患者,男性,76歲。雙耳耳鳴伴聽力下降10年,不伴耳流膿、眩暈、頭痛及發(fā)熱。患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)耳鳴,為持續(xù)性高調(diào),蟬鳴音,影響睡眠,不伴眩暈、頭痛及發(fā)熱,同時伴雙耳聽力下降。

患者既往20年前患冠心病,15年前患糖尿病,目前注射胰島素,血糖控制良,無其他系統(tǒng)性疾病,兄弟二人均無耳病。

查體:雙側(cè)鼓膜完整,標(biāo)志清。

病例討論

1.根據(jù)病史、癥狀和體征,應(yīng)首先考慮為哪類疾病?

本病例具有以下特點:①年老體弱,病程較長。②主要癥狀為雙側(cè)持續(xù)性高調(diào)耳鳴,伴聽力下降。③無耳流膿、眩暈、頭痛。④鼓膜正常。⑤既往患有冠心病、糖尿病。根據(jù)以上改變首先應(yīng)考慮本病例的耳鳴為神經(jīng)性耳鳴。故臨床診斷為神經(jīng)性耳鳴。

2.什么是耳鳴?耳鳴是疾病嗎?

耳鳴是一種無外界聲源刺激時,耳內(nèi)主觀存在的聲音感覺,不包括聲音幻覺和體聲。聲音幻覺表現(xiàn)為聽到有意義的聲音,如言語、音樂或警笛等。體聲指來自身體其他部位的聲音,如血管搏動聲、腭咽喉肌陣攣的咔嗒聲、咽鼓管異常開放的呼吸聲等。

耳鳴不是一個獨立疾病,而是許多疾病伴隨的一個癥狀。耳毒性藥物中毒、老年性聾、突發(fā)性聾、梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、耳硬化等耳科疾病均可引起耳鳴,糖尿病、高血壓、高脂血癥等一些全身性疾病也可引起耳鳴。

3.耳鳴很常見嗎?

耳鳴是耳科常見病,也是耳科難題。1978年,英國耳鳴醫(yī)學(xué)研究協(xié)會進行了一項全國性的耳鳴調(diào)查,結(jié)果發(fā)現(xiàn),17歲以上的人群中16%～19%的人經(jīng)歷過超過5min的自發(fā)性耳鳴。其中,至少8%的人認(rèn)為耳鳴引起中到重度的煩惱,或者影響睡眠,僅0.5%的人認(rèn)為耳鳴嚴(yán)重地影響著正常生活。另一項調(diào)查發(fā)現(xiàn),意大利的5個城市中患延長性自發(fā)性耳鳴者占14.5%。1996年美國健康狀況統(tǒng)計中心調(diào)查了各個年齡段的人群,結(jié)果耳鳴的患病率為3%,進一步評估顯示,45歲以下人群中,耳鳴患病率為1%,65歲以上者為9%。

4.耳鳴是如何分類的?

耳鳴可分為主觀性耳鳴和客觀性耳鳴。主觀性耳鳴僅患者自己可聽到,而客觀性耳鳴患者和檢查者都可聽到。因為客觀性耳鳴通常有一個可辨別的聲音來源,這種耳鳴也稱為振動性耳鳴或外在的耳鳴或假耳鳴,耳朵和周圍血管的聽診也要作為體檢的項目。主觀性耳鳴(主觀特發(fā)性耳鳴)通常是自發(fā)性、特發(fā)性的。

耳鳴也可分為搏動性耳鳴和非搏動性耳鳴,這種鑒別依據(jù)患者對感覺到的聲音的描述。非搏動性耳鳴進一步可分為輕微型和嚴(yán)重型,輕微型患者僅有時或安靜時才聽到,通常不引起厭煩;嚴(yán)重型耳鳴常降低患者的生活質(zhì)量。搏動性耳鳴可進一步從病因上分為血管性耳鳴或非血管性耳鳴,非血管性耳鳴通常與腭肌、鐙骨肌或鼓膜張肌的陣攣有關(guān);血管性耳鳴再分為靜脈性和動脈性,引起動脈性耳鳴原因包括動脈粥樣硬化性頸動脈病、動靜脈瘺和畸形、動脈解剖變異、高血壓病,靜脈搏動性耳鳴常是顱內(nèi)高壓引起的,然而頸靜脈球體異常和腦積水也有可能引起靜脈搏動性耳鳴。楊軍、汪吉寶對搏動性耳鳴進行了詳細的病因?qū)W分類,分為動脈性搏動性耳鳴、靜脈性搏動性耳鳴、非血管性搏動性耳鳴,從病因?qū)W方面將常見病列出,是對搏動性耳鳴病因的詳細研究。盡管這種分類沿用很久,但亦有學(xué)者指出其與耳鳴本身的定義相沖突,因而并不嚴(yán)謹(jǐn)。絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,耳鳴的定義包含兩個要點:一是自覺耳中鳴響;二是外界無產(chǎn)生這種鳴響的聲源,而所謂“客觀性耳鳴”“搏動性耳鳴”實際上是有聲源的,因此,不應(yīng)包括在耳鳴的范圍之內(nèi),這類概念應(yīng)予以廢棄。

5.耳鳴是怎么發(fā)生的?

耳鳴是一種聽覺紊亂現(xiàn)象,由聽覺傳導(dǎo)通路的任一環(huán)節(jié)異常放電引起。其產(chǎn)生機制包括外周和中樞部分。研究認(rèn)為,心理因素在耳鳴產(chǎn)生的過程中起重要作用。非聽覺系統(tǒng),尤其是與情緒有關(guān)的邊緣系統(tǒng)的神經(jīng)活動異常,可導(dǎo)致耳鳴發(fā)生。耳鳴可隨耳蝸損傷而出現(xiàn),耳蝸損傷可能導(dǎo)致感覺細胞突觸的同步除極和聽神經(jīng)纖維的異常同步放電。這種異常同步化可擾亂正常神經(jīng)聽覺信號時間和空間分布,從而導(dǎo)致異常聽覺感受,產(chǎn)生耳鳴。

Jast reboff等以神經(jīng)生理學(xué)和心理學(xué)原理為基礎(chǔ),提出了耳鳴的神經(jīng)生理學(xué)模式。聽覺通路和一些非聽覺系統(tǒng)(尤其是邊緣系統(tǒng))的不同平面是耳鳴發(fā)生的基本部位,聽覺系統(tǒng)內(nèi)的異常神經(jīng)元活動首先在聽覺系統(tǒng)內(nèi)的低層水平上被察覺,此信號進一步被皮質(zhì)中樞加強,傳入聽皮質(zhì)作為一種“聲音”即耳鳴被感受,然后再由中樞進行評價,產(chǎn)生相應(yīng)的耳鳴響度和厭煩度。

Moller通過總結(jié)耳鳴和慢性疼痛的一些共同特點,發(fā)現(xiàn)兩者均是主觀感受,外周神經(jīng)(聽神經(jīng)或感覺神經(jīng))切斷常不能消除耳鳴或疼痛癥狀,而產(chǎn)生均有中樞活動參與,外周結(jié)構(gòu)刺激(聲掩蔽刺激或外周神經(jīng)電刺激)對部分耳鳴或慢性疼痛患者有效。Sahley等研究發(fā)現(xiàn),在主觀性耳鳴患者有阿片樣物質(zhì)釋放,耳蝸N-甲基-D-天冬氨酸受體增強,提示其交互作用在耳鳴的產(chǎn)生中起一定的作用。

6.針對這一患者應(yīng)該做哪些影像學(xué)檢查?

醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展,尤其是CT和MRI等現(xiàn)代影像技術(shù)為耳鳴的診斷提供了新的手段和方法,彌補了傳統(tǒng)影像學(xué)在耳鳴診斷上的局限性,成為耳鳴不可或缺的檢查項目之一,且應(yīng)用范圍仍在不斷延伸。耳鳴的現(xiàn)代影像學(xué)檢查除了可直接顯示病變的部位、大小和性質(zhì)外,還可利用代謝、示蹤等功能性方法間接提示神經(jīng)系統(tǒng)的病變。耳鳴的影像學(xué)檢查方法較多,在耳鳴的檢查上也各有特點,相互之間又可互相彌補和印證。

(1)計算機斷層掃描(computed tomography,CT):目前CT已基本成為耳鳴的常規(guī)檢查,對于診斷或排除有可能引起耳鳴的各種病因,如中耳炎、迷路炎、聽神經(jīng)瘤、鼓室血管瘤、頸靜脈球體瘤、內(nèi)耳畸形、梅尼埃病等有很高或一定的價值。CT的影像學(xué)發(fā)現(xiàn),梅尼埃病患者前庭水管不顯影或狹窄是其特征性改變,狹窄的前庭水管常伴內(nèi)淋巴管及內(nèi)淋巴囊發(fā)育不良,這不僅致內(nèi)淋巴流通受阻,而且吸收也下降,因而易致內(nèi)淋巴積水。對于一些少見病變引起的耳鳴也有意義,如Wang等報道的內(nèi)聽道脂肪瘤, Kale等報道的鼓室蓋缺損、自發(fā)性腦膨出,Piotin等報道的表皮樣囊腫等。

(2)磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI):Schick等對354例(年齡8-86歲,平均49歲)有前庭功能障礙的突發(fā)性聽力損失、耳鳴和眩暈患者做了內(nèi)耳、內(nèi)聽道、小腦腦橋角的頭顱薄層對照增強MRI,并對結(jié)果進行了回顧性分析,發(fā)現(xiàn)有122例(34.5%)MRI顯示有異常,其中4例(1.1%)有耳蝸或迷路的病變,23例(6.5%)內(nèi)聽道或小腦腦橋角有異常發(fā)現(xiàn),12例(3.4%)在腦干的中樞前庭區(qū)域有病變,78例(22%)有腦部的微血管改變,3例腦部有局域性高強度信號病灶(其中2例為多發(fā)性硬化,1例為結(jié)節(jié)病),1例有顳骨轉(zhuǎn)移性病變,其他病變還有腮腺或巖骨尖腫瘤,但與前庭癥狀無關(guān)。作者認(rèn)為對照增強MRI可用以評價有前庭功能障礙的耳鳴患者的病理改變。Montague等回顧性分析了144例前庭神經(jīng)鞘瘤患者的MRI,發(fā)現(xiàn)有3例患有迷路內(nèi)神經(jīng)鞘瘤,而這些患者都伴有單側(cè)聽力損失、耳鳴及眩暈。作者指出,迷路內(nèi)神經(jīng)鞘瘤是一種少見的良性腫瘤,常規(guī)MRI能夠識別充滿內(nèi)耳的神經(jīng)鞘瘤,但難以識別微小的迷路內(nèi)神經(jīng)鞘瘤,而MRI增強技術(shù)則有利于腫瘤的發(fā)現(xiàn)。

(3)數(shù)字減影血管造影術(shù)(digital subtraction angiography, DSA):DSA對診斷血管性耳鳴有很高的價值。Nomura等通過對因蝶底竇硬腦膜動靜脈瘺所引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血的一名59歲的女性進行血管造影術(shù)后提出,蝶頂竇的硬腦膜動靜脈瘺與搏動性突眼有關(guān),蝶巖竇的硬腦膜動靜脈瘺與耳鳴有關(guān),而蝶底竇的硬腦膜動靜脈瘺則可無明顯癥狀。Russell等報道了4例因硬腦膜橫竇段已形成狹窄或正在形成狹窄的病變所導(dǎo)致的與脈搏同步的客觀性耳鳴的病例,作者認(rèn)為血管性客觀性耳鳴除了與頸靜脈球有關(guān)外,還可見于橫竇及乙狀竇的硬腦膜動靜脈瘺、橫竇狹窄,通過腦血管造影以及直接的靜脈導(dǎo)管造影可以證實動靜脈瘺或血管內(nèi)狹窄是否存在,因此在診斷上有時比CT和MRI的價值更大。

(4)功能性磁共振成像(functional magnetic resonance imaging,f MRI):f MRI是在MRI基礎(chǔ)上發(fā)展的一種可以反映所檢測組織功能狀況的成像技術(shù)。已有研究者將f MRI用于中樞神經(jīng)內(nèi)與耳鳴有關(guān)的神經(jīng)活動機制的研究。Melcher等通過f MRI觀察耳鳴患者的腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下的功能活動,發(fā)現(xiàn)耳鳴患者的皮質(zhì)活動異常,表明耳鳴可能與聽皮質(zhì)的異常神經(jīng)活動有關(guān)。Cacace用f MRI進行耳鳴發(fā)源部位的研究表明,額葉和腦干上部的神經(jīng)活動與耳鳴的形成有關(guān)。

(5)正電子發(fā)射斷層攝影術(shù)(positron emission tomography, PET)和單光子發(fā)射型計算機體層攝影術(shù)(single photon emission computed tomography,SPECT):PET和SPECT都是目前先進的腦功能成像技術(shù),它們可通過測定局部腦血流(regional cerebral blood flow,r CBF)來確定腦組織內(nèi)局部葡萄糖代謝率(regional cerebral metabolic rate,r CMR)的動態(tài)變化。1996年Arnold等首次將PET應(yīng)用于耳鳴的研究,他們用18F-FDG作為放射性示蹤劑,用不對稱指數(shù)方法觀察了聽皮質(zhì)的局部葡萄糖代謝活動,發(fā)現(xiàn)初級聽皮質(zhì)的代謝活動與患者的主觀耳鳴程度存在較大的一致性,而且大部分耳鳴患者的左側(cè)顯著高于右側(cè),僅1例右側(cè)高于左側(cè),故認(rèn)為耳鳴與左側(cè)優(yōu)勢初級聽皮質(zhì)的代謝活動增加有關(guān)。而Mirz等采用15O標(biāo)記的水(H215O)作為示蹤劑卻發(fā)現(xiàn),與耳鳴相關(guān)的腦區(qū)位于右半球的右額中回和右顳中回。Lockwood等也用H215O作為示蹤劑,觀察了4例具有通過口面隨意運動改變耳鳴響度的單側(cè)耳鳴患者的腦血流變化,結(jié)果顯示耳鳴響度增加時對側(cè)聽皮質(zhì)腦血流增加,耳鳴響度減輕時對側(cè)聽皮質(zhì)腦血流也減少。他們認(rèn)為除聽皮質(zhì)外,與耳鳴相關(guān)的腦區(qū)還有海馬,這一聽覺系統(tǒng)與邊緣系統(tǒng)有異常聯(lián)系的病理解剖學(xué)現(xiàn)象有助于解釋耳鳴為何會導(dǎo)致情緒變化和厭煩。

Sataloff檢查有神經(jīng)耳科學(xué)癥狀的患者,發(fā)現(xiàn)在所有患者中, SPECT的異常結(jié)果陽性率為78%,MRI為46%,CT為40%,腦電圖(electroencephalogram,EEG)為29%。因此,SPECT在很多情況下比形態(tài)學(xué)成像技術(shù)如CT、MRI以及EEG等更為敏感,有助于探討耳鳴、眩暈和耳聾的原因。Shulman等用SPECT研究了耳鳴者局部腦血流量后發(fā)現(xiàn),顳葉、額葉、頂葉、海馬、杏仁核雙側(cè)明顯不對稱,認(rèn)為這些腦區(qū)與耳鳴相關(guān)。他們認(rèn)為,SPECT是一種可用于判別中樞性耳鳴的顯像技術(shù),甚至在患者沒有明確的臨床病史、中樞神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征和CT及MRI無陽性結(jié)果時也有一定的意義。

(6)腦磁圖測試:腦磁圖(magnetoencephalogram,MEG)本身并不是一種成像系統(tǒng),它記錄的原始數(shù)據(jù)是頭皮各處的磁場轉(zhuǎn)換成的隨時間變化的電壓曲線。MEG包括自發(fā)和誘發(fā)兩種,目前已在神經(jīng)和精神醫(yī)學(xué)廣泛應(yīng)用,如病理學(xué)的功能性損害判斷、神經(jīng)藥理學(xué)的分析、腦外傷的診斷、癲病灶的定位和術(shù)前腦功能的定位性檢測,此外還有胎兒腦磁圖(fetal magneto-encephalogram,fMEG)的應(yīng)用等。MEG的應(yīng)用范圍今后還將擴大到包括性格、高級運動區(qū)、復(fù)合處理區(qū),以及所有和注意、記憶、感情等高級腦功能區(qū)的定位,特殊的臨床應(yīng)用將包括器質(zhì)性腦病理現(xiàn)象和發(fā)育障礙等在內(nèi)的失語癥、失認(rèn)癥、知覺障礙、怠慢癥、癡呆癥等各個方面。

MEG在耳鳴檢測上的應(yīng)用尚屬于探索階段,但已經(jīng)有了較好的開端。Hoke等運用MEG對耳鳴患者進行聽覺誘發(fā)磁場(auditory evoked magnetic field,AEMF)的測試,結(jié)果發(fā)現(xiàn)耳鳴患者M200(刺激后峰潛伏期200 ms)分化極差,甚至完全消失, M100(刺激后峰潛伏期100ms)波幅明顯增大,M200/M100< 0.5,并且與年齡無關(guān);而在正常年輕人中M200/M100>0.5,且隨年齡增長而呈線性減小。因此,認(rèn)為M200波缺失或分化差與產(chǎn)生M200波的神經(jīng)細胞對外界刺激反應(yīng)下降有關(guān),耳鳴時只有M200受累可能與產(chǎn)生M200的神經(jīng)細胞自發(fā)活動增加有關(guān)。M200/M100對客觀評估耳鳴及判定療效有價值。Hoke的進一步研究證實了這一結(jié)論。但是,Jacobson及Colding-Jorgensen的實驗卻提示耳鳴患者與正常人的M200、M100潛伏期和振幅相似。后兩位作者沒有重復(fù)出上述結(jié)果,推測可能與實驗條件、受試者的母語背景不同有關(guān)。Shiomi等用同樣的方法觀察了在靜脈注射利多卡因之前和期間,耳鳴及耳鳴緩解條件下的腦磁圖變化,發(fā)現(xiàn)隨耳鳴的減輕M100波的波形變得尖銳,而正常人無此類明顯的變化,推測這種耳鳴的緩解與利多卡因使耳鳴的掩蔽效應(yīng)樣作用減弱有關(guān)。

耳鳴的發(fā)病機制和原因是復(fù)雜和多方面的,因此,耳鳴的診斷往往也存在著很大的困難?，F(xiàn)代影像學(xué)在給我們提供了新的技術(shù)手段和資料的同時,同樣也面臨著對耳鳴診斷的局限性和不確定性。為此我們在運用現(xiàn)代影像學(xué)幫助進行耳鳴診斷的同時,需要不斷地總結(jié)和改進,并與其他檢查方法相結(jié)合。

7.耳鳴是如何診斷的?

依據(jù)患者的主訴及病史,耳鳴的診斷比較容易,但在臨床上要找到客觀的檢測依據(jù)和病因,仍十分困難。通過對耳鳴患者進行詳細的調(diào)查評估與必要的輔助檢查,排除體聲和全身性疾病引起的耳鳴。顳骨和(或)顱腦的影像學(xué)檢查可以排除血管畸形、聽神經(jīng)瘤、耳硬化等器質(zhì)性病變。

耳鳴的客觀檢查證據(jù)較少,常規(guī)聽力學(xué)檢查方法對耳鳴診斷的意義不太明確。主觀測聽結(jié)果(耳鳴匹配等)并不能為耳鳴提供有力的客觀依據(jù)。此外,由于耳鳴的主觀特征明顯,有研究表明,慢性嚴(yán)重耳鳴患者有明顯的心理障礙,對其進行耳鳴問卷調(diào)查,可以正確評價患者情緒狀態(tài)、聽力困難程度及其對耳鳴的耐受度,也可用來評估耳鳴治療后情況。

8.耳鳴如何治療?

首先應(yīng)區(qū)分引起耳鳴的病因,如由體聲引起,應(yīng)糾正引起體聲的原因;如伴有全身性疾病,同時治療其他疾病。文獻報道,對于血管搏動性耳鳴,采用數(shù)字減影血管造影技術(shù)行選擇性動脈栓塞,可完全緩解患者嚴(yán)重的耳鳴癥狀。對于頑固性原因不明的主觀性耳鳴,由于其主觀特征明顯,受社會心理因素影響,治療上仍是一大難題。有研究表明,長期耳鳴可影響患者生活質(zhì)量,耳鳴時間越長對患者生活質(zhì)量影響越大。因此,對于耳鳴的治療應(yīng)采取積極的態(tài)度。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,耳鳴的治療方法日漸多元化,除藥物治療外,還有掩蔽療法、認(rèn)知行為療法、生物反饋療法及中醫(yī)治療等。通過綜合治療,患者的耳鳴癥狀可消失或得以有效緩解。

(1)藥物治療:耳鳴的藥物治療包括對原發(fā)疾病的治療和對癥治療。對癥治療的藥物有血管擴張藥、抗驚厥藥、局部麻醉藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥等,療效并不確定。最近有研究應(yīng)用抗抑郁藥阿米替林治療主觀性耳鳴,雖然治療組患者仍有耳鳴癥狀存在,但較對照組自覺癥狀明顯減輕。大樣本研究表明,銀杏葉提取物EGb 761對耳鳴有治療作用,雖然不能阻止耳鳴發(fā)生和縮短耳鳴持續(xù)時間,但早期的干預(yù)治療可明顯改善耳鳴患者預(yù)后。

(2)掩蔽療法:掩蔽療法治療耳鳴,是利用耳鳴掩蔽治療儀的外界聲刺激來抑制耳蝸或聽神經(jīng)的自發(fā)性興奮增強活動,抑制病變以上的中樞神經(jīng)徑路。掩蔽療法對同側(cè)和對側(cè)均起作用,可根據(jù)耳鳴的頻譜和響度來調(diào)節(jié)掩蔽聲,使之與耳鳴相匹配以達到掩蔽目的。研究認(rèn)為,掩蔽療法有效率>75%,且簡便易行,無不良反應(yīng),是比較理想的耳鳴治療方法。

(3)心理治療:耳鳴的心理治療主要包括認(rèn)知行為療法和生物反饋療法。通過改變耳鳴患者對自身耳鳴癥狀的認(rèn)識,將耳鳴對患者的負面影響降至最低,使他們能夠良好地耐受存在的耳鳴,大樣本的調(diào)查研究表明心理治療是有效的。耳鳴再訓(xùn)練療法是Jast reboff提出的治療方法,通過多種途徑對耳鳴患者進行情緒與行為的再訓(xùn)練,修正其對耳鳴的認(rèn)知與反應(yīng),改善耳鳴對患者生活、工作和社交的影響,使耳鳴患者能夠良好地耐受耳鳴癥狀,有效率可達80%。

(4)習(xí)服療法:習(xí)服療法是建立在Jast reoff等提出的耳鳴的神經(jīng)生理模型基礎(chǔ)上的治療方法,其中耳鳴再訓(xùn)練治療是方法之一,主要通過咨詢和聲治療達到讓患者適應(yīng)和習(xí)慣耳鳴的目的。

研究表明,長期嚴(yán)重耳鳴的形成與聽覺中樞有關(guān),邊緣系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)也參與了耳鳴厭煩情緒的產(chǎn)生。習(xí)服療法主要機制是通過長期習(xí)服訓(xùn)練使神經(jīng)系統(tǒng)重新整合或再編碼,以降低中樞敏感性,增加中樞抑制或濾過功能,打破耳鳴與不良情緒之間的惡性循環(huán)鏈,最終達到對耳鳴的習(xí)服。①不全掩蔽:以低強度寬帶噪聲掩蔽耳鳴,音量以剛聽到為準(zhǔn),不需要全部掩蔽耳鳴。每天的掩蔽時間在6h以上,每次持續(xù)1h,根據(jù)后抑制效應(yīng)決定每2次之間的間隔時間。②松弛訓(xùn)練:耳鳴患者常伴有緊張或抑郁等情緒,身體也不能得到很好的放松和恢復(fù),所以用松弛訓(xùn)練讓患者身心松弛?；颊唛]目靜坐或平臥,用意念控制神經(jīng)和肌肉的緊張性,先從頭皮、額部、面部肌肉開始放松,逐漸將上下肢、胸部乃至全身的肌肉放松。每天1～3次,每次10～20min。③注意力的轉(zhuǎn)移:轉(zhuǎn)移注意力就是無論在何種情況下,患者一旦感到耳鳴,就能立即把注意力轉(zhuǎn)移到其他事情上,忽略耳鳴癥狀的存在。④心理咨詢和調(diào)適:患者對耳鳴的認(rèn)識或態(tài)度以及患者的心理狀態(tài)對耳鳴治療效果有重要影響。許多患者錯誤地認(rèn)為耳鳴預(yù)示著耳聾、癡呆、腦血管意外等疾病的發(fā)生,因此,醫(yī)師需要正確引導(dǎo)患者,讓患者正確地認(rèn)識耳鳴,不斷強化其戰(zhàn)勝耳鳴的意志,改變有藥物使耳鳴停止才算治愈的錯誤觀點,放棄對藥物的長期依賴,爭取盡快習(xí)慣或適應(yīng)它,學(xué)會與耳鳴和平共存。習(xí)服療法需每天進行,患者應(yīng)長期堅持訓(xùn)練,長期療效達80%以上。王洪田等臨床研究資料表明,80%的患者經(jīng)過18個月的完整治療,可以達到穩(wěn)定的適應(yīng)效果。Mazurek等報道再訓(xùn)練治療伴隨心理治療,不僅可改善耳鳴,還可改善那些有嚴(yán)重耳鳴患者伴隨的非聽覺問題,包括失眠、抑郁、焦慮,尤其是那些年齡超過65歲、耳鳴持續(xù)10年以上的慢性失代償性耳鳴患者,效果更為明顯。因此,再訓(xùn)練治療作為無不良反應(yīng)、簡單易行、穩(wěn)定有效的治療耳鳴的方法正在世界范圍內(nèi)推廣。

(5)其他療法

①認(rèn)知-行為療法(CBT):通過明確使耳鳴和聽力下降加重的危險因素并加以預(yù)防,而且通過放松訓(xùn)練、學(xué)會轉(zhuǎn)移注意力和在富集聲音的環(huán)境中,比如制作背景音樂(輕音樂等)幫助患者減少煩躁情緒,而且能提高患者對耳鳴的耐受能力。

②生物反饋療法:是用電子儀器將人們的生理功能信息顯示出來,使患者根據(jù)儀器反饋的信息來調(diào)節(jié)自身的生理功能,如肌肉放松、改變心率、鎮(zhèn)靜情緒等,以控制某些病理過程,促進功能恢復(fù),從而達到治病的目的。

③經(jīng)顱磁刺激療法:實驗研究顯示耳鳴與聽覺皮質(zhì)同步興奮有關(guān),丘腦-皮質(zhì)節(jié)律障礙是其最基本的病理生理機制,通過經(jīng)顱內(nèi)磁刺激調(diào)整皮質(zhì)活性,修復(fù)重組的聽覺皮質(zhì)來抑制耳鳴是可行的。經(jīng)顱磁刺激治療耳鳴目前在國際上尚處于起步階段,在臨床上應(yīng)用尚有一些問題需要解決。

相關(guān)知識

客觀性耳鳴

臨床常用的“耳鳴”一詞多指患者耳內(nèi)或頭內(nèi)有聲音的主觀感受,而其體外環(huán)境中并地相關(guān)聲源存在,其他人也聽不到患者本人描述的聲音。這種耳鳴常被稱為主觀性耳鳴。而客觀性耳鳴則與之不同,客觀性耳鳴有人稱之為他覺性耳鳴,是指患者和檢查者都可以聽到的耳鳴聲音。這種耳鳴主要來自聽覺感音神經(jīng)系統(tǒng)的外在部位,如血管搏動的聲音、肌肉收縮的陣攣聲音等。檢查者將耳緊貼于患者耳部即可聽到雙方感覺一致的聲音,在臨床上腭帆張肌痙攣癥常存在這種現(xiàn)象。

主要收獲現(xiàn)在你已經(jīng)了解與掌握了以下問題

●掌握了耳鳴的臨床診療思路

●了解了耳鳴的定義和引起耳鳴的常見原因

●了解了常用的耳鳴的客觀檢查方法

●掌握了耳鳴的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院　佘文煜)

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院　李光宇)

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