細菌性痢疾簡稱菌痢，是由志賀菌引起的急性腸道傳染病，痢疾桿菌主要通過消化道傳播，經(jīng)污染的食品、手、水等感染，是我國夏季主要的傳染病，以結(jié)腸黏膜充血、水腫、出血等滲出性炎癥和潰瘍?yōu)橹饕∽?；以發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重及膿血便為主要表現(xiàn)，中毒型菌痢病勢兇險。

【發(fā)病機制】　志賀菌進入消化道后多被胃酸殺滅，未被殺滅的細菌到達腸道，當機體抵抗力下降，或細菌數(shù)量多時，志賀菌借助于菌毛黏附并侵入結(jié)腸黏膜上皮細胞，在細胞內(nèi)繁殖，隨之侵入鄰近上皮細胞，然后通過基底膜進入固有層繼續(xù)增殖釋放外毒素，外毒素借其細胞毒素、腸毒素和神經(jīng)毒素作用引起腸黏膜細胞壞死、水樣腹瀉和神經(jīng)癥狀；細菌裂解后釋放內(nèi)毒素，引起局部血液循環(huán)和全身毒血癥狀。大部分細菌在固有層被單核／巨噬細胞吞噬殺滅，少部分可達腸系膜淋巴結(jié)，也很快被單核／巨噬細胞系統(tǒng)消滅，因此志賀菌菌血癥或膿毒癥少見。

【臨床表現(xiàn)】　潛伏期1～3d，長可至7d。潛伏期長短和臨床癥狀的輕重取決于患者年齡、抵抗力、感染細菌的數(shù)量、毒力及菌型。病前多有不潔飲食史。根據(jù)病程及病情可分為急性和慢性臨床類型。

1．急性菌痢

（1）普通型（典型）：急起畏冷、發(fā)熱、腹痛、腹瀉。病初大便多呈稀水樣便，1～2d后轉(zhuǎn)為膿血黏液便。大便次數(shù)每日10～20次，量少，伴里急后重感。腹痛部位多在左下腹，且有局部壓痛、腸鳴音亢進?？砂橛蓄^痛、乏力及納差。

（2）輕型（非典型）：胃腸道癥狀與全身中毒癥狀輕，無發(fā)熱或僅有低熱，腹痛輕或無，腹瀉次數(shù)少，每天10次以內(nèi)，以稀黏液便為主，里急后重感不明顯，腹部壓痛輕或無，腸鳴音活躍。

（3）重型：多見于老、弱及營養(yǎng)不良者。急起高熱，腹痛、腹瀉嚴重，腹瀉次數(shù)20次／天以上，可出現(xiàn)大便失禁、中毒性腸麻痹、嚴重脫水、電解質(zhì)紊亂及脫水性休克。

（4）中毒型：好發(fā)于兒童，以2～7歲體質(zhì)較好兒童多見。驟起高熱，可達40℃以上。全身中毒癥狀嚴重，而腸道表現(xiàn)輕微或缺如?？杀憩F(xiàn)為反復(fù)驚厥、嗜睡及昏迷，迅速出現(xiàn)呼吸和循環(huán)衰竭。通常分為3型。

①休克型：早期即出現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷及脈搏細數(shù)，血壓可正常。后期表現(xiàn)為口唇及指（趾）甲發(fā)紺、皮膚花斑、血壓下降及尿量減少，可有心功能不全與意識障礙。

②腦型：常有煩躁不安、嗜睡、昏迷、反復(fù)驚厥及中樞性呼吸衰竭?？杀憩F(xiàn)為呼吸節(jié)律不整及深淺不一，出現(xiàn)雙吸氣、嘆息樣呼吸及呼吸暫停等。瞳孔忽大忽小，繼而出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔大小不等及對光反應(yīng)消失。

③混合型：兼有上述兩型表現(xiàn)。病情兇險，進展迅速，死亡率高。

2．慢性菌痢　病程在2個月以上，以反復(fù)發(fā)作或遷延不愈的腹痛和腹瀉為臨床特征。

（1）慢性遷延型：反復(fù)出現(xiàn)腹痛及腹瀉稀黏液便或膿血便，也可腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，常伴營養(yǎng)不良、貧血及乏力等表現(xiàn)。

（2）慢性菌痢急性發(fā)作型：半年內(nèi)有痢疾病史，常因進食生冷食物或受涼而誘發(fā)。表現(xiàn)為腹痛和腹瀉膿血便等。

（3）慢性隱匿型：有痢疾病史，但無臨床癥狀，大便培養(yǎng)可檢出志賀菌，乙狀結(jié)腸鏡檢可見結(jié)腸黏膜炎癥及潰瘍等病變。

【診斷】

1．急性菌痢　多發(fā)生在夏秋季節(jié)，有不潔飲食史。有發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重、左下腹疼痛及壓痛等。大便鏡檢可見紅、白細胞及吞噬細胞。

2．中毒性菌痢　多見于體質(zhì)較好兒童，以高熱、驚厥、休克及昏迷為特征。腸道癥狀輕微或缺如。肛拭子或鹽水灌腸取糞便標本鏡檢可見大量紅細胞與白細胞。

3．慢性菌痢　表現(xiàn)為急性菌痢后反復(fù)遷延不愈，可因飲食不當誘發(fā)腹痛和腹瀉。病程在2個月以上。大便鏡檢可見膿細胞。乙狀結(jié)腸鏡檢可見結(jié)腸黏膜充血、水腫及淺表潰瘍。

【鑒別診斷】　急性菌痢應(yīng)與急性阿米巴痢疾、病毒性腸炎、彎曲菌腸炎及大腸桿菌感染相鑒別。慢性菌痢應(yīng)與非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核、結(jié)腸及直腸癌相鑒別。中毒性菌痢應(yīng)與流行性乙型腦炎、膿毒癥及暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎等相鑒別。

【治療】

1．急性菌痢

（1）病原治療：喹諾酮類藥物抗菌譜廣，殺菌力強，口服吸收好?？捎柩醴承?．2g口服，2／d，或予0．2g稀釋液靜脈滴注，2／d。也可選環(huán)丙沙星、諾氟沙星、依諾沙星、培氟沙星、左氧氟沙星等，13歲以下兒童慎用。重癥患者還可選用頭孢哌酮和頭孢噻肟。

（2）補液治療：脫水和電解質(zhì)紊亂者應(yīng)酌情補充液體與電解質(zhì)。口服補鹽液適宜于能口服的輕癥患者。靜脈補液可選用葡萄糖鹽水、林格液及生理鹽水等。

（3）一般治療：急性期宜進少纖維的流質(zhì)飲食，忌食生冷、油膩及辛辣刺激性食物，不主張禁食。對高熱者酌情給予藥物解熱與物理降溫。腹痛劇烈者可予山莨菪堿或顛茄合劑治療。

2．中毒性菌痢

（1）抗菌治療：同急性菌痢，宜靜脈滴注。

（2）降溫止驚：常用亞冬眠療法，取氯丙嗪和異丙嗪各1～2mg／kg肌內(nèi)注射，應(yīng)盡快將體溫降至37℃左右。反復(fù)驚厥者可予地西泮或巴比妥鈉肌內(nèi)注射，或用水合氯醛灌腸。

（3）抗休克：①解除微循環(huán)痙攣，用山莨菪堿（654－2）成年人每次10～30mg，兒童0．5～1mg／kg靜脈注射，直至面色變紅、四肢轉(zhuǎn)暖、呼吸平穩(wěn)及血壓回升為止。②擴容和糾酸用低分子右旋糖酐500ml于1～1．5h滴完，5%碳酸氫鈉200～250ml靜脈滴注，然后用1／2張含鈉液（生理鹽水與葡萄糖液各半）按30～50ml／kg靜脈滴注。待休克控制后，酌情維持輸液。③強心及血管活性藥物，對心力衰竭患者可用毛花苷C或毒毛旋花子苷K。對經(jīng)積極擴容、糾酸及解除微循環(huán)痙攣治療效果不佳的晚期休克患者，可考慮應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺、酚妥拉明或異丙腎上腺素等。④對頑固性休克可短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。

（4）抗呼吸衰竭：用20%甘露醇1～2g／kg快速靜脈輸入，6～8h后可重復(fù)使用，同時應(yīng)給予激素、呼吸興奮劑及氧療等。須保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開和應(yīng)用人工呼吸器。

3．慢性菌痢

（1）一般治療：注意飲食衛(wèi)生，避免攝入生冷、油膩、辛辣等刺激性食物。積極治療合并存在的腸道寄生蟲病與其他胃腸疾病。

（2）病原治療：積極分離病原菌，力爭在藥敏結(jié)果的指導(dǎo)下選用敏感抗菌藥物。原則上應(yīng)聯(lián)合用藥和交叉用藥，療程須長，且須重復(fù)1～3個療程。

（3）保留灌腸：對腸道黏膜病變經(jīng)久不愈者，可進行藥物保留灌腸?？捎?%～10%大蒜溶液200ml，加0．25%普魯卡因10ml及潑尼松20mg保留灌腸，1次／晚，10～14d為1個療程。

（4）腸道菌群調(diào)節(jié)：乳酸桿菌及雙歧桿菌等微生態(tài)制劑對菌群失調(diào)具有糾正作用。