為圓形或橢圓形的致密“鋇斑”。

②畸形：由潰瘍引起的功能性或器質(zhì)性原因，使十二指腸失去其正常的“三角”形態(tài)，形成各種畸形，是十二指腸球部潰瘍的常見和重要征象。

③黏膜改變：黏膜紋呈放射狀，向龕影糾集。間接X線征象：①幽門痙攣，是一種功能性異常，幽門排出時間延遲，不能使球部充鋇。②伴發(fā)胃竇炎性改變，X線顯示胃竇部痙攣，竇腔輕度變窄，黏膜增粗，胃分泌增多。

3．急性膽囊炎、膽囊結(jié)石　X線平片可見右肋緣下不規(guī)則陽性結(jié)石影，增大的膽囊壁周邊鈣化影。急性氣腫性膽囊炎時，膽囊區(qū)可見積氣和液平面。若發(fā)生膽囊腸道瘺時，可見膽囊內(nèi)積氣，回腸下段可能發(fā)現(xiàn)引起機械性腸梗阻的腸道內(nèi)結(jié)石陰影。

4．急性膽管炎　直接膽道造影（包括ERCP、PTC和術(shù)中膽道造影）可顯示膽總管下端梗阻的原因，病變近側(cè)膽總管、肝總管、左主肝管、右主肝管和肝內(nèi)膽管的彌漫性擴張，擴張膽管存在局限性狹窄。

5．急性胰腺炎

（1）X線腹部平片①可見胰腺腫大征象，胰周及腹膜后間隙炎癥表現(xiàn)。即胰腺周圍消化道壁腫脹和黏膜皺襞增厚；雙側(cè)前腎旁、胰周間隙及腰大肌上緣脂線增寬、模糊、消失；合并胰周膿腫時胰腺區(qū)域出現(xiàn)小氣泡影或液氣腔，腸系膜脂肪壞死皂化斑。②腸氣改變。十二指腸郁張：表現(xiàn)為十二指腸積氣擴張和不長的液平面腸蠕動減弱；前哨腸曲征：表現(xiàn)為左上腹一段孤立性輕度郁張、積氣的空腸襻，可伴或不伴腸腔內(nèi)液平面；結(jié)腸截斷征：表現(xiàn)為升結(jié)腸和橫結(jié)腸充氣擴張，氣柱在結(jié)腸脾曲突然中斷，猶如被“切掉”一樣；胃結(jié)腸分離征：胰體腫脹、體積增大，炎性滲出液積聚于小網(wǎng)膜囊內(nèi)，使胃與橫結(jié)腸間距加大；胃后壁改變：炎性滲液通過網(wǎng)膜囊累及胃后壁，造成胃壁痙攣和胃黏膜皺襞的水腫、增寬。③腹水征象。仰臥位表現(xiàn)為腹腔內(nèi)密度增高、昏暗，小腸間距加寬，雙側(cè)結(jié)腸旁溝加寬；側(cè)臥位表現(xiàn)為下方的結(jié)腸旁溝更加寬而上方的結(jié)腸旁溝變窄。

（2）X線胸片可見下胸部改變：雙肺底出現(xiàn)滲出、實變和貼附性盤狀肺不張，胸腔反應(yīng)性積液，少量或中量，主要在左側(cè)。左膈抬高，有時可見肺間質(zhì)炎癥和肺水腫表現(xiàn)。

（3）上消化道鋇劑造影檢查：可見十二指腸黏膜粗厚、腸麻痹和腸蠕動消失。

（4）膽胰管造影檢查：口服或靜脈膽囊、膽道造影有助于膽源性胰腺炎的診斷。經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）適用于并發(fā)梗阻性黃疸的病人，可顯示梗阻部位及原因。逆行胰膽管造影（ERCP）在急性胰腺炎時禁忌實施。

（5）急性胰腺炎后期并發(fā)癥的X線表現(xiàn)：胰周假性囊腫表現(xiàn)為周圍臟器的受壓、推移，病灶區(qū)域密度增大。胰腺及胰周膿腫表現(xiàn)為病灶區(qū)域局限性小氣泡或氣－液腔征。當(dāng)升結(jié)腸、降結(jié)腸或十二指腸瘺形成時，可見局限性腸外小氣泡積聚征，鄰近脂線模糊、消失。

6．急性腸梗阻　最常用的方法是腹部透視和立臥位攝片，觀察腸內(nèi)及腹內(nèi)液平，了解有無膈下游離氣體。臥位檢查對識別各腸管脹氣的特征及分布、對確定梗阻部位較重要。一般采取立、臥位檢查相結(jié)合。腸梗阻時由于小腸內(nèi)容物停滯，氣液體分離，一般在梗阻發(fā)生4～6h后即可在X線片上顯示。其特征性表現(xiàn)為：①梗阻近端腸曲擴張、積氣、積液，小腸管徑＞3．0cm，呈拱門狀或倒“U”字形，結(jié)腸管徑＞6．0cm；②擴張的腸曲內(nèi)可見液平面，呈不規(guī)則或階梯狀排列；③單純性小腸梗阻的特點為腸腔氣體柱漸高征，表現(xiàn)為靠近梗阻部位的腸曲積液相對較多，氣柱較低，相反，遠離梗阻部位的腸曲積液相對較少，氣柱較高，此征提示小腸功能處于持續(xù)增強而非麻痹狀態(tài)；④X線檢查可見小腸動力增加，腸腔內(nèi)液平面可上下移動，支持機械性小腸梗阻；⑤仰臥位時局限性腸管擴張積氣，脹氣腸襻多呈層狀連續(xù)排列；⑥梗阻部位以下小腸、結(jié)腸內(nèi)無積氣，或僅有少量氣體。下列典型征象則提示絞窄性腸梗阻：有孤立性充氣腸襻，呈“C”字形、“8”字形或花瓣形，有時可見連成一長串的串珠狀氣泡影，即“串珠鏈征”，并出現(xiàn)腹水征等。

鋇灌腸造影檢查可用于疑有結(jié)腸梗阻的病人，造影可顯示結(jié)腸梗阻的部位及性質(zhì)，如：乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，鋇灌腸可見梗阻部位呈“鳥嘴”樣改變，有少量鋇劑通過時可見螺旋形黏膜皺襞；盲腸及右半結(jié)腸扭轉(zhuǎn)時，可見鋇劑在橫結(jié)腸或結(jié)腸肝曲受阻，盲腸顯著擴張，常位于上腹或左上腹部，呈腎型，立位或側(cè)臥位時擴張的盲腸內(nèi)可見一孤立的長氣－液平面。但在小腸梗阻時忌用胃腸造影的方法，以免加重病情。

（二）B超檢查

具有無創(chuàng)、易行、簡便、經(jīng)濟的優(yōu)點，可重復(fù)性強，可靠性高，是非常有價值的診斷方法，可作為膽道、胰腺、婦產(chǎn)科、實質(zhì)性臟器破裂、胃腸穿孔等急腹癥鑒別診斷的首選影像學(xué)檢查。B超對肝、膽道、腎、輸尿管、子宮、附件疾病以及腹腔有無腹水、膿腫有較大診斷價值。實時超聲檢查用于胃腸穿孔診斷具有獨到優(yōu)點，可彌補腹部透視的不足，對發(fā)現(xiàn)腹膜腔游離氣體具有很高的敏感性，有時能顯示X線檢查不能發(fā)現(xiàn)的局限于肝上前間隙的氣體，而且對檢出腹腔內(nèi)積液則比X線檢查敏感和準(zhǔn)確得多。超聲多普勒檢查還有助于對腹主動脈瘤、動靜脈瘺、動靜脈血栓形成或栓塞、血管畸形等的診斷。

1．急性闌尾炎　目前被公認為急性闌尾炎診斷中的一項有價值的方法，尤其適用于臨床表現(xiàn)不典型的老年人和兒童，其聲像圖表現(xiàn)主要與闌尾炎癥的嚴(yán)重程度有關(guān)。

（1）未穿孔闌尾炎的聲像圖表現(xiàn)：闌尾呈不可壓縮的盲管狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)徑＞7mm，橫切面為同心圓樣“靶環(huán)征”，中央無回聲區(qū)反映闌尾腔積液或積膿。①化膿性闌尾炎：腔內(nèi)大量積膿，呈現(xiàn)低或無回聲區(qū)，也可出現(xiàn)強回聲，如糞石或結(jié)石，可伴聲影。周圍可見中強回聲組織增多、包繞，為感染波及的脂肪組織、腸系膜及網(wǎng)膜。②壞疽性闌尾炎：出現(xiàn)不規(guī)則低回聲區(qū)，炎性滲出范圍較大時，右下腹盲腸周圍也可見無回聲區(qū)。

（2）闌尾炎穿孔的聲像圖表現(xiàn)：穿孔后多呈不對稱性闌尾管壁增厚，闌尾正常層次結(jié)構(gòu)消失。闌尾炎性包塊輪廓模糊、回聲不均，可有小范圍的無回聲區(qū)；闌尾膿腫呈低回聲或無回聲，邊緣模糊、不規(guī)則，膿腔內(nèi)可有氣體回聲。闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎時，可見腸麻痹引起腸管擴張，蠕動減弱或消失。闌尾系膜根部可查到腫大的腸系膜淋巴結(jié)。

2．胃十二指腸潰瘍穿孔　腹部B超聲像圖表現(xiàn)：①腹膜腔內(nèi)氣體回聲，位于腹腔內(nèi)位置較高的間隙；②腹膜腔積液，穿孔后先積存于右肝下間隙，隨著滲液量增加，可流向肝腎間間隙，再經(jīng)右結(jié)腸旁溝流至盲腸周圍及盆腔；③胃腸蠕動減弱或消失，腸腔積氣；④較大的穿孔，偶可顯示穿孔的部位和大小，以及胃內(nèi)容物向腹腔流動現(xiàn)象；⑤穿孔局限后可形成膿腫或邊緣模糊、回聲不均的炎性包塊。

3．急性膽囊炎、膽囊結(jié)石

（1）急性單純性膽囊炎：僅表現(xiàn)為膽囊壁輕度增厚，膽囊稍有張力、脹滿感，無特異性聲像圖改變。

（2）急性化膿性膽囊炎：膽囊壁彌漫性增厚，水腫，＞3mm，囊壁呈現(xiàn)“雙邊影”或“雙壁征”；膽囊觸痛，超聲檢查“莫菲征”陽性；囊腔內(nèi)結(jié)石常顯示膽囊腔液性暗區(qū)內(nèi)強回聲光團伴聲影，或膽囊頸部嵌頓的小結(jié)石，結(jié)石的存在常常是急性膽囊炎的誘因和重要的診斷佐證；膽囊增大，尤以橫徑增大更明顯，張力高，回聲不均勻；膽囊周圍有無回聲或弱回聲帶；膽汁內(nèi)有點狀或絮狀回聲。

（3）急性壞疽性和氣腫性膽囊炎：除具有急性化膿性膽囊炎的表現(xiàn)外，囊壁顯著增厚，且薄厚不均勻，回聲強弱不均或呈多層弱回聲帶；氣性壞疽時呈現(xiàn)有不穩(wěn)定聲影或“彗星尾”狀強回聲團，隨呼吸運動閃爍性移動。

（4）急性無結(jié)石性膽囊炎：由膽汁淤積和膽汁黏稠引起的膽囊炎癥而沒有膽結(jié)石，常見于重癥和小兒病人，多發(fā)生于沙門菌（傷寒）或寄生蟲感染累及膽囊、外科手術(shù)后、外傷或燒傷病人。

（5）急性膽囊炎的并發(fā)癥：①膽囊穿孔。發(fā)生率6%～12%，多繼發(fā)于壞疽性膽囊炎，穿孔多發(fā)生在底部或頸部結(jié)石嵌頓壓迫部位。表現(xiàn)為膽囊壁不規(guī)則，穿孔處可見膽囊壁連續(xù)性中斷，囊內(nèi)液性暗區(qū)與囊外液性暗區(qū)相通或囊腔內(nèi)積氣，出現(xiàn)局限性膿腫回聲，有時在腸間形成膿腫或形成膽汁性腹膜炎、腹水；彩色多普勒超聲可見膽汁從膽囊壁泄露。②膽囊周圍膿腫：膽囊周圍出現(xiàn)邊界不清的無回聲或弱回聲帶，其間可見細密或粗大的點狀回聲或呈雜亂回聲區(qū)。③肝膿腫：肝內(nèi)實性（早期）或囊實混合性回聲，邊界不清，短期內(nèi)回聲變化較大。④膽囊出血：表現(xiàn)為膽囊腔內(nèi)凝血塊呈中等回聲團，無聲影，隨體位移動。

4．急性膽管炎　超聲檢查膽總管遠端梗阻引起的急性膽管炎最常見的原因是結(jié)石，此外還有寄生蟲、腫瘤、十二指腸乳頭肥大和手術(shù)瘢痕。超聲對膽總管擴張的敏感性較佳，有時還可顯示梗阻的平面及原因。聲像圖主要表現(xiàn)如下。①硬化性膽管炎：超聲表現(xiàn)為Glisson鞘內(nèi)結(jié)構(gòu)回聲增高，病變膽管管壁增厚＞2mm，管腔內(nèi)徑狹窄，甚至閉塞，呈僵硬的強回聲帶，狹窄近端膽管擴張程度較輕。②化膿性膽管炎：肝外膽管明顯增粗，壁增厚，回聲增強或模糊；膽管梗阻部位可顯示有結(jié)石或蛔蟲等回聲；肝內(nèi)膽管和膽囊擴張。③復(fù)發(fā)性膽管炎：多數(shù)有肝內(nèi)膽管擴張，可顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管狹窄，還可表現(xiàn)為門脈壁回聲增強、門靜脈閉塞、膽囊結(jié)石、肝大、脾大及其他門脈高壓像（如血管曲張等）。

5．急性胰腺炎　急性胰腺炎典型的聲像圖改變是腺體彌漫性增大伴回聲減低，胰腺輪廓線呈弧狀膨出。急性水腫型胰腺炎的病理變化以水腫、充血為主，胰腺實質(zhì)內(nèi)回聲減弱，聲像圖呈典型的低回聲型。急性出血壞死型胰腺炎有出血、壞死及脂肪壞死后的皂化等病理改變，聲像圖顯示密集較粗的不規(guī)則高回聲，分布不均勻，呈現(xiàn)高回聲型；當(dāng)壞死、液化顯著時，胰腺內(nèi)出現(xiàn)小片狀無回聲或低回聲區(qū)，呈現(xiàn)混合回聲型。主胰管擴張，但膽管壁回聲正常。青少年胰管管徑＞1．9～2．2mm可作為診斷胰腺炎的依據(jù)。若胰管明顯擴張或不規(guī)則呈串珠狀，則有可能合并胰腺癌或慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎。急性胰腺炎有36%～60%合并膽結(jié)石，超聲能顯示膽囊及肝內(nèi)外膽管結(jié)石，是引發(fā)急性膽源性胰腺炎的病因。4．5%～53%的急性胰腺炎于發(fā)病后2～4周在胰內(nèi)、外會形成假性囊腫。典型的假性囊腫超聲顯示單房的無回聲區(qū)，邊界清楚，壁欠光滑，后方回聲增強。其中約4%發(fā)展為胰腺膿腫，急性期表現(xiàn)為回聲粗糙，不均勻增強，邊界不清楚；在亞急性期至慢性期，膿腫逐漸變成無回聲區(qū)，其內(nèi)出現(xiàn)點狀低、中強度回聲或斑點狀高回聲，膿腔壁增厚。

6．急性腸梗阻　機械性腸梗阻的聲像圖表現(xiàn)：①腸管擴張。小腸擴張腸管內(nèi)徑超過3cm，結(jié)腸內(nèi)徑多超過5cm，因腸腔內(nèi)積液、積氣，立位或坐位縱行掃查可顯示上部為氣體回聲、下部為液體回聲，氣液回聲分別存在于聲像圖左右兩側(cè)的“氣－液平面”。梗阻早期氣體少，腸腔內(nèi)可探及內(nèi)容物呈斑片狀強回聲。②腸壁改變。腸管黏膜顯示清楚，縱斷面顯示黏膜皺襞水腫、增厚，在液體襯托下呈現(xiàn)“琴鍵征”、“乳頭狀”或“雞冠狀”改變。③蠕動增強。充盈、擴張腸管的腸壁蠕動波幅增大，腸管蠕動活躍，腸內(nèi)液體往復(fù)流動，并可見“氣過水征”。

絞窄性小腸梗阻除具有上述腸管擴張的表現(xiàn)外，由于腸壁血運阻斷，還具有以下聲像圖特征：①腸蠕動由強變?nèi)酰鋭硬ǚ纱笞冃?，甚至停止蠕動；②腹腔?nèi)出現(xiàn)游離液體回聲。

出現(xiàn)以下聲像圖特征，可能對腸梗阻的原因及診斷有所幫助：①梗阻末端強回聲圖提示巨大結(jié)石、各類糞石、蛔蟲團引起的梗阻。②梗阻末端低回聲團塊，提示腸管病變，成人如腫瘤、克羅恩病。③沿腸管長軸可見局部低回聲與中回聲相間的多層結(jié)構(gòu)呈“套袖征”，短軸切面呈“同心圓征”，提示腸套疊。④起病急驟，聲像圖顯示腸壁均勻性顯著增厚、回聲減低，內(nèi)部血流信號明顯減少，提示腸系膜血管阻塞。⑤腹壁上、腹股溝區(qū)或陰囊內(nèi)包塊，聲像圖顯示有腸管回聲，提示腹壁疝、腸管嵌頓。⑥腹腔內(nèi)探及閉襻狀腸管擴張，結(jié)合癥狀、體征提示腸扭轉(zhuǎn)或粘連性腸梗阻的可能；或者既往有腹部手術(shù)史，腹壁切口下可見腸管固定不動，提示腹壁切口粘連性腸梗阻。⑦胎兒超聲表現(xiàn)上段食管擴張和胃泡消失，提示食管閉鎖；若出現(xiàn)胃及十二指腸球部雙液體泡影，這種液體泡影多為胎兒吞入的羊水，提示十二指腸閉鎖。

麻痹性腸梗阻的聲像圖表現(xiàn)：腸管高度擴張，腸蠕動明顯減弱或消失為其特征。腹腔內(nèi)可探及液體積聚。

（三）CT和核醫(yī)學(xué)檢查

一般不作為首選，可用于B超檢查后的進一步判斷，對肝、膽、胰、脾、腎、腹部占位病變及血管疾病的診斷更有價值，如CT檢查肝膿腫、肝癌破裂，MRCP顯示膽石（包括一般膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石和膽石嵌頓膽囊頸）均具有較高的診斷價值，甚至優(yōu)于超聲檢查。對于急性壞死性胰腺炎，CT可明確胰腺壞死的范圍和胰周侵犯的程度，可動態(tài)觀察組織壞死的發(fā)展，有助于判斷腹腔內(nèi)急性病變的轉(zhuǎn)歸。MRI新序列在臨床的應(yīng)用可以獲得更多的病變信息，特別有利于對腹部血管、腸壁、腸系膜等疾病的檢查。MRI的軟組織分辨率很好，對腸梗阻的部位、程度、病理和病因的確定很有幫助，是繼CT之后又一項對腸道疾病斷層成像顯示的良好方法。

1．急性闌尾炎　CT在闌尾炎診斷中的使用越來越多，Lane等報道，CT對闌尾炎的診斷正確率為97%，敏感性為96%，特異性為99%。CT可降低臨床上闌尾手術(shù)的陰性切除率，避免部分不必要的手術(shù)。急性闌尾炎的CT直接表現(xiàn)：闌尾腫大增粗（直徑＞6mm）和闌尾壁增厚，邊緣模糊，密度接近或略高于鄰近的肌肉組織；闌尾管狀結(jié)構(gòu)消失，腔內(nèi)積有渾濁密度膿液，闌尾壁與周圍炎癥分界不清；增厚的闌尾壁有時表現(xiàn)為同性圓的高低密度分層結(jié)構(gòu)。間接征象：闌尾炎性改變引起局部盲腸壁增厚，使充有對比劑的腸腔在闌尾開口與盲腸接合部形成“箭頭征”。CT對闌尾膿腫及闌尾周圍膿腫的發(fā)現(xiàn)和診斷極為敏感和可靠：右下腹軟組織腫塊，周圍境界清楚或不清楚，密度不均，內(nèi)有低密度氣體、液體成分，有時可見高密度闌尾石影。

2．胃十二指腸潰瘍穿孔　CT對潰瘍穿孔的發(fā)現(xiàn)和診斷較腹部X線透視和X線平片更敏感、更準(zhǔn)確和更有價值。十二指腸前壁穿孔常引起腹腔內(nèi)游離氣體和較彌散的腹膜炎，以及形成局部膿腫。CT表現(xiàn)為肝左葉及肝圓韌帶表面的游離氣體；肝右后葉外緣、肝腎隱窩和右腎周前間隙可出現(xiàn)少量積液。十二指腸后部穿孔可引起周圍炎癥性改變、粘連、包裹，形成穿孔被局限的病理改變。CT顯示在十二指腸球部附近由炎癥和粘連形成的小包塊，局部伴有少量炎性滲液和（或）溢出的小氣泡影。

3．急性膽囊炎、膽囊結(jié)石

（1）膽結(jié)石：CT對結(jié)石的顯示率平均為75%，不及超聲檢查。CT的密度分辨率和空間分辨率高，對含鈣結(jié)石的定性診斷相當(dāng)精確，但對與膽汁密度相近的膽固醇及混合性結(jié)石敏感性和特異性均較差，而且不能反映膽管樹的全貌，故一般不作為膽系結(jié)石的首選檢查方法。

（2）膽囊壁密度增高：CT平掃發(fā)現(xiàn)膽囊壁密度增高為膽囊黏膜壞死、出血所致，是急性膽囊炎甚至是急性壞疽性膽囊炎的征象。

（3）非特異性征象：①膽囊壁增厚。膽囊壁厚度超過3mm，增強CT時，增厚的膽囊壁可顯示為三層狀或“三明治”狀，又稱光環(huán)征，除急性膽囊炎外，還可見于膽囊癌、慢性膽囊炎及膽囊腺肌增生癥等其他膽囊疾病。②膽囊擴張。膽囊短徑和長徑分別大于5cm和8cm，或膽囊內(nèi)徑超過4cm可判斷為膽囊擴張，還可見于膽汁淤滯的病人。③膽汁密度增高。CT值＞20Hu，見于急性膽囊炎伴膽囊內(nèi)出血、膽囊積膿、鈣乳膽汁、泥沙樣結(jié)石和膽汁過度濃縮時。

（4）急性無膽石性膽囊炎：對于超聲檢查和核素檢查不能確診急性無膽石性膽囊炎時，CT掃描可能更具特異性。急性無膽石性膽囊炎CT表現(xiàn)除不顯示膽結(jié)石外，與結(jié)石阻塞引起的急性膽囊炎相似。其主要征象包括：膽囊腔內(nèi)積氣、黏膜脫落、膽囊壁增厚、膽囊周圍積液及漿膜下水腫；次要征象包括：膽囊擴張和膽汁密度增高。Mirvis等認為，具備兩項主要征象或一項主要征象和兩項次要征象即可診斷急性無膽石性膽囊炎。

（5）急性膽囊炎并發(fā)癥：①壞疽性膽囊炎。增強CT對壞疽性膽囊炎診斷的特異性較強，當(dāng)超聲診斷困難時應(yīng)進一步行增強CT檢查。除無并發(fā)癥的急性膽囊炎一般表現(xiàn)外，CT特異性表現(xiàn)包括：膽囊黏膜不增強或增強不足；膽囊黏膜增強不規(guī)則或不連貫；膽囊腔內(nèi)膜狀物；膽囊壁或囊腔內(nèi)積氣；膽囊周圍膿腫。②氣腫性膽囊炎。表現(xiàn)為膽囊壁和（或）膽囊腔內(nèi)有密度較低的氣體影，膽囊周圍組織中有時可有積氣。③出血性膽囊炎。除無并發(fā)癥的急性膽囊炎一般表現(xiàn)外，CT表現(xiàn)膽汁密度增高＞20Hu，膽囊內(nèi)可見液－液平面，且下垂部的膽汁密度更高。④膽囊積膿。CT表現(xiàn)為膽囊擴大、囊腔內(nèi)充滿膿液。⑤膽囊穿孔。膽囊穿孔可分為三型：1型為急性穿孔，常通向游離腹腔；2型為亞急性穿孔伴膽囊周圍膿腫；3型為慢性穿孔伴膽囊腸道瘺。CT可顯示穿孔處膽囊壁局限性缺損，即所謂“洞孔征”，鄰近膽囊壁明顯增厚，炎性浸潤導(dǎo)致膽囊周圍組織內(nèi)呈廣泛的條索狀影；如穿孔通向游離腹腔或小網(wǎng)膜囊等，則有氣腹表現(xiàn)；穿孔數(shù)日后CT可見膽囊旁局限性積液和周圍一圈增強的膿腫壁顯影；穿孔后如膽石逸出、形成內(nèi)瘺，可見膽石位于腸腔內(nèi)，甚至伴有膽石性腸梗阻。

磁共振檢查：急性膽囊炎多為結(jié)石阻塞膽囊管或膽囊頸所致，MRI和MRCP對膽結(jié)石的顯影效果甚佳，MRI診斷急性膽囊炎或與慢性膽囊炎鑒別診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測率和陰性預(yù)測率分別為95%、69%、81%和90%。急性膽囊炎MRI的表現(xiàn)包括：膽石、膽囊擴張（橫徑＞40mm）、膽囊壁增厚（厚度＞3mm）、膽囊壁呈條紋狀（膽囊壁呈不同信號強度的成層狀）、膽囊壁增強增加（信號強度＞腎實質(zhì)）、膽囊鄰近肝實質(zhì)一過性增強、膽囊周圍積液、膽囊周圍脂肪T1WI信號降低、T2WI信號增強、膽囊周圍膿腫（膽囊周圍包裹性積膿）、膽囊腔內(nèi)膜（膽囊腔內(nèi)有不規(guī)則線條狀軟組織信號影）、膽囊壁不規(guī)則或缺損、膽囊壁或腔內(nèi)積氣。

放射性核素肝膽動態(tài)顯像：用99mTc－二甲基乙酰亞氨二醋酸（HIDA）對急性膽囊炎診斷的正確率為92%。急性膽囊炎的放射性核素動態(tài)顯像的表現(xiàn)和診斷：在急腹癥情況下，具有正常的肝臟影像、肝膽管顯影、腸道排泄像正常，而膽囊持續(xù)不顯影，有助于確定急性膽囊炎的臨床診斷。相反，如膽囊顯影，則可排除急性膽囊炎的診斷。當(dāng)肝膽顯像膽囊1h不顯影時延遲至注射后2～4h顯像，如肝膽管仍持續(xù)顯影而膽囊不顯影，可考慮急性膽囊炎的診斷，從而避免假陽性的發(fā)生。引起肝膽顯影診斷急性膽囊炎假陽性的可能原因包括：①禁食時間＜4h；②禁食時間＞24h；③慢性膽囊炎，膽囊纖維化；④嚴(yán)重的肝細胞病變；⑤肝功能不全；⑥酒精中毒；⑦胰腺炎；⑧營養(yǎng)過度。

4．急性膽管炎　通常須行平掃和增強CT檢查，平掃CT有利于顯示含鈣質(zhì)或其他重金屬成分的結(jié)石，增強CT有利于顯示肝實質(zhì)的變化和較輕微的肝內(nèi)膽管擴張。CT顯示肝內(nèi)外膽管擴張，可間接證明膽管梗阻的存在。動態(tài)增強肝膽CT，多數(shù)病人在增強早期（動脈期）出現(xiàn)肝實質(zhì)片狀、結(jié)節(jié)狀、楔形或地圖狀不均勻性強化，這種不均勻性強化現(xiàn)象于增強晚期（門脈期和延遲期）消失。CT還對急性膽管炎并發(fā)的肝膿腫的診斷有一定幫助。

磁共振成像檢查：一般在超聲檢查和CT診斷有困難時才采用MRI或直接采用MRCP檢查。MRI能較好地顯示肝臟改變和膽道梗阻的病因，MRCP則能顯示肝內(nèi)外膽管有無擴張或狹窄，以及膽總管下端阻塞的原因及形態(tài)改變。MRI能顯示膽總管和肝總管炎癥所致的黏膜增厚，表現(xiàn)為膽總管、肝總管邊緣毛糙不齊和（或）黏膜增厚所造成橫過膽總管的低信號帶狀影；肝外膽管周圍水腫和局限性積液CT表現(xiàn)為膽管周圍彌漫性、均勻或不均勻的高信號帶。MRI動態(tài)增強成像時，炎癥膽管可出現(xiàn)管壁增強和增厚（＞2mm）。MRI還能顯示與急性膽管炎并存的急性膽囊炎以及急性膽管炎伴發(fā)肝膿腫、門靜脈血栓形成等并發(fā)癥的表現(xiàn)，但MRI橫斷面成像所顯示的膽管擴張等變化不及MRCP。MRCP除顯示上述MRI斷面成像所見的各種膽管異常，還可顯示管腔擴張和管壁炎癥所形成的變化，以及病變造成的管內(nèi)充盈缺損和膽管的形態(tài)改變。

5．急性胰腺炎　CT橫斷面圖像能直接顯示胰體、胰周、腹膜后腔、腹內(nèi)韌帶、腸系膜、網(wǎng)膜及腹壁各層組織結(jié)構(gòu)，還能顯示急性胰腺炎的多種并發(fā)癥。

（1）胰腺本身改變：①胰腺不同程度的腫大，表現(xiàn)為胰腺外形增大，邊緣輪廓毛糙、不規(guī)則。②胰腺壞死，表現(xiàn)為腫大的胰腺實質(zhì)內(nèi)有灶性低密度區(qū)，CT增強掃描可見整個胰腺或頭、體、尾的一個或兩個節(jié)段或部分不增強，密度＜30Hu，可準(zhǔn)確診斷。

（2）胰周及腹膜后炎性改變：突出的CT表現(xiàn)為胰周脂肪壞死表現(xiàn)，胰周間隙內(nèi)密度不均勻性增高（高于水的密度）、其內(nèi)夾雜有條索樣或片狀影，胰周纖維筋膜腫脹、增厚。

（3）胰腺和胰周急性積液：外滲積液表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則的、境界清楚或不清的、密度均勻或不均勻的、平均CT值高于水的低密度影（20Hu左右），增強后不強化。

（4）胰腺外器官改變：胃壁的灶狀腫脹增厚，腸道壁腫脹和腸腔郁張，十二指腸和小腸的麻痹性腸脹氣（“哨兵”征），脾包膜下積液。

磁共振檢查：MRI與CT相比，最大的優(yōu)點是可以更清楚地顯示有無出血、胰腺積液、壞死和假性囊腫等并發(fā)癥中有無固體碎屑等，缺點為顯示鈣化和氣泡能力較差。MRCP能很好地顯示胰管的完整性，了解胰液漏出所致積液區(qū)的位置、大小及與破裂胰管交通的情況。

放射性核素掃描：有助于判斷急性炎癥過程中殘留胰腺的功能及恢復(fù)情況。有57%的急性胰腺炎和71%的復(fù)發(fā)性急性胰腺炎放射性核素掃描顯示異常，表現(xiàn)為胰腺區(qū)放射性彌漫性減少或不顯影，恢復(fù)期后可恢復(fù)正常。

6．急性腸梗阻　CT檢查在腸梗阻診斷上的應(yīng)用報道越來越多，其對診斷腸梗阻敏感性為94%，特異性96%，準(zhǔn)確性95%，而一般X線檢出率僅為50%～80%。

腸梗阻的基本CT表現(xiàn)為：腸管充氣擴張，管徑顯著增大，管腔內(nèi)可見液平面，腸壁增厚。機械性腸梗阻表現(xiàn)為腸管不同程度的充氣擴張，管徑增大內(nèi)見液平面，腸壁增厚，腸襻擴張并充滿液體，腸黏膜水腫，腹水征。麻痹性腸梗阻表現(xiàn)為小腸及全結(jié)腸均充氣擴張，尤以結(jié)腸擴張顯著，小腸和結(jié)腸內(nèi)均有大小不等的液平面。

CT在顯示腸梗阻病因診斷上優(yōu)于其他檢查方法。病因診斷：①粘連性腸梗阻典型表現(xiàn)為從擴張含液氣面的腸襻逐漸變細到塌陷襻的移行帶，移行帶以上腸襻擴張，管徑顯著增寬，其遠端腸管管徑正常。②腸套疊的CT特殊表現(xiàn)為外層為腸壁，內(nèi)為含氣的腸腔，再向內(nèi)為套入部腸壁，中央可含少量造影劑，為套入部腸腔，密度不均，呈靶環(huán)狀。③小腸惡性腫瘤CT表現(xiàn)為腸腔孤立圓形腫塊伴相鄰腸壁局限性增厚，少數(shù)表現(xiàn)為腸壁環(huán)形增厚，厚度多＞1．5cm。

梗阻部位的判斷：①空腸梗阻，上腹部可見為數(shù)不多充氣腸襻，提示空腸梗阻。②回腸末段梗阻，全腹部有多數(shù)擴張腸襻，其中有較多液平面，而結(jié)腸內(nèi)無氣體或有少量氣體、腸管不擴張、無液平面。③結(jié)腸梗阻，表現(xiàn)為梗阻近端充分?jǐn)U張的液平面。

磁共振檢查：為了較清晰地顯示腸壁、腸系膜、腹內(nèi)血管和腹膜，目前用于腸梗阻的MRI檢查多采用脂肪抑制的快速梯度回波成像序列，屏氣成像，對腸梗阻的部位、程度、病理和病因的確定很有幫助。在分析、判斷良、惡性腸梗阻時，MRI的表現(xiàn)有：梗阻腫塊，腸壁增厚；腸壁增強，腹膜增強和腸腔擴張并發(fā)現(xiàn)多個影像學(xué)表現(xiàn)的綜合，能對良、惡性腸道梗阻作出鑒別。

四、選擇性動脈造影

對診斷有重要意義。如腹腔內(nèi)血管疾病（腸系膜血管栓塞、缺血性腸炎），主動脈瘤、脾動脈瘤破裂引起的急腹癥，膽道出血并發(fā)急性腹痛時可采用此項檢查。

五、內(nèi)鏡檢查

伴有上消化道出血的急腹癥，可采用纖維胃鏡檢查；對可疑結(jié)腸梗阻或伴有下消化道出血的急腹癥，可采取纖維結(jié)腸鏡檢查；對腹痛伴有黃疸的患者，可考慮做逆行胰膽管造影，以排除膽道和胰腺疾病。

六、腹腔鏡檢查

通過腹腔鏡及屏幕顯像進行直觀觀察，可用于疑難的急腹癥的診斷性探查，以及與婦科急腹癥的鑒別，同時也適用于急性膽囊炎、急性單純性闌尾炎、污染較輕的消化性潰瘍穿孔、異位妊娠的腹腔鏡手術(shù)治療。缺點：①須具備腹腔鏡器械；②為有創(chuàng)檢查、手術(shù)治療；③不能在病床旁完成；④在全麻下進行并制造人工氣腹；⑤術(shù)者要求高，必須具備嫻熟的操作技術(shù)才能夠達到明確診斷的目的而又不造成意外并發(fā)癥；⑥術(shù)后需護理。

腹腔鏡檢查是急性闌尾炎診斷手段中能得到最肯定結(jié)果的一種方法，可直接觀察到闌尾炎的病變情況，并鑒別與闌尾炎癥狀相似的鄰近其他疾病，明確診斷，兼顧治療。

胃或十二指腸的潰瘍穿孔經(jīng)腹腔鏡探查可以得到證實，并在直視下吸盡腹腔內(nèi)溢出物，及時采取經(jīng)腹腔鏡胃或十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)。如病人情況允許，根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗和技術(shù)程度，可采取徹底手術(shù)，行腹腔鏡胃大部切除術(shù)，腹腔鏡高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)或選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加幽門成形術(shù)。

（王為忠　楊建軍）